蔣松松，陳剛

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院普通外科 江蘇 南京 210008

全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）是1982年Heald[1]提出用于治療低位直腸癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。由于直腸系膜在肛提肌平面自然終止，而低位直腸癌常外侵至肛提肌、肛門括約肌及盆底軟組織[2]，因此TME并不能保證低位直腸癌環(huán)周切緣（circumferential margin，CRM）的陰性。研究表明，CRM陽(yáng)性是直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其危險(xiǎn)程度超過區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3]。與中高位直腸癌前切除術(shù)（anterior resection，AR）相比，低位直腸癌采用新輔助放化療并按TME原則行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（abdominoperineal resection，APR）能夠切除的瘤周組織較少，CRM陽(yáng)性率、腫瘤局部復(fù)發(fā)率較高，5年生存率較低[4-5]。這是因?yàn)閭鹘y(tǒng)APR常在直腸肌管附近形成狹窄的“外科腰”，而低位直腸癌病灶常位于此，因此CRM陽(yáng)性率和術(shù)中腸穿孔發(fā)生率較高。2007年，Holm等[6]采用柱狀經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)（cylindrical abdominoperineal resection，cylindrical APR）治療T3～T4期低位直腸癌，目的是通過行會(huì)陰部擴(kuò)大切除，獲得沒有狹窄部位的圓柱狀直腸癌手術(shù)標(biāo)本，以降低CRM陽(yáng)性率和局部復(fù)發(fā)率，該手術(shù)又稱為經(jīng)肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（extralevator abdominoperineal excision， ELAPE）。但ELAPE會(huì)陰部切除范圍較大，術(shù)后切口裂開、盆底疝、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率增加[7-8]。在低位直腸癌ELAPE中，若直接關(guān)閉盆底腹膜，盆底腹膜張力往往較大，常導(dǎo)致盆底腹膜部分甚至完全撕裂，且僅靠一層薄薄的腹膜也難以預(yù)防盆底疝的發(fā)生，且患者由于術(shù)后排尿困難、腹脹、反復(fù)咳嗽、骶前負(fù)壓吸引等因素可進(jìn)一步促使小腸疝入盆腔。因此，實(shí)施盆底重建對(duì)于預(yù)防ELAPE術(shù)后會(huì)陰部相關(guān)并發(fā)癥極其重要。目前，比較被認(rèn)可的盆底重建方法主要有帶蒂肌皮瓣重建術(shù)和生物材料盆底修復(fù)術(shù)[9-10]。本文結(jié)合筆者團(tuán)隊(duì)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，介紹ELAPE手術(shù)操作要點(diǎn)，采用大網(wǎng)膜填補(bǔ)、帶蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)移、生物補(bǔ)片修補(bǔ)等方法重建盆底的手術(shù)操作要點(diǎn)，改良ELAPE及其盆底重建的手術(shù)操作要點(diǎn)，以期降低ELAPE術(shù)后盆底及會(huì)陰部相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 ELAPE手術(shù)操作要點(diǎn)

1.1 腹部操作

腹部手術(shù)遵循TME原則，開腹或腹腔鏡、達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)均可。直腸后方操作止于尾骨上方，不必將直腸系膜從肛提肌表面解剖分離；直腸前方操作，男性止于精囊（圖1A），女性止于陰道后穹窿水平（圖1B）。手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)化，術(shù)中不需要分離直腸至直腸系膜終點(diǎn)，從而減少手術(shù)時(shí)間及難度，對(duì)于骨盆狹小或肥胖的患者，腹部手術(shù)的操作更容易。腹部手術(shù)操作完成后，施行左下腹永久性結(jié)腸造口術(shù)，常規(guī)關(guān)腹。

圖1 術(shù)中手術(shù)平面（綠色線條區(qū)域）（圖片引用自參考文獻(xiàn)[11]）

1.2 會(huì)陰部操作

傳統(tǒng)APR手術(shù)采取截石位，會(huì)陰部手術(shù)操作困難，手術(shù)視野受限，可能會(huì)增加CRM陽(yáng)性率和術(shù)中腸穿孔發(fā)生率。ELAPE在完成腹部操作后，將患者體位翻轉(zhuǎn)成俯臥折刀位，在良好的暴露條件下，將肛提肌、肛管、直腸及直腸系膜一并切除。具體操作如下：取俯臥折刀位（取折刀位時(shí)，應(yīng)將患者兩腿分開，用寬膠布牽拉臀部?jī)蓚?cè)，充分暴露患者肛門周圍的手術(shù)區(qū)域），圍繞肛門作梭形切口。沿肛門外括約肌皮下部外側(cè)向上游離，環(huán)周解剖出肛提肌；沿骶尾關(guān)節(jié)切除尾骨（切除尾骨會(huì)增加術(shù)后會(huì)陰部疼痛的發(fā)生率，如若術(shù)野清晰也可不切除尾骨），先從直腸后方進(jìn)入盆腔，然后沿盆壁由后往前于肛提肌腱弓處切斷兩側(cè)肛提肌，將近端腸管從盆腔提出，直視下將直腸自前列腺或陰道后壁解剖分離，必要時(shí)切除部分前列腺或陰道后壁，離斷會(huì)陰中心腱，從會(huì)陰橫肌后方切斷盆底肌纖維，取出標(biāo)本。

2 ELAPE的盆底重建

ELAPE能減少CRM癌組織殘留和降低術(shù)中腸穿孔發(fā)生率，但會(huì)陰部擴(kuò)大切除所造成的盆底較大缺損（圖2）如不予修復(fù)，很可能會(huì)造成盆底疝或會(huì)陰疝，因此盆底重建極其重要。下面介紹幾種盆底重建的方法。

圖2 ELAPE術(shù)后盆底缺損

2.1 大網(wǎng)膜填補(bǔ)

大網(wǎng)膜填補(bǔ)重建盆底是將大網(wǎng)膜裁剪成舌狀，并下拖至盆底，與盆壁筋膜和肛提肌腱弓處的肛提肌斷端進(jìn)行縫合固定，用以填充盆底缺損[12]。大網(wǎng)膜填補(bǔ)重建盆底具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。要點(diǎn)：（1）游離大網(wǎng)膜時(shí)，保留帶血管蒂的大網(wǎng)膜，保證大網(wǎng)膜血供；游離大網(wǎng)膜呈舌狀，以便于將其下拖至盆底；（2）翻轉(zhuǎn)體位前，將大網(wǎng)膜提前放置在盆底，以便于在進(jìn)行會(huì)陰部操作時(shí)可以快速地找到帶血管蒂的大網(wǎng)膜；（3）將帶血管蒂的大網(wǎng)膜縫合固定在盆壁筋膜和肛提肌腱弓處的肛提肌斷端時(shí)，應(yīng)將大網(wǎng)膜平鋪在盆底缺損處，并且要保證大網(wǎng)膜有足夠的承托力，這樣才能有效防止腹腔內(nèi)的腸管掉入盆底。該手術(shù)存在以下缺點(diǎn)：（1）部分患者大網(wǎng)膜長(zhǎng)度不足或裁剪大網(wǎng)膜時(shí)血管蒂保護(hù)不良會(huì)導(dǎo)致用于填補(bǔ)的大網(wǎng)膜壞死；（2）大網(wǎng)膜的柔軟性及支撐力不足時(shí)難以防止腹腔腸管掉入盆底。

2.2 肌皮瓣轉(zhuǎn)移

帶蒂肌皮瓣重建盆底需由普外科醫(yī)師與整形外科醫(yī)師共同參與，手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者術(shù)后活動(dòng)受限較多，術(shù)后恢復(fù)緩慢，并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者依從性較差，國(guó)內(nèi)學(xué)者較少使用。帶蒂肌皮瓣盆底重建的方式主要包括垂直腹直肌肌皮瓣盆底重建、帶蒂臀大肌肌皮瓣盆底重建、橫行腹直肌肌皮瓣盆底重建等[13]。國(guó)外多采用帶蒂臀大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)進(jìn)行盆底重建[6]。筆者團(tuán)隊(duì)也曾采用該術(shù)式進(jìn)行盆底重建，但因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后患者活動(dòng)受限，術(shù)后恢復(fù)緩慢等原因，目前很少開展此類術(shù)式。該方法通過切斷臀大肌內(nèi)側(cè)緣1/3～1/2肌肉，向頭側(cè)和內(nèi)側(cè)游離，保證轉(zhuǎn)移肌皮瓣無張力；轉(zhuǎn)移肌皮瓣修補(bǔ)盆底缺損時(shí)需要分層縫合轉(zhuǎn)移肌皮瓣的肌肉、皮下組織和皮膚；在肌肉深部和皮下組織中各放置一根引流管。帶蒂臀大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)重建盆底的操作要點(diǎn)：（1）根據(jù)盆底創(chuàng)面大小及形狀設(shè)計(jì)帶蒂肌皮瓣，注意從軸點(diǎn)至皮瓣最遠(yuǎn)端的距離要大于軸點(diǎn)至?xí)幉縿?chuàng)面最遠(yuǎn)端的距離；（2）術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)確判斷臀大肌和臀中肌間隙，臀大肌纖維為內(nèi)上斜向外下，而臀中肌為縱向纖維肌走向；（3）處理肌皮瓣蒂部時(shí)，應(yīng)在肌皮瓣的滋養(yǎng)血管周圍保留少量臀大肌纖維，使肌皮瓣的滋養(yǎng)血管與周圍組織形成窄小肌肉蒂，這樣既能保護(hù)血管蒂，又方便帶蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)移；（4）臀大肌有兩組粗而規(guī)則的血管神經(jīng)束，根據(jù)這兩組血管神經(jīng)束可分別設(shè)計(jì)臀大肌上部和下部的肌瓣或肌皮瓣，用以修補(bǔ)盆底巨大缺損[14-15]（圖3）。

圖3 帶蒂臀大肌皮瓣移植示意圖

2.3 生物補(bǔ)片修補(bǔ)

2011年，英國(guó)諾丁漢大學(xué)醫(yī)院首次在ELAPE中使用生物補(bǔ)片修復(fù)盆底。生物補(bǔ)片是組織經(jīng)脫細(xì)胞處理，完整保留細(xì)胞外基質(zhì)的三維框架結(jié)構(gòu)的修復(fù)材料，可用于污染或感染區(qū)域的軟組織缺損修復(fù)。其修復(fù)機(jī)制是誘導(dǎo)干細(xì)胞進(jìn)入補(bǔ)片，經(jīng)內(nèi)源性組織再生后完成塑形重建。補(bǔ)片可被機(jī)體代謝降解且不在體內(nèi)殘留任何異物[16]。生物補(bǔ)片的問世是組織修復(fù)領(lǐng)域跨時(shí)代的進(jìn)步。筆者團(tuán)隊(duì)也采用生物補(bǔ)片進(jìn)行盆底重建。本團(tuán)隊(duì)采用的百得塞補(bǔ)片是由豬小腸黏膜下層脫細(xì)胞制成的組織再生修復(fù)材料，是一種非真皮、非交聯(lián)的生物補(bǔ)片，彈性纖維的含量較低，不易被拉伸，能夠誘導(dǎo)機(jī)體自我塑形，重建出血管化組織，使再生的組織強(qiáng)韌持久。此外，補(bǔ)片無需交聯(lián)處理，組織相容性較高，可避免合成補(bǔ)片帶來的相關(guān)侵蝕與感染風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，使用生物補(bǔ)片重建盆底能夠降低低位直腸癌ELAPE術(shù)后會(huì)陰部切口裂開、盆底疝等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[17-18]。此外，與帶蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)相比，使用生物補(bǔ)片進(jìn)行盆底重建操作更簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間更短，患者術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床推廣[19]。

進(jìn)行補(bǔ)片固定時(shí)，應(yīng)將補(bǔ)片平鋪在盆底缺損處，不需要裁剪補(bǔ)片多余部分，可將其向內(nèi)翻折，然后用2-0可吸收縫線以“降落傘”式縫合法將補(bǔ)片固定于盆壁筋膜和肛提肌腱弓處的肛提肌斷端（圖4）。其要點(diǎn)是要在恰當(dāng)?shù)奈恢脤⒀a(bǔ)片和肛提肌斷端逐一縫合，縫線的位置距離補(bǔ)片邊緣約1 cm，兩針縫合間距約1 cm，以確保補(bǔ)片與組織有最大的接觸面積。待全部縫合完成后再統(tǒng)一打結(jié)，以確保補(bǔ)片在縫合過程中展平并保持一定的張力（圖5）。術(shù)后為防止盆底積液，需在骶前部位放置一根負(fù)壓引流管。引流管自會(huì)陰切口旁戳孔引出、固定，并連接負(fù)壓球，可避免補(bǔ)片周圍及盆底積液，同時(shí)也有利于補(bǔ)片與周圍組織的附著融合，起到加速補(bǔ)片降解，降低盆底感染發(fā)生率的作用[20]。最后將皮下組織、皮膚用可吸收線分層縫合，關(guān)閉會(huì)陰部切口。術(shù)后連續(xù)引流3天，當(dāng)引流量小于20 mL/天即可拔除引流管。

圖4 “降落傘”式縫合法固定補(bǔ)片

圖5 補(bǔ)片展平并保持一定的張力

3 改良ELAPE及其盆底重建

在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)即使是T4期的低位直腸癌病灶也并不都是呈環(huán)周生長(zhǎng)的，腫瘤往往僅侵犯一側(cè)的肛提肌及盆底軟組織。對(duì)于T分期較早或僅侵犯一側(cè)肛提肌的病灶，其健側(cè)的肛提肌無癌組織生長(zhǎng)，可用于重建盆底。因此，筆者團(tuán)隊(duì)對(duì)ELAPE進(jìn)行了改良。改良后的ELAPE盡可能保留了健側(cè)肛提肌及部分患側(cè)肛提肌，利用患者自身肛提肌組織重建盆底，可減少手術(shù)創(chuàng)傷。研究表明，改良ELAPE并未增加CRM陽(yáng)性率和術(shù)中醫(yī)源性解剖穿孔的發(fā)生率[21]。

3.1 改良ELAPE操作要點(diǎn)

（1）改良ELAPE不宜過多保留患側(cè)肛提肌，以確保CRM安全。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)患側(cè)肛提肌難以保留，應(yīng)及時(shí)改行ELAPE。（2）部分患者行肛提肌殘端盆底重建后，盆底修補(bǔ)處仍然會(huì)存在一定張力，在進(jìn)行腹腔操作分離直腸尾側(cè)系膜與肛提肌時(shí)，應(yīng)注意保留肛提肌上筋膜；在進(jìn)行會(huì)陰部操作時(shí)應(yīng)注意保留肛提肌下筋膜，以增加肛提肌韌性。（3）在進(jìn)行腹腔操作時(shí)，應(yīng)盡量保留盆底腹膜以關(guān)閉盆底。關(guān)閉盆底腹膜可以緩沖腸管下墜，減輕肛提肌殘端張力。（4）若病灶未累及肛門外括約肌，可多保留坐骨直腸窩的脂肪，盆底重建時(shí)能縮小肛提肌與皮下組織之間的腔隙。

3.2 改良ELAPE的盆底重建

術(shù)中使用1-0可吸收縫線間斷縫合保留的兩側(cè)肛提肌殘端，完成全部縫合后統(tǒng)一打結(jié)（圖6）。術(shù)后引流管拔除操作同前述。

圖6 改良ELAPE的盆底重建

4 盆底腹膜缺損的處理

ELAPE或APR會(huì)造成一定的盆底腹膜缺損。如果術(shù)者在術(shù)中不關(guān)閉盆底腹膜，小腸可能會(huì)下墜并粘連于盆底粗糙面，導(dǎo)致不完全性或完全性腸梗阻。大部分術(shù)者在術(shù)中會(huì)盡量保留盆底腹膜，直接對(duì)攏縫合盆底腹膜以重建腹膜腔，這種方法簡(jiǎn)單有效。但在術(shù)中往往會(huì)發(fā)現(xiàn)盆底腹膜缺損較大，難以對(duì)攏縫合，勉強(qiáng)縫合常導(dǎo)致腹膜撕裂，尤其是越靠近骶骨岬，縫合張力越大；更甚者，術(shù)后小腸下墜導(dǎo)致縫合的腹膜裂開，寬度從1～5 cm不等，導(dǎo)致小腸腸管或部分腸壁疝入其中（圖7），造成壓迫性壞死。如果發(fā)現(xiàn)患者在術(shù)后數(shù)日內(nèi)造口不排氣并伴有腹脹，應(yīng)高度警惕前述情況發(fā)生。建議行腹部CT（平掃）檢查，以明確診斷，及時(shí)手術(shù)干預(yù)，解除梗阻。值得關(guān)注的是，盆底腹膜裂開處幾乎不在縫合張力最大的骶骨岬處（此處腹膜多半已與盆底緊密貼合），而是在縫合張力相對(duì)較小的盆底最深處（道格拉斯窩），其中原因尚不明了，可能與盆底負(fù)壓吸引、腸管下墜有關(guān)。同時(shí)，也有部分術(shù)者將膀胱底部的腹膜游離，翻轉(zhuǎn)縫合于盆底腹膜缺損處。此方法操作較為復(fù)雜，造成的粗糙面寬大，易發(fā)生腸粘連。筆者團(tuán)隊(duì)采用的方法是將末端回腸系膜平鋪于盆底，將背側(cè)的系膜、漿膜間斷縫合固定于盆底腹膜（圖8）。此方法操作簡(jiǎn)單，效果可靠，大部分情況下都能施行。

圖7 ELAPE術(shù)后小腸盆底疝

圖8 用末端回腸系膜修補(bǔ)盆底腹膜缺損

5 小結(jié)

對(duì)于不能保留肛門的低位直腸癌患者，ELAPE能有效降低CRM陽(yáng)性率和局部復(fù)發(fā)率。但ELAPE會(huì)陰部切除范圍大，導(dǎo)致盆底及會(huì)陰部并發(fā)癥的發(fā)生率相應(yīng)增高，所以術(shù)中盆底重建極其重要。了解和掌握盆底重建要點(diǎn)能有效降低ELAPE術(shù)后盆底及會(huì)陰部并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，術(shù)前應(yīng)完善影像學(xué)檢查，建議同時(shí)行腹腔CT（平掃+增強(qiáng)）及盆腔MRI（平掃+增強(qiáng)）檢查，以評(píng)估病灶大小、位置、T分期及侵犯肛提肌的范圍。對(duì)于病灶環(huán)周生長(zhǎng)、病灶侵犯雙側(cè)肛提肌或病灶完全侵犯一側(cè)肛提肌的患者，推薦使用生物補(bǔ)片修補(bǔ)重建盆底。與大網(wǎng)膜填充、帶蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)移等盆底重建方法相比，生物補(bǔ)片修補(bǔ)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短，患者術(shù)后恢復(fù)快，會(huì)陰部切口裂開、盆底疝等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率低。此外，對(duì)于T分期較早或僅侵犯一側(cè)肛提肌的病灶，推薦行改良ELAPE，術(shù)中盡可能保留健側(cè)肛提肌及部分患側(cè)肛提肌，利用患者自身肛提肌組織重建盆底，其操作簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。總的來說，改良ELAPE有望成為無法保肛的進(jìn)展期低位直腸癌患者的常規(guī)術(shù)式，術(shù)后推薦使用生物補(bǔ)片修補(bǔ)重建盆底，增加患者臨床獲益。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。