徐蓮,胡麗蓉,馬曉娟,杜小麗
成都市第一人民醫(yī)院超聲科1、放射科2,四川 成都 610041
肛提肌位于盆底支持系統(tǒng)的最里層,對維持盆底的正常功能尤其重要。研究發(fā)現(xiàn)肛提肌損傷后發(fā)生盆底器官脫垂和壓力性尿失禁的風(fēng)險會增加[1]。因此妊娠分娩對女性盆底肌造成的損傷不容忽視。本研究以初次分娩后女性為研究對象,應(yīng)用盆底三維超聲和磁共振成像技術(shù)(magnetic resonance imaging,MRI)評估不同方式分娩后肛提肌的損傷情況,比較兩者診斷肛提肌損傷的一致性,為臨床提供盆底肌損傷的影像學(xué)依據(jù)。
1.1 一般資料 選取2019年8月至2020年12月在成都市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科初次分娩的產(chǎn)后女性280例。納入標(biāo)準(zhǔn):產(chǎn)后45~60 d、初產(chǎn)、單胎足月產(chǎn)、無妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、宮內(nèi)發(fā)育遲緩。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有盆底損傷史、有盆底和盆腔手術(shù)史、有盆腔巨大包塊。其中自然陰道分娩組120例,產(chǎn)鉗助產(chǎn)組40例、剖宮產(chǎn)組120例(均為提前選擇性剖宮產(chǎn),排除順轉(zhuǎn)剖病例)。記錄三組產(chǎn)婦的年齡、身高、體質(zhì)量、分娩方式(自然陰道分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、選擇性剖宮產(chǎn))、第二產(chǎn)程時間、新生兒出生體質(zhì)量、新生兒頭圍。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有產(chǎn)婦均知情同意。
1.2 檢查方法
1.2.1 盆底超聲檢查 使用三星超聲診斷儀WS80A及EV3-10B容積探頭,探頭頻率3~10 MHz,容積獲得角度為120o。檢查前告知產(chǎn)婦超聲檢查程序,排空大小便后仰臥于檢查床,探頭外覆避孕套置于會陰部陰道外口開始掃查,當(dāng)正中矢狀面聲像圖清晰顯示恥骨聯(lián)合、尿道、肛管直腸時啟動三維成像模式,采集三維容積數(shù)據(jù)后儲存圖像(每位受檢者采集3次,質(zhì)量最好的圖像納入分析)。應(yīng)用儀器自帶軟件后處理系統(tǒng),獲得盆膈裂孔的三維圖像,觀察肛提肌的完整性以及有無損傷。
1.2.2 盆腔MRI檢查 在超聲檢查后3 d內(nèi)行盆腔MRI檢查。采用德國Siemens Verio 3.0T高場強(qiáng)磁共振掃描儀配置腹部體線圈。囑受檢者雙下肢稍外展,掃描范圍自恥骨聯(lián)合上緣至肛門水平。采用快速自旋回波序列行T2W掃描,掃描參數(shù)設(shè)定:TR 1 260 ms,TE 130 ms,F(xiàn)OV 399×399 mm,矩陣230×512,層厚5 mm,層間距0.5 mm。分別取軸位、冠狀位及矢狀位進(jìn)行掃描,然后存圖進(jìn)行分析。選擇經(jīng)恥骨聯(lián)合下緣及肛管直腸連接部區(qū)域的軸位MRI觀察肛提肌的完整性以及有無損傷,將MRI的診斷結(jié)果與超聲結(jié)果進(jìn)行一致性分析。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組計量資料間比較采用t檢驗,三組計量資料比較采用方差分析,肛提肌損傷率兩兩比較采用χ2檢驗,以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。超聲及MRI診斷結(jié)果的等級資料進(jìn)行Kappa檢驗,比較其一致性。Kappa≥0.75一致性較好,0.75>Kappa≥0.4一致性一般,Kappa<0.4一致性較差。
2.1 肛提肌損傷的三維超聲表現(xiàn) 正常肛提肌起于兩側(cè)恥骨下支的背面,在直腸后壁匯合,兩側(cè)恥骨支的附著處回聲連續(xù)(圖1A)。當(dāng)單側(cè)或雙側(cè)肛提肌在恥骨支的附著處連續(xù)性中斷,可見異?;芈暡迦耄纯稍\斷為肛提肌損傷,根據(jù)損傷的部位可分為右側(cè)損傷、左側(cè)損傷和雙側(cè)損傷(圖1B和1C)。
圖1 正常肛提肌和肛提肌損傷的三維超聲表現(xiàn)
2.2 肛提肌損傷的MRI表現(xiàn) 正常肛提肌兩側(cè)對稱,在肛直腸連接部后方匯合(圖2A)。肛提肌單側(cè)損傷表現(xiàn)為兩側(cè)不對稱,損傷側(cè)肌肉與恥骨下支分離,陰道組織向側(cè)方膨出(圖2B);雙側(cè)損傷表現(xiàn)為兩側(cè)肌肉均與恥骨下支分離,陰道組織向雙側(cè)膨出(圖2C)。
圖2 正常肛提肌和肛提肌損傷的MRI表現(xiàn)
2.3 不同分娩方式對肛提肌損傷的三維超聲診斷結(jié)果 在全部的研究對象中,三維超聲診斷肛提肌損傷39例,其中右側(cè)損傷14例,左側(cè)損傷13例,雙側(cè)損傷12例,三組產(chǎn)婦的肛提肌損傷結(jié)果見表1。其中產(chǎn)鉗助產(chǎn)組的肛提肌損傷率明顯高于陰道自然分娩組,陰道自然分娩組的肛提肌損傷率明顯高于剖宮產(chǎn)組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=26.34、4.63,P<0.05)。
表1 三組產(chǎn)婦肛提肌損傷的三維超聲診斷結(jié)果(例)
2.4 肛提肌是否損傷產(chǎn)婦的產(chǎn)科相關(guān)因素比較 產(chǎn)婦發(fā)生肛提肌損傷組的第二產(chǎn)程時間、新生兒頭圍明顯長(大)于肛提肌無損傷組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);而產(chǎn)婦年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)、當(dāng)前體質(zhì)量指數(shù)、新生兒出生體質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。
表2 肛提肌是否損傷產(chǎn)婦的產(chǎn)科相關(guān)因素比較(±s)
表2 肛提肌是否損傷產(chǎn)婦的產(chǎn)科相關(guān)因素比較(±s)
組別損傷組無損傷組t值P值例數(shù)39 241產(chǎn)婦年齡(歲)29.06±4.68 28.74±3.63 0.318 0.751孕前體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)21.20±3.54 20.63±2.81 0.723 0.950當(dāng)前體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)23.39±3.12 22.56±2.93 1.037 0.301新生兒出生體質(zhì)量(g)3 529.66±430.64 3 347.73±422.65 1.588 0.114第二產(chǎn)程時間(min)96.73±30.71 43.67±32.88 5.996 0.001新生兒頭圍(mm)340.03±14.34 322.44±8.17 7.339 0.001
2.5 不同分娩方式肛提肌損傷產(chǎn)婦的產(chǎn)科相關(guān)因素比較 不同分娩方式發(fā)生肛提肌損傷的產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量指數(shù)和新生兒出生體質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦發(fā)生肛提肌損傷的新生兒頭圍大于陰道自然分娩組及產(chǎn)鉗助產(chǎn)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),陰道自然分娩組產(chǎn)婦發(fā)生肛提肌損傷的新生兒頭圍與產(chǎn)鉗助產(chǎn)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);產(chǎn)鉗助產(chǎn)組肛提肌損傷產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程時間大于陰道自然分娩組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 不同分娩方式肛提肌損傷產(chǎn)婦的產(chǎn)科相關(guān)因素比較(±s)
表3 不同分娩方式肛提肌損傷產(chǎn)婦的產(chǎn)科相關(guān)因素比較(±s)
注:與剖宮產(chǎn)組比較,a P<0.05;與產(chǎn)鉗助產(chǎn)組比較,b P>0.05。
組別陰道自然分娩組剖宮產(chǎn)組產(chǎn)鉗助產(chǎn)組F/t值P值損傷例數(shù)14 5 20產(chǎn)婦年齡(歲)29.00±4.85 29.00±2.64 29.15±3.51 0.007 0.993孕前體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)20.57±2.67 19.48±0.91 20.70±3.01 0.413 0.665當(dāng)前體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)23.22±3.16 22.65±2.36 22.71±3.11 0.131 0.878新生兒出生體質(zhì)量(g)3 472.50±372.97 3 440.00±598.83 3 447.50±390.29 0.019 0.981第二產(chǎn)程時間(min)73.28±33.57-100.50±32.49 5.622 0.024新生兒頭圍(mm)329.93±11.13ab 348.04±8.53 336.37±14.01a 3.946 0.028
2.6 三維超聲和MRI診斷肛提肌損傷的一致性 經(jīng)MRI診斷肛提肌損傷43例,右側(cè)損傷12例,左側(cè)損傷13例,雙側(cè)損傷18例。超聲和MRI對肛提肌損傷的診斷結(jié)果見表4,兩者診斷肛提肌損傷的一致性相關(guān)Kappa系數(shù)=0.916(P<0.05),表示超聲和MRI對診斷肛提肌損傷的一致性較好。
表4 肛提肌損傷的超聲和MRI診斷結(jié)果(例)
盆底肌的結(jié)構(gòu)損傷與盆底功能障礙疾病密切相關(guān),臨床婦科對盆底解剖學(xué)的研究越來越細(xì)致使得盆底婦科學(xué)得到了迅速的發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn)陰道分娩是肛提肌損傷的獨立危險因素,尤其是有產(chǎn)鉗助產(chǎn)或胎頭吸引史的產(chǎn)婦[2]。因此影像學(xué)評估妊娠分娩后肛提肌的損傷情況有助于進(jìn)一步認(rèn)識分娩對盆底支持系統(tǒng)造成的損傷和功能變化。
盆底三維超聲應(yīng)用廣泛并得到了肯定,TUREL等[3]認(rèn)為三維超聲診斷肛提肌損傷準(zhǔn)確率較高。國外報道15%~33%的陰道分娩初產(chǎn)婦發(fā)生肛提肌損傷,而剖宮產(chǎn)女性未發(fā)現(xiàn)肛提肌損傷[4-5]。國內(nèi)研究顯示產(chǎn)鉗助產(chǎn)者肛提肌損傷率為45.9%,自然陰道分娩肛提肌損傷率為8.3%[6]。本研究結(jié)果顯示陰道自然分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩、剖宮產(chǎn)的肛提肌損傷率分別為為11.7%、50.0%和4.2%,產(chǎn)鉗助產(chǎn)組損傷率明顯高于自然陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組。對于初次陰道分娩后肛提肌的損傷率,本研究結(jié)果為11.7%,比國外文獻(xiàn)報道的15%~33%略低。筆者分析了原因可能有以下方面:一是種族的差異,胡宗杉等[7]的研究發(fā)現(xiàn)不同種族的正常成年人脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)有差異,中國人骨盆入射角(PI)、骶骨傾斜角(SS)和腰椎前凸角(LL)較美國人小,而(PI-LL)差值較高;與日本人相比,中國人骨盆入射角(PI)、骶骨傾斜角(SS)和腰椎前凸角(LL)均較小。二是國內(nèi)剖腹產(chǎn)指征相對寬松,這在一定程度上避免了巨大兒在分娩過程中給產(chǎn)婦盆底組織造成的損傷。三是會陰切開術(shù)使用率的差異。國外文獻(xiàn)報道瑞典、美國會陰切開術(shù)的使用率在9.7%~24.5%,國內(nèi)部分醫(yī)院會陰切開術(shù)的使用率為37.9%,但仍有調(diào)查顯示部分醫(yī)院高達(dá)80%[8-9]。當(dāng)然會陰切開術(shù)的濫用會導(dǎo)致相關(guān)的并發(fā)癥,并且關(guān)于會陰切開是否能降低重度會陰撕裂傷發(fā)生率還無明確證據(jù)。此外研究報道肛提肌損傷和產(chǎn)鉗助產(chǎn)、第二產(chǎn)程時間延長、產(chǎn)時肛門括約肌撕裂有關(guān)[10],以及肛提肌損傷多發(fā)生在分娩期第二產(chǎn)程[11]。本文結(jié)果顯示肛提肌損傷組的第二產(chǎn)程時間、新生兒頭圍大于肛提肌無損傷組,這表示第二產(chǎn)程時間延長對盆底肌造成長時間的壓迫損傷可能最終導(dǎo)致肛提肌損傷。同時本文也將三種分娩組發(fā)生肛提肌損傷病例進(jìn)行了產(chǎn)科因素分析,結(jié)果顯示剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦發(fā)生肛提肌損傷的新生兒頭圍大于產(chǎn)鉗助產(chǎn)及自然陰道分娩組,產(chǎn)鉗助產(chǎn)組產(chǎn)婦發(fā)生肛提肌損傷的第二產(chǎn)程時間大于陰道自然分娩組。有文獻(xiàn)報道陰道自然分娩對盆底肌群的結(jié)構(gòu)和功能造成的損傷比選擇性剖宮產(chǎn)更加顯著[12]。關(guān)于損傷率差異的真正原因,需要接下來進(jìn)行更多大樣本的臨床分組研究。
MRI對盆底軟組織的分辨率高,可以清晰地顯示盆膈裂孔、肛提肌以及盆底的三維解剖關(guān)系。文獻(xiàn)表明超聲對盆底的觀察結(jié)果與MRI一致[13-14],而且在實時動態(tài)地觀察盆底功能方面,超聲可能更顯優(yōu)勢。嚴(yán)雨霖等[15]研究表示三維斷層超聲的肛提肌尿道間隙參數(shù)和MRI的肛提肌恥骨間隙參數(shù)均可有效地評估肛提肌損傷,肛提肌尿道間隙數(shù)值增大可以輔助診斷肛提肌損傷。本文也對肛提肌進(jìn)行了三維超聲和MRI的一致性檢查,結(jié)果顯示超聲和MRI對診斷肛提肌損傷的一致性相關(guān)Kappa系數(shù)=0.916,提示兩者的一致性較高,與研究結(jié)果一致[16]。三維重建技術(shù)和有限元分析方法的開展,使盆底研究進(jìn)入仿真模擬階段。2005年Lee等創(chuàng)建了首個基于MRI掃描數(shù)據(jù)的有限元模型,并在該模型上模擬了肛提肌在三種生理狀態(tài)(靜息、收縮和舒張)的生物力學(xué)特征[8]。KROFTA等[17]通過建立陰道分娩模型分析陰道分娩時肛提肌群應(yīng)力變化的結(jié)果,顯示肛提肌與恥骨支的連接處是陰道分娩時受力最大的區(qū)域,與盆底超聲觀察到分娩后肌肉撕脫傷的常見發(fā)生部位一致。
綜上所述,盆底三維超聲可有效地評估肛提肌損傷,超聲和MRI對診斷肛提肌損傷有較好的一致性。產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩肛提肌損傷率明顯高于陰道自然分娩及剖宮產(chǎn),且損傷與第二產(chǎn)程時間長及頭圍大有一定關(guān)系。