謝興杰，童衛(wèi)東，李凡，王李，黃彬，田躍，鄭恢超

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院（陸軍特色醫(yī)學(xué)中心）普通外科 重慶 400042

在全球范圍內(nèi)，慢性便秘的發(fā)病率約為15%，在特定人群中，其發(fā)病率甚至高達(dá)30%，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，也給公共衛(wèi)生事業(yè)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-3]。隨著我國(guó)人民生活水平的不斷提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變以及社會(huì)心理壓力的增加，慢性便秘的發(fā)病率也在不斷升高，已然成為影響人們生活質(zhì)量的不可忽略的重要因素[4]。

出口梗阻型便秘是最常見(jiàn)的慢性便秘類型，約占60%[5]，臨床表現(xiàn)為肛門墜脹，便意頻繁卻排糞困難，排糞不盡感等，其病因包括直腸內(nèi)脫垂、直腸前突、盆底肌痙攣等，不同病因的致病機(jī)制不盡相同，治療手段也不盡相同[6-8]。直腸內(nèi)脫垂是出口梗阻型便秘的主要病因，其導(dǎo)致的出口梗阻型便秘治療手段包括健康教育、飲食調(diào)理、藥物治療、生物反饋治療，以及手術(shù)治療等，其中手術(shù)治療包括經(jīng)腹、經(jīng)會(huì)陰不同入路的眾多術(shù)式，療效爭(zhēng)議較大[8-12]。非手術(shù)治療是出口梗阻型便秘的重要治療方式。《中國(guó)成人慢性便秘評(píng)估與外科處理臨床實(shí)踐指南（2022版）》[4]特別強(qiáng)調(diào)了非手術(shù)治療在出口梗阻型便秘治療中的重要性，要求手術(shù)前要有系統(tǒng)的綜合保守治療過(guò)程，這樣可以最大程度地增加手術(shù)獲益。然而，目前關(guān)于出口梗阻型便秘的綜合保守治療的臨床研究報(bào)道少見(jiàn)。臨床上出口梗阻型便秘的綜合保守治療包括飲食調(diào)整，改變排糞習(xí)慣，藥物治療，以及胸膝臥位提肛鍛煉等。評(píng)估綜合保守治療的療效，對(duì)出口梗阻型便秘患者治療策略的選擇具有重要意義[10,13-14]。本研究探討以胸膝臥位提肛鍛煉為主的綜合保守治療直腸內(nèi)脫垂導(dǎo)致的出口梗阻型便秘的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2021年1月至2022年4月于陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院普通外科門診就診的63例直腸內(nèi)脫垂導(dǎo)致的出口梗阻型便秘患者作為研究對(duì)象，其中16例患者因?yàn)闊o(wú)法聯(lián)系或不能堅(jiān)持胸膝臥位提肛鍛煉等中止研究，最終納入47例患者進(jìn)行研究。47例患者中，男性3例，女性44例；年齡27～70歲，中位年齡為50.9（46.0，57.0）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17.7～34.5kg/m2，中位BMI為23.8（21.5，25.3）kg/m2；病程0.6～30年，中位病程為4（2，9）年；病因：直腸黏膜內(nèi)脫垂15例，直腸黏膜內(nèi)脫垂伴直腸前突32例。本研究通過(guò)陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批【醫(yī)研倫審（2021）第107號(hào)】，中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)號(hào)（ChiCTR2100050508）。所有患者均愿意遵循研究方案并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲；（2）根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[15]診斷為出口梗阻型便秘，病因?yàn)橹蹦c內(nèi)脫垂（影像學(xué)診斷）；（3）能夠理解并執(zhí)行胸膝臥位提肛鍛煉，并能較好地堅(jiān)持完成治療計(jì)劃。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有明確的慢傳輸型便秘或由阿片類等藥物導(dǎo)致的便秘；（2）因身體或其他原因不能完成綜合保守治療；（3）存在可能影響排糞的全身或器質(zhì)性疾病，包括帕金森病、胃腸道腫瘤、先天性巨結(jié)腸。

1.3 治療方法

所有患者均采用以胸膝臥位提肛鍛煉為主的綜合保守治療進(jìn)行治療，具體的治療措施詳見(jiàn)表1。治療時(shí)間為2個(gè)月。

表1 綜合保守治療措施

1.4 觀察指標(biāo)

采用患者報(bào)告結(jié)局（patient-reported outcome，PRO）作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，PRO的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)為治療2個(gè)月后患者自覺(jué)癥狀的總體改善情況，次要評(píng)價(jià)指標(biāo)為治療前、治療2個(gè)月后患者Wexner便秘評(píng)分、排糞梗阻綜合征（obstructed defecation syndrome，ODS）評(píng)分及便秘患者生活質(zhì)量自評(píng)問(wèn)卷（patient assessment of constipation quality of life questionnaire，PAC-QOL）評(píng)分的變化情況。

（1）患者自覺(jué)癥狀的總體改善情況：于治療2個(gè)月后評(píng)價(jià)患者自覺(jué)癥狀的總體改善情況，分為完全改善、明顯改善、部分改善、沒(méi)有改善、更加嚴(yán)重這5個(gè)層次，其中完全改善、明顯改善、部分改善定義為治療有效，沒(méi)有改善、更加嚴(yán)重定義為治療無(wú)效[16]。

（2）便秘癥狀嚴(yán)重程度：采用國(guó)際通用的便秘癥狀嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)方法——Wexner便秘評(píng)分[17]和ODS評(píng)分[18]評(píng)價(jià)患者便秘癥狀嚴(yán)重程度。其中Wexner便秘評(píng)分基于排糞頻率、排糞困難程度、排糞不盡感、排糞時(shí)間、輔助排糞、排糞失敗、腹痛和便秘持續(xù)時(shí)間這8個(gè)維度，除輔助排糞維度分值范圍為0～2分外，其他7個(gè)維度的分值范圍為0～4分，總分0～30分，得分越高代表便秘癥狀越嚴(yán)重。ODS評(píng)分更側(cè)重于評(píng)價(jià)出口梗阻型便秘患者的便秘癥狀嚴(yán)重程度，基于排糞時(shí)間、每天排糞次數(shù)、排糞不盡感、使用瀉藥、灌腸、用手幫助排糞、排糞費(fèi)力和糞便性狀這8個(gè)維度，每個(gè)維度分值范圍為0～4分，總分0～32分，得分越高代表便秘癥狀越嚴(yán)重。

（3）生活質(zhì)量：采用PAC-QOL評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量[19-20]。PAC-QOL包括身體不適，心理不適，擔(dān)心與焦慮，滿意度這4個(gè)維度。其中身體不適包括4個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題0～4分，總分0～16分；心理不適包括8個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題0～4分，總分0～32分；擔(dān)心與焦慮包括11個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題0～4分，總分0～44分；滿意度包括5個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題0～4分，總分0～20分。PAC-QOL量表總分0～112分。每個(gè)維度得分越高代表該維度癥狀越嚴(yán)重，對(duì)患者生活質(zhì)量的影響越大；總分得分越高，代表患者生活質(zhì)量越差。

1.5 隨訪與監(jiān)督

研究開始時(shí)由專人與患者建立微信或電話聯(lián)系，通過(guò)微信、電話等方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪和監(jiān)督，每周1～2次，提醒患者堅(jiān)持胸膝臥位提肛鍛煉、注意生活方式及飲食的調(diào)整。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（）或M（QL，QU）表示，比較行配對(duì)t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自覺(jué)癥狀的總體改善情況

經(jīng)過(guò)2個(gè)月的以胸膝臥位提肛鍛煉為主的綜合保守治療，在完成治療與隨訪的47例患者中，根據(jù)PRO結(jié)果，完全改善1例，明顯改善4例，部分改善36例，沒(méi)有改善6例?？傆?jì)41例治療有效，6例治療無(wú)效，有效率為87.2%。

2.2 便秘癥狀嚴(yán)重程度

治療后，47例患者Wexner便秘評(píng)分的排糞頻率、排糞困難程度、排糞不盡感、排糞時(shí)間維度評(píng)分及總分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；ODS評(píng)分的排糞時(shí)間、每天排糞次數(shù)、排糞費(fèi)力維度評(píng)分及總分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2、表3。

表2 治療前后患者Wexner便秘評(píng)分比較分

表3 治療前后患者ODS評(píng)分比較分

2.3 PAC-QOL評(píng)分

治療后，47例患者PAC-QOL各維度（身體不適，心理不適，擔(dān)憂與焦慮，滿意度）評(píng)分及總分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 治療前后患者PAC-QOL評(píng)分比較±s分，

表4 治療前后患者PAC-QOL評(píng)分比較±s分，

維度身體不適心理不適擔(dān)憂與焦慮滿意度總分7.6±3.3 9.8±6.5 19.8±9.5 12.4±3.9 49.6±19.2 5.4±3.2 7.7±5.9 15.6±8.7 9.4±4.0 38.4±19.1 5.837 2.200 3.496 4.964 4.642＜0.001 0.033 0.001＜0.001＜0.001治療前 治療后tP

3 討論

出口梗阻型便秘作為慢性便秘的主要類型，其治療仍然缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”。國(guó)內(nèi)外大部分指南均建議將綜合保守治療作為出口梗阻型便秘的首選，手術(shù)前必須經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的非手術(shù)治療。然而筆者檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，有關(guān)出口梗阻型便秘綜合保守治療的療效評(píng)價(jià)的研究報(bào)道較少[10,21-24]。胸膝臥位提肛鍛煉，也稱為凱格爾運(yùn)動(dòng)（Kegel exercises），1948年由Kegel首次提出，Kegel認(rèn)為通過(guò)規(guī)律的收縮和放松盆底肌肉，能有效預(yù)防膀胱突出、直腸前突、壓力性尿失禁[25]。胸膝臥位提肛鍛煉可較好地緩解女性尿失禁，改善盆腔臟器脫垂癥狀及性功能。其對(duì)直腸內(nèi)脫垂導(dǎo)致的出口梗阻相關(guān)癥狀具有一定的治療作用，特別是輔助以藥物及飲食調(diào)理等，效果更明顯，但目前用于便秘治療的研究報(bào)道較少[26-28]。本研究納入2021年1月至2022年4月于陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院普通外科門診就診的直腸內(nèi)脫垂導(dǎo)致的出口梗阻型便秘患者作為研究對(duì)象，探討以胸膝臥位提肛鍛煉為主的綜合保守治療的臨床療效，結(jié)果顯示以胸膝臥位提肛鍛煉為主的綜合保守治療具有較好的短期療效，患者自覺(jué)癥狀的總體改善情況較明顯，便秘癥狀嚴(yán)重程度及生活質(zhì)量均有明顯的改善。且在隨訪的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，有10例患者最初來(lái)我院就診的目的為尋求手術(shù)治療，但經(jīng)過(guò)以胸膝臥位提肛鍛煉為主的綜合保守治療后，最終未進(jìn)行手術(shù)，也再次驗(yàn)證了在考慮手術(shù)之前的綜合保守治療是可行且有效的。

PRO是指任何直接來(lái)自患者的關(guān)于健康狀況的報(bào)告，而不是由臨床醫(yī)師或其他人解釋或引導(dǎo)患者得出的結(jié)果反饋，可能與健康狀況、生活質(zhì)量、功能狀況、癥狀或感覺(jué)有關(guān)。因PRO具有提高研究結(jié)果的穩(wěn)定性、最大化經(jīng)濟(jì)效益和改善患者結(jié)局等優(yōu)勢(shì)，在臨床研究中的價(jià)值越來(lái)越受到重視[16,29-30]。便秘作為一種良性疾病，臨床治療的最終目的是改善患者的主觀感受，即便秘的緩解程度與對(duì)治療的滿意度。因此，本研究選擇PRO作為療效觀察指標(biāo)，最大程度地減少了研究者評(píng)價(jià)偏倚，確保了研究結(jié)果能真實(shí)反映患者結(jié)局改善情況，增強(qiáng)了研究結(jié)論的可靠性和真實(shí)性。本研究最終納入完成治療的47例直腸內(nèi)脫垂導(dǎo)致的出口梗阻型便秘患者，總體治療有效率為87.2%，Wexner便秘評(píng)分、ODS評(píng)分、PAC-QOL評(píng)分均較治療前降低，表明便秘相關(guān)癥狀得到改善，受便秘影響的相關(guān)生活質(zhì)量得到提升。

然而本研究存在以下局限性：一是本研究是一項(xiàng)自身前后對(duì)照研究，沒(méi)有設(shè)置平行對(duì)照組，不能單獨(dú)證明某一項(xiàng)保守治療措施對(duì)出口梗阻型便秘患者有效；二是本研究?jī)H納入了以直腸黏膜內(nèi)脫垂為主且伴或不伴有直腸前突的出口梗阻型便秘患者，對(duì)其他原因?qū)е碌某隹诠Ｗ栊捅忝鼗颊叩寞熜в写M(jìn)一步研究；三是本研究是一項(xiàng)單中心研究，樣本量相對(duì)較小，需要多中心、更大樣本量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證；此外，該研究只觀察了2個(gè)月的短期療效，其長(zhǎng)期療效還有待驗(yàn)證。

綜上所述，本研究證實(shí)系統(tǒng)、規(guī)范的以胸膝臥位提肛鍛煉為主的綜合保守治療可以改善直腸內(nèi)脫垂導(dǎo)致的出口梗阻型便秘患者的自覺(jué)癥狀，減輕便秘癥狀嚴(yán)重程度，提高生活質(zhì)量。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。