趙子夜，閆飛虎，于恩達(dá)，邢俊杰

上海長海醫(yī)院肛腸外科 上海 200433

成人大腸梗阻可由機(jī)械性（mechanical）或非機(jī)械性（non-mechanical）因素引起，結(jié)腸扭轉(zhuǎn)（colonic volvulus，CV）是排名前三位的機(jī)械性梗阻原因之一（另外兩種是結(jié)直腸癌和結(jié)腸憩室狹窄）[1]，而急性結(jié)腸假性梗阻（acute colonic pseudo-obstruction，ACPO）即Ogilvie綜合征則是由多種因素引起的非機(jī)械性腸梗阻[2]。這兩類疾病雖然病因不同，但在診斷和治療上具有一定的相似性。鑒于此，美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會（ASCRS）將上述兩種疾病的診斷和治療臨床實(shí)踐證據(jù)進(jìn)行匯總、評價(jià)，編制了《結(jié)腸扭轉(zhuǎn)及急性結(jié)腸假性梗阻臨床實(shí)踐指南》[3]。ASCRS是致力于促進(jìn)結(jié)直腸肛門疾病的認(rèn)識、預(yù)防與治療的專業(yè)學(xué)會，在全球結(jié)直腸外科領(lǐng)域享有盛譽(yù)（https://fascrs.org/）。該組織制定的系列臨床實(shí)踐指南（Cinical Practice Guidelines）是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的最新實(shí)踐指導(dǎo)，是結(jié)直腸外科領(lǐng)域內(nèi)的重要參考材料。上述指南于2021年發(fā)布了第二版，鑒于指南所參考的證據(jù)來自不同國家，且主要以美國作為實(shí)施背景，因此其推薦內(nèi)容未必適合照搬至我國。本文就新版指南中的內(nèi)容變化進(jìn)行解讀，并結(jié)合指南內(nèi)容、文獻(xiàn)更新和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對CV和ACPO的診療現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢進(jìn)行分析和展望。

1 指南更新解讀及差異分析

《結(jié)腸扭轉(zhuǎn)及急性結(jié)腸假性梗阻臨床實(shí)踐指南》第一版于2016年發(fā)表，檢索文獻(xiàn)截止至2015年[3]。本次更新的第二版于2021年9月發(fā)表，增加文獻(xiàn)檢索范圍從2014年1月到2021年1月，包含了MEDLINE、PubMed、Scopus和Cochrane系統(tǒng)評價(jià)數(shù)據(jù)庫，并限定語言為英文、患者為成年人[4]。使用GRADE系統(tǒng)對1 577篇篩選文獻(xiàn)的證據(jù)水平進(jìn)行評估[5]，在對于證據(jù)等級評價(jià)出現(xiàn)異議時，由ASCRS臨床實(shí)踐指南委員會主席、副主席和2名評審員共同商討決定。根據(jù)GRADE規(guī)則，1代表強(qiáng)推薦，2代表弱推薦；A代表高等級證據(jù)，B代表中等級證據(jù)，C代表低等級證據(jù)。本指南計(jì)劃每五年更新一次。

兩版指南均包含15條意見，分別為結(jié)腸扭轉(zhuǎn)診斷2條、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)（Sigmoid Volvulus）治療5條、盲腸扭轉(zhuǎn)（Cecal Volvulus）治療3條、ACPO診療5條。第一版針對每個主題分別編號，而第二版則將所有意見從1到15統(tǒng)一編號。為方便比較，本文均采用統(tǒng)一編號的方法。統(tǒng)一編號后，兩版中同一推薦針對相同的診療場景，推薦內(nèi)容具有可比性，具體內(nèi)容見表1。

表1 美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會《結(jié)腸扭轉(zhuǎn)及急性結(jié)腸假性梗阻臨床實(shí)踐指南》更新內(nèi)容對比

表1（續(xù)）

第二版所有推薦的等級與第一版完全相同，推薦內(nèi)容方面部分條目有改變，程度不一。根據(jù)推薦內(nèi)容改變的程度，筆者將第二版推薦的改變程度分別定義為完全一致、微小改變、特定改變和顯著改變。第7、第8、第14、第15條推薦的內(nèi)容與第一版完全一致，或替換了部分含義完全相同的詞語，在此不予贅述。

微小改變是指僅在措辭、語序等方面進(jìn)行了調(diào)整，或者雖然表達(dá)上改變明顯但含義卻差別不大，包括第1、第6、第11、第12、第13條推薦。第1、第11條僅就實(shí)驗(yàn)室檢測內(nèi)容方面將原有具體內(nèi)容概述為“基本的”或“基線的”實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目，鑒于實(shí)際操作中所使用的檢測內(nèi)容并沒有根本性差別，所以該推薦并未造成實(shí)質(zhì)性改變。第11、第12、第13條均為語序調(diào)整或細(xì)微的措辭調(diào)整，內(nèi)容方面仍為第一版推薦的含義。

特定改變是指診療措施的使用場景、適用條件、候選人群發(fā)生了變化，直接影響了治療方式的選擇。其中第4條推薦所針對的是乙狀結(jié)腸切除術(shù)的使用時機(jī)，第一版推薦描述為“不能進(jìn)行內(nèi)鏡下復(fù)位”時“通?！毙璨扇≡撌中g(shù)，第二版推薦修改為“內(nèi)鏡下復(fù)位失敗”時“應(yīng)該”采取該手術(shù)。一方面突出了結(jié)腸鏡下復(fù)位對于乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)治療中的重要地位，即所有患者均需要嘗試進(jìn)行內(nèi)鏡下復(fù)位，另一方面也肯定了乙狀結(jié)腸切除術(shù)作為乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)確定性治療方式的地位，可以看出新版推薦對于乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)治療決策方面給出了更為鮮明的態(tài)度，有利于臨床醫(yī)師做出恰當(dāng)選擇。第5條推薦所針對的場景是內(nèi)鏡復(fù)位成功后的醫(yī)療決策，雖然第一版推薦也指出了需要考慮進(jìn)行乙狀結(jié)腸切除術(shù)來預(yù)防復(fù)發(fā)，但對于手術(shù)時機(jī)和必要性并沒有加以明確，而第二版推薦則直截了當(dāng)表明需要在當(dāng)次住院期間就考慮手術(shù)治療，強(qiáng)調(diào)了結(jié)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)的可能性和手術(shù)的緊迫性，有助于臨床醫(yī)師做出及時的決策。第10條推薦針對的是非壞死、穿孔的盲腸扭轉(zhuǎn)的治療選擇問題，第一版指南認(rèn)為非切除手術(shù)是合適的，而第二版推薦則明確了僅對于不適合切除的患者才可以使用非切除手術(shù)?；诂F(xiàn)有證據(jù)的綜合判斷是只要沒有腸切除的禁忌證，就應(yīng)該對盲腸扭轉(zhuǎn)的患者進(jìn)行節(jié)段性切除手術(shù)?？偟膩碚f，上述修改并沒有顛覆原有的治療方法，而是對既有方法在選擇上進(jìn)行了進(jìn)一步明確，從而增強(qiáng)了該指南的實(shí)用性。

顯著改變是指推薦的內(nèi)容變化，即需要使用不同的診療措施處理原有的臨床情況，包括第2、第3、第9條推薦。由于臨床模式的發(fā)展和改變，灌腸造影在很多情況下的應(yīng)用已經(jīng)被CT所替代，而硬質(zhì)乙狀結(jié)腸鏡在多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)不再使用，所以在診斷腸扭轉(zhuǎn)和進(jìn)行乙狀結(jié)腸復(fù)位、減壓操作時已經(jīng)普遍使用CT和電子結(jié)腸鏡，這些改變在第2、第3條推薦中得以體現(xiàn)。對于盲腸扭轉(zhuǎn)的治療選擇，目前已傾向于不再根據(jù)是否出現(xiàn)腸壞死和腸穿孔來選擇手術(shù)方式，只要沒有腸切除禁忌證則應(yīng)以節(jié)段性腸切除為最優(yōu)解決方案（第9條）。

2 討論與展望

成人大腸梗阻是重要的外科急癥，必須給予及時、恰當(dāng)?shù)闹委煵拍苋〉美硐氲念A(yù)后[1]，因此對于大腸梗阻的診療上臨床實(shí)踐指南具有非常強(qiáng)的實(shí)用價(jià)值。導(dǎo)致大腸梗阻的原因眾多，不同類型的大腸梗阻在處理方式上也大相徑庭。結(jié)直腸癌是導(dǎo)致大腸梗阻的首位原因，即惡性大腸梗阻（malignant large bowel obstruction，MLBO），與此同時MLBO也是結(jié)直腸癌治療中所面臨的重要問題，無論采用造口術(shù)還是支架置入解除梗阻，都是為了治療惡性腫瘤服務(wù)[6]。CV的發(fā)病情況在不同地區(qū)差異很大，其在美國的結(jié)腸梗阻構(gòu)成比僅為1.9%，在亞洲、南美洲則高達(dá)20%～30%，但ACPO的發(fā)病情況沒有確切的數(shù)據(jù)，文獻(xiàn)報(bào)道中所包含的患者數(shù)量也不過數(shù)百例[7]。經(jīng)典的觀點(diǎn)認(rèn)為，CV和ACPO在治療上均應(yīng)以保守治療為主，手術(shù)僅用于出現(xiàn)腸壞死或腸穿孔的情況，這一點(diǎn)與MLBO存在顯著的差別。然而基于現(xiàn)有文獻(xiàn)研判，即便保守治療在相當(dāng)比例的CV患者中能夠奏效，但復(fù)發(fā)的可能性相當(dāng)高，任何保守治療都不能確保一勞永逸地解決問題。因此節(jié)段性腸切除手術(shù)的地位在第二版指南中被反復(fù)強(qiáng)調(diào)。結(jié)腸扭轉(zhuǎn)減壓復(fù)位結(jié)合腸切除的治療方式在中文文獻(xiàn)中有所報(bào)道[8]。雖然樣本數(shù)量和研究證據(jù)等級均較為局限，但在治療原則上與指南推薦相符合，因此新版指南的該項(xiàng)推薦內(nèi)容在我國同樣具有現(xiàn)實(shí)意義。

第二版指南的所有推薦在方向上沒有發(fā)生顛覆，在證據(jù)等級和推薦強(qiáng)度上沒有得到提升，表明過去五年間的研究文獻(xiàn)中并沒有出現(xiàn)顛覆性的成果，在既往認(rèn)知方向上的進(jìn)一步研究要么沒有實(shí)現(xiàn)研究方法升級、要么沒有提供足夠大的樣本量。這表明在CV和ACPO的臨床研究方面依然存在比較大的提升空間，然而兩者作為臨床急癥，在開展臨床研究方面具有先天不利條件，能夠獲取高質(zhì)量隨機(jī)對照研究證據(jù)的機(jī)會不大，未來還要寄希望于真實(shí)世界研究的數(shù)據(jù)來進(jìn)一步完善現(xiàn)有診療指南。

新版指南中對于手術(shù)的重要性進(jìn)行了反復(fù)強(qiáng)調(diào)。手術(shù)在處置腸壞死和腸穿孔方面的決定性作用無可置疑，然而在應(yīng)對復(fù)發(fā)方面，手術(shù)治療是否如指南推薦一樣是必然的選擇？筆者認(rèn)為經(jīng)肛門結(jié)腸減壓的作用尚未被充分認(rèn)識，未來可能扮演更重要的角色?，F(xiàn)有觀點(diǎn)認(rèn)為乙狀結(jié)腸發(fā)生扭轉(zhuǎn)的內(nèi)在因素是它具有長而游離的系膜，誘發(fā)扭轉(zhuǎn)的直接原因是乙狀結(jié)腸在被內(nèi)容物充脹時系膜緣與對系膜緣發(fā)生延長的程度存在較大的差異，其中對系膜緣具有額外20%的長度增長，從而導(dǎo)致乙狀結(jié)腸發(fā)生逆時針旋轉(zhuǎn)、形成閉袢型腸梗阻[9]。基于這一理論基礎(chǔ)，如果能夠通過持續(xù)減壓來避免乙狀結(jié)腸充脹、緩解腸道水腫并進(jìn)一步促進(jìn)扭轉(zhuǎn)腸道的結(jié)構(gòu)回歸正常，則將有希望避免扭轉(zhuǎn)的發(fā)生，有助于避免疾病復(fù)發(fā)。雖然第一版指南中便提到了在使用硬質(zhì)或軟質(zhì)乙狀結(jié)腸鏡完成扭轉(zhuǎn)復(fù)位后應(yīng)放置經(jīng)肛門減壓導(dǎo)管（transanal decompression tube，TDT） 1～3天以維持減壓效果，然而其背后支持文獻(xiàn)無一例外地使用了肛管（rectal tube）——短管，而非經(jīng)肛門腸梗阻導(dǎo)管（transanal ileus tube，TaIT）——長管。TaIT是特制的、專用于進(jìn)行結(jié)腸減壓的長導(dǎo)管，長度在120 cm以上，周徑22 Fr以上，前段有多排側(cè)孔和注水囊，經(jīng)肛門放置后可到達(dá)橫結(jié)腸甚至升結(jié)腸，能夠發(fā)揮較強(qiáng)的結(jié)腸減壓作用。TaIT并不是一個新概念，早在1982年Bernton等[10]就提出了內(nèi)鏡輔助結(jié)腸減壓管置入治療ACPO的方法，但是由于早期置入的導(dǎo)管都是代用品，包括空腸造瘺管[10]、引流管[11]、Faucher管[12]等，沒有配套導(dǎo)絲和水囊裝置，放置較困難（需X射線輔助），因此使用受限。隨著商品化TaIT的出現(xiàn)，將其用在良、惡性結(jié)腸梗阻[13-14]以及ACPO[15]治療的文獻(xiàn)逐漸增加，但尚未見應(yīng)用于CV的治療。加之結(jié)腸支架的使用在MLBO方面取得了更好的效果[16-18]，TaIT的使用尚未得到廣泛共識。

我們使用Cliny TaIT治療的ACPO患者主要為各類大手術(shù)后的重癥患者，手術(shù)類別包括顱腦手術(shù)（電極植入）、心臟手術(shù)（瓣膜置換）、腹部手術(shù)（胰十二指腸切除）以及直腸癌術(shù)后放療導(dǎo)致的放射性直腸炎，患者多伴隨有感染和電解質(zhì)紊亂。與既往文獻(xiàn)報(bào)道類似，我們觀察到了導(dǎo)管減壓對緩解結(jié)腸擴(kuò)張起到積極的作用。特別地，我們使用TaIT治療了1例乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者，經(jīng)過多次內(nèi)鏡減壓復(fù)位后復(fù)發(fā)，最終予以TaIT經(jīng)內(nèi)鏡下置入，導(dǎo)管前段位于橫結(jié)腸，導(dǎo)管外部以絲線捆綁縫扎于肛門旁皮膚進(jìn)行固定。導(dǎo)管放置1周后患者癥狀緩解，期間未復(fù)發(fā)，最終復(fù)查腹部CT顯示導(dǎo)管在位、結(jié)腸無扭轉(zhuǎn)、腸腔無擴(kuò)張，遂予拔除TaIT[19]。我們認(rèn)為除提供持續(xù)有效的引流減壓外，內(nèi)置的TaIT同時起到了一定程度的支撐作用，可能起到了抗扭轉(zhuǎn)的作用。持續(xù)引流后的長期效果如何還有待進(jìn)一步觀察，但這種治療模式為CV的非手術(shù)治療提供了更大的機(jī)會，很有可能進(jìn)一步改變當(dāng)前的治療模式。近些年來，有關(guān)膜解剖的研究和臨床實(shí)踐帶給結(jié)直腸外科新的觀點(diǎn)和理論，未來亦有可能引起結(jié)腸扭轉(zhuǎn)理論認(rèn)識和臨床診療方面的變革。此外，筆者認(rèn)為新版指南對手術(shù)的極力推薦是一次激進(jìn)的調(diào)整，相信隨著新的研究證據(jù)不斷積累，再版指南將給出不一樣的推薦意見。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。