陳治光 桑 亮 張義俠 王學(xué)梅

大網(wǎng)膜是腹膜形成的重要結(jié)構(gòu)，具有分泌、吸收、防御等各項(xiàng)生理功能，也是人體內(nèi)最大的腹膜皺襞，其薄而透明，如“圍裙”樣覆蓋在胃和小腸前方，由四層腹膜組成，前兩層自胃大彎及十二指腸向下延伸至臍平面以下，然后反折向頭側(cè)形成后兩層。大網(wǎng)膜內(nèi)含有脂肪、纖維、血管、神經(jīng)及平滑肌等組織，原發(fā)于大網(wǎng)膜的病變可來源于以上組織，同時(shí)由于大網(wǎng)膜面積較大，與腹腔內(nèi)臟器關(guān)系較密切，常被其他部位病變所累及［1］。大網(wǎng)膜病變按性質(zhì)分為良性和惡性，良性病變包括大網(wǎng)膜結(jié)核、大網(wǎng)膜梗塞等，惡性病變包括網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移癌、惡性間皮瘤、假性黏液瘤、網(wǎng)膜淋巴瘤等，而大網(wǎng)膜內(nèi)脾植入、大網(wǎng)膜內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥等也被認(rèn)為是腫瘤樣病變［2］。本文就常規(guī)超聲及彈性成像在大網(wǎng)膜疾病診斷中的應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

一、常規(guī)超聲在大網(wǎng)膜病變中的應(yīng)用現(xiàn)狀

1.大網(wǎng)膜結(jié)核：為最常見的大網(wǎng)膜良性病變，主要為人型結(jié)核桿菌引起的網(wǎng)膜慢性彌漫性炎癥，多經(jīng)其他部位結(jié)核直接播散所致，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要病理改變?yōu)槭芮志W(wǎng)膜的炎癥充血及水腫，同時(shí)由于大量液體及纖維蛋白的滲出，多數(shù)患者可合并腹水且腹水內(nèi)有網(wǎng)狀分隔［3］。王學(xué)梅等［4］根據(jù)高頻探頭下網(wǎng)膜的回聲，將大網(wǎng)膜結(jié)核分為高回聲型、高低回聲間雜型和結(jié)節(jié)型，其中高低回聲間雜型即“大腦溝回狀”是大網(wǎng)膜結(jié)核的特征性改變，診斷符合率為100%。Mbengue等［5］報(bào)道約70.5%的大網(wǎng)膜結(jié)核患者表現(xiàn)為網(wǎng)膜彌漫性低回聲型增厚，11.7%表現(xiàn)為網(wǎng)膜增厚伴結(jié)節(jié)。大網(wǎng)膜結(jié)核患者大多伴中等量腹水，部分患者可探及腸系膜、肝門、胰腺周圍淋巴結(jié)腫大。文獻(xiàn)［4，6］認(rèn)為應(yīng)用高頻超聲能更好地顯示大網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)和回聲，可發(fā)現(xiàn)低頻超聲無法發(fā)現(xiàn)的小結(jié)節(jié)；而低頻超聲可以更好地顯示腹水及其內(nèi)網(wǎng)格狀分隔，以及從整體上了解腹盆腔病變的狀態(tài)，因此高、低頻超聲聯(lián)合應(yīng)用有助于提高大網(wǎng)膜結(jié)核的診斷準(zhǔn)確率。Salman等［7］報(bào)道大網(wǎng)膜結(jié)核患者網(wǎng)膜厚度較網(wǎng)膜惡性病變更薄，認(rèn)為大網(wǎng)膜厚度<19.0 mm可能是網(wǎng)膜良性病變的預(yù)測因子。

2.大網(wǎng)膜梗塞：常見于兒童，多發(fā)生于網(wǎng)膜的一個(gè)節(jié)段，以右側(cè)常見，其病因可能與右側(cè)血供途徑長，血管脆弱，靜脈易栓塞有關(guān)。其病理改變早期為出血梗死及脂肪細(xì)胞壞死，繼而淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤，最終導(dǎo)致相應(yīng)部位形成纖維化及瘢痕［8］。目前對大網(wǎng)膜梗塞的報(bào)道多以病例報(bào)道為主，超聲表現(xiàn)為局限型團(tuán)塊狀高回聲，高回聲網(wǎng)膜內(nèi)可見血管走行樣管狀無回聲，其內(nèi)無血流充盈是病變特征［9］。發(fā)生于右側(cè)腹的大網(wǎng)膜梗塞應(yīng)與膽囊炎及闌尾炎相鑒別，超聲檢查對其鑒別診斷有一定應(yīng)用價(jià)值［10］。

3.網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移癌：為常見的大網(wǎng)膜惡性病變，女性發(fā)病多于男性。女性患者以卵巢轉(zhuǎn)移來源常見，其發(fā)生與腹水、CA125水平、血清白蛋白水平、腫瘤發(fā)生的側(cè)別（單側(cè)/雙側(cè)）和大網(wǎng)膜外轉(zhuǎn)移情況有關(guān)，其中CA125和大網(wǎng)膜外轉(zhuǎn)移情況是卵巢癌網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［11］。曲延峻等［12］將卵巢來源的網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移癌分為實(shí)性回聲（高回聲、低回聲或高低相間回聲的團(tuán)塊，呈“餅狀”改變）、囊實(shí)混合性回聲（包塊較大，其內(nèi)液化壞死）、孤立或散在結(jié)節(jié)回聲。本病經(jīng)腹超聲表現(xiàn)為網(wǎng)膜增厚不均，邊緣不規(guī)則，多伴網(wǎng)膜內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可為粟粒性或單發(fā)，血流較豐富。王學(xué)梅等［13］報(bào)道增厚網(wǎng)膜以中等回聲居多（23/33）；唐喜玲和趙瑩［14］報(bào)道增厚網(wǎng)膜內(nèi)部回聲不均，以低回聲多見（14/22），兩者結(jié)果差異的原因可能是納入病例數(shù)較少。經(jīng)陰道超聲檢查對轉(zhuǎn)移發(fā)生在膀胱子宮及子宮腹膜折返處的病變有較高的分辨率及檢出率，原因可能是經(jīng)陰道超聲檢查較經(jīng)腹超聲檢查更接近病灶，且受腸氣影響小［15］。

4.腹膜惡性間皮瘤：為發(fā)生于腹腔漿膜的間皮和間皮下層細(xì)胞的惡性腫瘤，其發(fā)生與接觸石棉、SV40及放射線的暴露等因素有關(guān)，本病臨床及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，按病理結(jié)果可以分為上皮型、肉瘤樣及混合型，以上皮型常見［16］。腹膜間皮瘤多發(fā)生于大網(wǎng)膜，超聲表現(xiàn)為網(wǎng)膜呈不均勻彌漫性增厚，呈“餅樣”、“匍匐狀”改變。商功群等［17］報(bào)道增厚網(wǎng)膜以高回聲型多見（18/22），其中回聲不均者占40.9%；王建宏等［18］報(bào)道增厚腹膜以網(wǎng)膜多見，內(nèi)部回聲多不均勻（18/19），兩者結(jié)果不一致的原因可能為納入病例數(shù)較少以及使用高低頻探頭對回聲描述的差異，目前研究［17-18］報(bào)道本病增厚網(wǎng)膜厚度為0.80～5.06 cm，患者均有不同程度的腹水，且腹水內(nèi)多清晰。

5.腹膜假性黏液瘤：為一種罕見病，發(fā)病率為百萬分之二，多來源于闌尾，也可來源于卵巢、肺、胃腸、胰腺及乳房等，其病理特點(diǎn)為穿孔性黏液性腫瘤細(xì)胞種植于腹膜、網(wǎng)膜內(nèi)并分泌產(chǎn)生黏蛋白，以黏液性腹水為特征［19］。超聲可提示腹水的流動(dòng)性及透聲性差，其內(nèi)多伴有絮狀、條狀回聲，呈“星爆征”改變［20］。增厚的大網(wǎng)膜厚薄不均，當(dāng)增厚的大網(wǎng)膜或流動(dòng)性差的腹水壓迫肝臟邊緣時(shí)可出現(xiàn)肝邊緣扇形切跡，以及大網(wǎng)膜內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)無回聲區(qū)，大小不定，直徑0.2～3.9 cm。

6.大網(wǎng)膜淋巴瘤：為結(jié)外淋巴瘤的一種類型，因大網(wǎng)膜無淋巴組織，淋巴瘤轉(zhuǎn)移至網(wǎng)膜者少見，其病理類型多為非霍奇金淋巴瘤。Que和Wang［21］報(bào)道的大網(wǎng)膜淋巴瘤典型超聲表現(xiàn)為“魚鱗樣”改變，即呈低回聲增厚的網(wǎng)膜內(nèi)伴板層狀高回聲，經(jīng)病理證實(shí)高回聲為正常網(wǎng)膜內(nèi)脂肪組織，低回聲為淋巴瘤侵及網(wǎng)膜改變。

7.異位脾種植：指脾外傷或脾切除術(shù)后引起的自體種植，可發(fā)生于肝、腎、胃、小腸、胸腔、頭、網(wǎng)膜、腸系膜等部位。有研究［22］將因外傷行脾切除術(shù)患者的脾片種植于大網(wǎng)膜以恢復(fù)患者免疫功能，超聲檢查可以清晰顯示種植脾的結(jié)構(gòu)及血流，結(jié)合患者外傷或手術(shù)史，一般可做出正確診斷。

8.子宮內(nèi)膜異位癥：為子宮內(nèi)膜腺體和基質(zhì)異位種植到子宮以外的一種依賴于雌激素的疾病。最常發(fā)生于卵巢，其次是直腸子宮陷凹、盆腔腹膜、腹壁切口等，發(fā)生于大網(wǎng)膜者少見。目前僅有少量病例報(bào)道［23］，增厚網(wǎng)膜的超聲表現(xiàn)無特征性，患者多合并大量血性腹水，盆腹腔無回聲內(nèi)充滿密集點(diǎn)狀低回聲是血性腹水的特點(diǎn)。

二、超聲彈性成像在網(wǎng)膜病變中的應(yīng)用現(xiàn)狀

自O(shè)phir等［24］提出彈性成像以來，該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，根據(jù)測量的物理量不同可將彈性成像分為應(yīng)變成像和剪切波成像。隨著彈性成像技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，目前多應(yīng)用于判斷肝臟纖維化程度、乳腺及甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性、前列腺及淋巴結(jié)等病變良惡性。目前彈性成像技術(shù)在網(wǎng)膜病變中的應(yīng)用研究較少，Zhang等［25］應(yīng)用助力式彈性成像對網(wǎng)膜的彈性進(jìn)行評分：1分，病變網(wǎng)膜呈較均勻的綠色；2分，病變網(wǎng)膜呈藍(lán)綠相間，以綠色為主（綠色區(qū)域>50%）；3分，病變網(wǎng)膜呈藍(lán)綠相間，以藍(lán)色為主（藍(lán)色區(qū)域>50%）；4分，病變網(wǎng)膜呈較均勻的藍(lán)色。彈性評分越高，表明組織越硬，惡性病變的彈性評分多較良性病變高，當(dāng)彈性評分≥3分時(shí)，大網(wǎng)膜病變多為惡性，且以卵巢轉(zhuǎn)移來源多見；當(dāng)彈性評分≤2分時(shí)，大網(wǎng)膜病變?yōu)榱夹钥赡艽?，且多為大網(wǎng)膜結(jié)核。以網(wǎng)膜彈性評分<3分作為診斷大網(wǎng)膜病變良惡性的截?cái)嘀?，其診斷敏感性和特異性分別為93.0%和93.6%。鄭朋超等［26］報(bào)道網(wǎng)膜淋巴瘤的彈性評分均≥3分，其聲像圖表現(xiàn)為“鑲嵌征”，即病灶彈性圖呈藍(lán)綠相間，以藍(lán)色為主，其內(nèi)間雜少許綠色，與Que和Wang［21］所描述的“魚鱗樣”改變相似。王國濤等［27］對13例粘連型結(jié)核性腹膜炎、9例滲出型結(jié)核性腹膜炎及3例干酪型結(jié)核性腹膜炎行實(shí)時(shí)剪切波彈性成像檢查，雖然對大網(wǎng)膜的楊氏模量值進(jìn)行了初步統(tǒng)計(jì)，但其主要針對剪切波彈性成像技術(shù)在引導(dǎo)大網(wǎng)膜穿刺活檢中的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了探討，對于該技術(shù)能否用于網(wǎng)膜結(jié)核與非結(jié)核病變的鑒別診斷，以及不同類型網(wǎng)膜結(jié)核的楊氏模量值的差異是否有意義并未進(jìn)行相關(guān)研究與探討。目前網(wǎng)膜彈性成像雖已應(yīng)用于臨床，但其是否受患者腹水量、腹壁厚度、呼吸狀態(tài)、患者體位、操作者熟練程度及是否施壓的影響，還有待進(jìn)一步研究。

三、超聲引導(dǎo)下大網(wǎng)膜穿刺活檢的應(yīng)用現(xiàn)狀

超聲引導(dǎo)下對增厚大網(wǎng)膜穿刺活檢是一種在鑒別網(wǎng)膜病變良惡性方面簡便、安全、有效且診斷性高的檢查方法［28］，對于網(wǎng)膜增厚伴不明原因腹水的患者，網(wǎng)膜穿刺活檢對于腹水病因的診斷率明顯高于腹水脫落細(xì)胞學(xué)和腹水腫瘤標(biāo)記物檢查的結(jié)果，且當(dāng)增厚大網(wǎng)膜內(nèi)伴結(jié)節(jié)時(shí)，對結(jié)節(jié)的活檢有助于提高穿刺的成功率［29］。王國濤等［27］應(yīng)用剪切波彈性成像引導(dǎo)穿刺網(wǎng)膜結(jié)核，其穿刺并發(fā)癥較少，且取材成功率高于常規(guī)超聲引導(dǎo)。Kumar等［30］報(bào)道超聲引導(dǎo)下細(xì)針細(xì)胞學(xué)檢查對網(wǎng)膜結(jié)核的檢出也有一定價(jià)值，而國內(nèi)目前暫無相關(guān)報(bào)道。

四、結(jié)語

隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展及超聲醫(yī)師診斷水平的不斷提高，網(wǎng)膜病變的檢出率有明顯增加，部分良惡性病變的超聲表現(xiàn)具有特征性，根據(jù)聲像圖表現(xiàn)即可做出初步判斷。隨著大網(wǎng)膜彈性成像技術(shù)的應(yīng)用，術(shù)前對網(wǎng)膜病變良惡性的診斷有較高的敏感性及特異性，但是最終確診需要病理學(xué)的支持，超聲引導(dǎo)下網(wǎng)膜穿刺活檢或細(xì)針細(xì)胞學(xué)檢查可以作為取材的首選方法。