李雪青，張作興

1天津市人民醫(yī)院肛腸病診療中心 天津 300121

2天津市大腸肛門(mén)病研究所 天津 300121

3南開(kāi)大學(xué)醫(yī)學(xué)院 天津 300071

肛門(mén)失禁多見(jiàn)于先天性肛門(mén)畸形、外傷、醫(yī)源性損傷及會(huì)陰部人工肛門(mén)術(shù)后。美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的臨床實(shí)踐指南在定義肛門(mén)失禁時(shí)指出，其臨床表現(xiàn)為不能控制糞便和（或）氣體，同時(shí)應(yīng)滿足年齡大于4歲且病程長(zhǎng)于1個(gè)月的條件[1]。肛門(mén)失禁的臨床治療可以分為兩個(gè)方面，即非手術(shù)治療與手術(shù)治療。在手術(shù)治療方面，傳統(tǒng)股薄肌移植肛門(mén)外括約肌成形術(shù)是可選擇的手術(shù)方式之一，該術(shù)式基于股薄肌的解剖特點(diǎn)，將其用于替代受損或缺失的肛門(mén)外括約肌。改良股薄肌移植術(shù)則改變了股薄肌肌束繞行肛周的方式，將傳統(tǒng)術(shù)式中股薄肌肌束呈“a”形繞行肛周改為呈“U”形繞行肛周，股薄肌也由原來(lái)用于替代肛門(mén)外括約肌的目的改為替代恥骨直腸肌，此舉主要有助于克服傳統(tǒng)股薄肌移植肛門(mén)外括約肌成形術(shù)帶來(lái)的蹲位排糞困難（肛門(mén)絞鎖）的問(wèn)題。本文基于34例患者的臨床資料，旨在探討改良股薄肌移植術(shù)治療肛門(mén)失禁的療效，并與傳統(tǒng)股薄肌移植肛門(mén)外括約肌成形術(shù)進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1964年9 月至2021年8月，117例肛門(mén)失禁患者于天津市人民醫(yī)院（原天津市濱江醫(yī)院）接受傳統(tǒng)股薄肌移植肛門(mén)外括約肌成形術(shù)（傳統(tǒng)術(shù)式）或改良股薄肌移植術(shù)（改良術(shù)式）治療，患者和（或）家屬于術(shù)前對(duì)治療內(nèi)容知情同意，本研究通過(guò)天津市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查【（2022）年快審第（B52）號(hào)】。117例患者中，男性73例、女性44例，年齡范圍8～69歲，患者肛門(mén)失禁病因見(jiàn)表1。

表1 患者肛門(mén)失禁病因分布

1.2 方法

1.2.1 解剖特點(diǎn) 改良術(shù)式基于股薄肌與恥骨直腸肌的解剖特點(diǎn)建立，兩者的解剖特點(diǎn)見(jiàn)表2。

表2 股薄肌與恥骨直腸肌的解剖特點(diǎn)

1.2.2 手術(shù)介紹 傳統(tǒng)術(shù)式與改良術(shù)式手術(shù)切口數(shù)目，股薄肌肌束繞行肛周的方式，用以替代的肌肉，肌腱固定位置均有不同，見(jiàn)表3。改良股薄肌移植術(shù)的手術(shù)過(guò)程見(jiàn)圖1。

表3 傳統(tǒng)術(shù)式與改良術(shù)式的比較

圖1 改良股薄肌移植術(shù)的手術(shù)過(guò)程

1.2.3 評(píng)價(jià)內(nèi)容 術(shù)后隨訪通過(guò)每個(gè)月門(mén)診復(fù)查或電話隨訪的方式進(jìn)行。1997年9月至2021年8月所收治的患者中，有34例術(shù)后6個(gè)月隨訪資料完整，本研究將這部分患者的數(shù)據(jù)納入后續(xù)的分析。34例患者中，有12例接受傳統(tǒng)術(shù)式治療并歸入傳統(tǒng)術(shù)式組，有22例接受改良術(shù)式治療并歸入改良術(shù)式組。

（1）比較兩組肛門(mén)失禁情況：①術(shù)后6個(gè)月，以Wexner肛門(mén)失禁評(píng)分系統(tǒng)[2]對(duì)患者肛門(mén)失禁狀態(tài)進(jìn)行定量評(píng)估，評(píng)分依據(jù)見(jiàn)表4。34例患者術(shù)前Wexner肛門(mén)失禁評(píng)分≥8分，以術(shù)后Wexner肛門(mén)失禁評(píng)分≤7分作為手術(shù)改善肛門(mén)失禁有效的標(biāo)準(zhǔn)，比較兩組治療有效比例。②記錄患者手術(shù)前后Wexner肛門(mén)失禁評(píng)分，分別比較兩組組間術(shù)前分值、術(shù)后分值、手術(shù)前后分值差值，以及兩組組內(nèi)手術(shù)前后分值。

表4 Wexner肛門(mén)失禁評(píng)分系統(tǒng)

（2）比較兩組術(shù)后6個(gè)月時(shí)蹲位排糞困難（肛門(mén)絞鎖）的發(fā)生情況。

（3）比較兩組術(shù)后2周時(shí)切口感染的發(fā)生情況。

（4）比較兩組手術(shù)切口數(shù)目。

（5）比較兩組術(shù)后首次排糞時(shí)間。

（6）比較兩組術(shù)后2周內(nèi)的糞便性狀評(píng)分：以Bristol糞便分類(lèi)法[3]將兩組患者術(shù)后糞便性狀進(jìn)行1～7型劃分并將相應(yīng)分型的糞便性狀分別記為1～7分，即1型記為1分，2型記為2分，依此類(lèi)推，對(duì)患者糞便性狀（腹瀉程度）進(jìn)行量化評(píng)估，得分越高表示糞便越稀薄，腹瀉程度越嚴(yán)重，污染手術(shù)切口的可能性越大。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（n）表示，采用Fisher確切概率法比較。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，采用t檢驗(yàn)比較；符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（QL，QU）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療有效比例及肛門(mén)失禁情況

傳統(tǒng)術(shù)式組11例治療有效，改良術(shù)式組20例治療有效，兩組治療有效比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）。其中，改良術(shù)式組有2例患者術(shù)后出現(xiàn)移植肌束壞死，肛門(mén)失禁無(wú)改善：1例患者于術(shù)后6個(gè)月后行另一側(cè)改良股薄肌移植術(shù)，術(shù)后隨訪6個(gè)月見(jiàn)肛門(mén)失禁得以改善，記為本研究中改良術(shù)式組治療有效病例；另1例患者未做進(jìn)一步處理。

兩組術(shù)前、術(shù)后Wexner肛門(mén)失禁評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），兩組手術(shù)前后Wexner肛門(mén)失禁評(píng)分差值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)后Wexner肛門(mén)失禁評(píng)分均較組內(nèi)術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組手術(shù)前后Wexner肛門(mén)失禁評(píng)分比較分，M（QL，QU）或 ±s

表5 兩組手術(shù)前后Wexner肛門(mén)失禁評(píng)分比較分，M（QL，QU）或 ±s

與術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別傳統(tǒng)術(shù)式組（n=12）改良術(shù)式組（n=22）Z/t P術(shù)前12.5（10.3，16.5）術(shù)后5.5（4.3，6.8）*手術(shù)前后差值7.8±4.6 12.0（9.0，15.3）5.5（4.8，7.0）*6.4±3.9-0.706 0.480-0.147 0.883 0.905 0.372

2.2 術(shù)后蹲位排糞困難（肛門(mén)絞鎖）

傳統(tǒng)術(shù)式組有7例出現(xiàn)術(shù)后蹲位排糞困難（肛門(mén)絞鎖），改良術(shù)式組相應(yīng)為3例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.015）。

2.3 術(shù)后切口感染

傳統(tǒng)術(shù)式組有3例出現(xiàn)術(shù)后切口感染，改良術(shù)式組無(wú)術(shù)后切口感染病例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.037）。

2.4 手術(shù)切口數(shù)目、術(shù)后首次排糞時(shí)間及術(shù)后糞便性狀評(píng)分

改良術(shù)式組手術(shù)切口數(shù)目少于傳統(tǒng)術(shù)式組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后首次排糞時(shí)間、術(shù)后糞便性狀評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組手術(shù)切口數(shù)目、術(shù)后首次排糞時(shí)間及術(shù)后糞便性狀評(píng)分比較

3 討論

Pickrell等[4-5]創(chuàng)立了采用股薄肌移植括約肌重建術(shù)治療肛門(mén)失禁的方法，并發(fā)表了相關(guān)的研究報(bào)道。1959年，國(guó)內(nèi)學(xué)者張慶榮引進(jìn)該術(shù)式并同時(shí)擴(kuò)大了其應(yīng)用范圍，將這一術(shù)式推廣應(yīng)用于直腸癌腹會(huì)陰切除、會(huì)陰結(jié)腸造口（人工肛門(mén)）、肛門(mén)括約肌重建當(dāng)中[6]。但在該術(shù)式的臨床應(yīng)用中，張作興教授發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)術(shù)后蹲位排糞困難的情況，導(dǎo)致需要彎腰站立排糞，對(duì)患者的排糞行為產(chǎn)生了負(fù)面的影響，出現(xiàn)該情況的原因考慮為移植的股薄肌肌束呈“a”形繞行肛周，導(dǎo)致蹲位排糞時(shí)肛門(mén)呈絞鎖狀態(tài)、不利于糞便排出。根據(jù)以上情況，張作興教授于1987年試行將移植的股薄肌肌束的走向由呈“a”形繞行肛周改為呈“U”形繞行肛周，移植的肌束由原來(lái)用于替代肛門(mén)外括約肌的目的改為替代恥骨直腸肌[7-9]。

本次研究對(duì)術(shù)后6個(gè)月隨訪資料完整的34例患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，接受兩種術(shù)式治療的患者術(shù)后控便能力較術(shù)前均有著不同程度的改善，其中亦不乏術(shù)后控便能力評(píng)定為“優(yōu)”（Wexner肛門(mén)失禁評(píng)分≤3分）的患者。數(shù)據(jù)分析結(jié)果提示，改良術(shù)式是治療肛門(mén)失禁的有效術(shù)式，且與傳統(tǒng)術(shù)式的治療效果相近。改良術(shù)式組患者出現(xiàn)術(shù)后蹲位排糞困難（肛門(mén)絞鎖）、切口感染的情況更優(yōu)，提示改良術(shù)式有效改善患者術(shù)后蹲位排糞困難（肛門(mén)絞鎖）情況，也有助于減少術(shù)后切口感染。值得注意的是，以往臨床經(jīng)驗(yàn)表明手術(shù)切口感染、移植肌束壞死與手術(shù)療效較差密切相關(guān)。34例患者中，有3例發(fā)生手術(shù)切口感染（主要為肛旁切口），均為接受傳統(tǒng)術(shù)式治療的患者。出現(xiàn)術(shù)后切口感染的原因考慮為糞便對(duì)手術(shù)切口的污染，特別是肛旁切口，但這與肛旁切口數(shù)目、皮下游離范圍、術(shù)后護(hù)理、術(shù)后首次排糞時(shí)間和術(shù)后糞便性狀（腹瀉程度）等因素均可能有關(guān)。本研究中兩組患者術(shù)后護(hù)理均由專(zhuān)科醫(yī)師及護(hù)士進(jìn)行，且兩組手術(shù)切口數(shù)目比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后首次排糞時(shí)間、術(shù)后糞便性狀評(píng)分相近，由此認(rèn)為，改良術(shù)式組未發(fā)生切口感染的原因可能與手術(shù)切口（尤其肛旁切口）數(shù)目較少、皮下游離范圍較小有關(guān)。此外，改良術(shù)式組出現(xiàn)2例移植肌束壞死，此2例患者術(shù)中均有血管神經(jīng)束損傷。需要注意的是，在施行這兩種術(shù)式治療前均應(yīng)對(duì)病例進(jìn)行仔細(xì)篩選，適用的病例需要滿足局部無(wú)炎癥，無(wú)廣泛的瘢痕、組織缺損，無(wú)嚴(yán)重腹瀉的條件。同時(shí)，術(shù)中需嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，注意保護(hù)血管神經(jīng)束，這是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

在術(shù)后肛門(mén)功能鍛煉方面，以往接受這兩種股薄肌移植術(shù)治療后的患者均需要自行鍛煉，比如指導(dǎo)患者對(duì)取股薄肌側(cè)下肢進(jìn)行內(nèi)收內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)[10]，這需要患者具備良好的依從性、配合度，而借助生物反饋治療、骶神經(jīng)刺激治療及中醫(yī)針灸輔助治療的方法[10-13]，亦可有益于肛門(mén)功能恢復(fù)。生物反饋可能通過(guò)力量訓(xùn)練（改善盆底橫紋肌的收縮力），感覺(jué)訓(xùn)練（增強(qiáng)對(duì)直腸擴(kuò)張的感知與反應(yīng)），協(xié)調(diào)訓(xùn)練（聯(lián)合力量訓(xùn)練與感覺(jué)訓(xùn)練，并加以協(xié)調(diào)兩者）的方式發(fā)揮作用[14]。骶神經(jīng)刺激的作用機(jī)制可能是改善括約肌的功能，刺激骶骨反射區(qū)以調(diào)節(jié)直腸感覺(jué)、收縮反應(yīng)及肛管運(yùn)動(dòng)[12]。中醫(yī)針灸的作用機(jī)制或與神經(jīng)刺激有關(guān)，這可改善肛管直腸的功能[13]。關(guān)于電刺激方法，目前在臨床中已有應(yīng)用，即將電刺激器植入移植的肌束，可使原來(lái)易疲勞、快速收縮的肌肉轉(zhuǎn)變?yōu)槟推?、慢速收縮的肌肉[15]，可以使肌肉持續(xù)收縮，但植入物易導(dǎo)致局部感染的發(fā)生，且所需治療費(fèi)用相對(duì)較高，這些因素使得該治療技術(shù)在臨床的應(yīng)用受到一定的限制。

總的來(lái)說(shuō)，改良股薄肌移植術(shù)是治療肛門(mén)失禁的有效術(shù)式，可改善患者的肛門(mén)失禁癥狀，且手術(shù)操作安全性良好。與傳統(tǒng)股薄肌移植肛門(mén)外括約肌成形術(shù)相比，改良術(shù)式的股薄肌肌束繞行簡(jiǎn)化，有助于減少術(shù)后蹲位排糞困難（肛門(mén)絞鎖）、切口感染的發(fā)生，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值?；颊咝g(shù)后若恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行肛門(mén)功能鍛煉，可進(jìn)一步提升總體治療效果。但由于本研究隨訪資料完整的病例數(shù)較少，且研究對(duì)象肛門(mén)失禁的病因復(fù)雜多元，均使得本研究結(jié)果需多中心、大樣本的長(zhǎng)期臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。