冒符榮， 胡小華， 代 敏， 李意俊， 曹 煒

（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，貴州 遵義 563000）

慢性磷毒性頜骨骨髓炎（CPPOJ）是一種由于長(zhǎng)時(shí)間接觸黃磷而導(dǎo)致頜骨發(fā)生慢性骨髓炎的疾病。一般具有病程長(zhǎng)，下頜骨受累等特點(diǎn)，主要見于長(zhǎng)期從事黃磷相關(guān)職業(yè)的工作人員。 我科于2020 年8 月31 日收治了2 名來自同一黃磷工廠同一車間的患者，報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1：患者，44 歲，以右下頜后牙疼痛伴牙齦反復(fù)流膿半年為主訴收治入院。 患者半年前因“右側(cè)下頜后牙反復(fù)疼痛不適”于當(dāng)?shù)卦\所拔除右側(cè)下頜后牙，術(shù)后拔牙創(chuàng)長(zhǎng)期不愈。 患者在當(dāng)?shù)攸S磷廠工作 18 年。 既往無心、肝、肺、腎、腦等全身疾病，無中毒病史。 ?？茩z查見右側(cè)面頰部稍腫脹，口內(nèi)見46 牙缺失，局部凹陷畸形，頰側(cè)前庭溝內(nèi)稍腫脹，壓痛明顯，舌側(cè)牙齦見一瘺管，擠壓有少量膿性分泌物（圖1A）。 全口牙齦未見明顯紅腫、萎縮，牙槽骨無吸收，牙齒無松動(dòng)。 輔助檢查：血磷濃度1.10 mmol/L。胸部CT：胸部未見異常。 CBCT 示右側(cè)下頜骨凹陷缺損，局部死骨分離（圖1B）。 診斷為慢性磷毒性頜骨骨髓炎。 排除手術(shù)禁忌證后行“右下頜骨包塊探查刮治活檢術(shù)”，術(shù)中暴露右下頜骨病變區(qū)（圖1C），微動(dòng)力系統(tǒng)分塊摘除死骨，磨除部分骨質(zhì)至骨面有新鮮出血，置碘仿紗條保護(hù)骨面。 術(shù)后病理：送檢組織為黏膜及纖維結(jié)締組織呈慢性炎癥改變， 送檢骨組織為死骨（圖 1D、E）。 手術(shù)后 3 個(gè)月復(fù)診，碘仿紗條在位，骨面已被肉芽組織覆蓋（圖1F），術(shù)區(qū)恢復(fù)好。

圖1 病例1 的影像學(xué)檢查、診斷和治療Figure 1 Clinical and imageology examination， diagnosis, and treatment outcome of case 1

病例2：患者，48 歲，以左側(cè)上頜后牙疼痛5 個(gè)月，伴溢膿2 個(gè)月為主訴收治入院。 患者2 個(gè)月前因“左側(cè)上頜后牙反復(fù)疼痛不適” 于當(dāng)?shù)卦\所拔除左上后牙，創(chuàng)口未愈，反復(fù)溢膿。 患者在當(dāng)?shù)攸S磷廠工作 20 年。 既往無心、肝、肺、腎、腦等全身疾病，無中毒病史。 ?？茩z查見左側(cè)頜面部稍腫脹，輕度壓痛，口內(nèi)見大量牙石及煙斑，26 牙缺失，牙槽骨骨質(zhì)外露，可探及粗糙骨面，牙齦紅腫，少許膿性分泌物溢出（圖2A）。 全口余牙牙齦未見明顯紅腫、萎縮，牙槽骨無吸收，牙齒無松動(dòng)。 輔助檢查：血磷濃度 0.82 mmol/L。胸部CT：胸部未見異常。CBCT 示左側(cè)上頜骨不規(guī)則低密度影像， 局部死骨樣分離（圖2B）。 診斷為慢性磷毒性頜骨骨髓炎。 排除手術(shù)禁忌證后行“左上頜骨包塊探查刮治活檢術(shù)”，暴露左上頜骨病變區(qū) （圖2C）， 微動(dòng)力系統(tǒng)分塊摘除死骨，刮除肉芽組織，磨除部分骨質(zhì)至骨面有新鮮出血，置碘仿紗條封閉骨面。 術(shù)后病理：送檢骨組織為死骨（圖 2D、E）。 手術(shù)后 3 個(gè)月復(fù)診，左上頜術(shù)區(qū)肉芽組織覆蓋（圖2F），術(shù)區(qū)恢復(fù)好。

圖2 病例2 的影像學(xué)檢查、診斷和治療Figure 2 Clinical and imageology examination， diagnosis, and treatment outcome of case 2

2 討論

黃磷是一種高毒類的無機(jī)物，可氧化為五氧化二磷，其與人體組織中的CO2、H2O 和四氫呋喃（Tetrahydrofuran，THF）發(fā)生反應(yīng)形成磷酸，產(chǎn)生的氣體為磷酸酸霧。 刺激性的酸霧被吸入后, 可導(dǎo)致人體多臟器功能的損傷。 有資料顯示，急性黃磷中毒患者的心、肺、肝腎等器官均發(fā)生了損傷。 而慢性黃磷中毒對(duì)機(jī)體的損害主要體現(xiàn)在口腔器官， 包括牙齦、牙體、頜骨等部位。 早在1858 年就有報(bào)道指出黃磷對(duì)頜骨的損害[1-2]，并認(rèn)為是由于長(zhǎng)期使用黃磷制作的火柴造成的。 20 世紀(jì)初，隨著黃磷從火柴成分中移除，磷化頜骨的發(fā)病率也出現(xiàn)了下降。 近年來，隨著農(nóng)藥、化肥、化工的發(fā)展，黃磷使用的增多，慢性黃磷中毒的案例也在明顯增加。 勞動(dòng)衛(wèi)生界將由職業(yè)原因?qū)е侣渣S磷中毒所引起的口腔損傷命名為“職業(yè)性磷毒性口腔病”，并以頜骨受損的程度作為確定此等級(jí)的依據(jù)。 本文報(bào)道的2 名患者來自同一黃磷工廠的同一車間，工作年限均比較久。

黃磷損害頜骨的機(jī)制： 黃磷的基本分子結(jié)構(gòu)P4O10, 其可與人體組織發(fā)生反應(yīng)， 產(chǎn)生一種簡(jiǎn)單的雙磷酸鹽， 這種簡(jiǎn)單的雙磷酸鹽可以參與系統(tǒng)循環(huán)，與氨結(jié)合產(chǎn)生一種含氮的雙磷酸鹽，或與許多常見氨基酸中的任何一種（如賴氨酸）直接結(jié)合產(chǎn)生氨基雙磷酸鹽。 這些強(qiáng)效的雙磷酸鹽會(huì)吸收到所有骨骼部位的骨基質(zhì)中，導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂。 而頜骨是成人骨改建最活躍的部分，因此CPPOJ 多發(fā)生于頜骨。 另有研究顯示，黃磷氧化物（P2O3及P2O5）有損害微血管內(nèi)皮細(xì)胞及基底膜的作用，黃磷氧化物和機(jī)體血液中的Ca2+相互作用生成鈣磷酸鹽, 鈣磷酸鹽可沉積于頜骨, 隨著鈣磷酸鹽的沉積, 破壞頜骨微血管并妨礙骨髓腔的血供, 導(dǎo)致頜骨的抗感染能力下降, 當(dāng)口腔內(nèi)合并細(xì)菌感染時(shí), 可導(dǎo)致頜骨磷毒性骨髓炎[3]。

CPPOJ 的典型特征有長(zhǎng)期的黃磷接觸史, 主要損害包括牙齒、牙周和頜骨,尤以下頜骨受累最為常見。 牙齒松動(dòng)脫落、拔牙窩不愈、死骨形成及病理性骨折等是其主要的臨床表現(xiàn)， 偶見呼吸系統(tǒng)的損害[3]。 本文報(bào)道的2 名患者均長(zhǎng)期接觸黃磷，且都有拔牙史，拔牙窩經(jīng)久不愈，均符合CPPOJ 的典型特征。此外，影像檢查是診斷CPPOJ 的可靠依據(jù)，并對(duì)CPPOJ 的分級(jí)具有重要意義。 輕度 CPPOJ 的 X 線表現(xiàn)為牙槽骨吸收超過根長(zhǎng)1/3，牙周膜間隙增寬、變窄或消失、硬骨板增厚,骨紋理增粗或稀疏、排列紊亂。中度X 線表現(xiàn)為病變區(qū)出現(xiàn)對(duì)稱性骨質(zhì)致密影, 邊界不清, 可有頦孔增大, 邊緣模糊。 重度X 線表現(xiàn)為病變區(qū)出現(xiàn)頜骨壞死或有瘺管形成[4-6]。CPPOJ 主要與藥物性頜骨骨髓炎（medication-related osteonecrosis of the jaw, MRONJ）[7]和放射性骨髓炎相鑒別。 MRONJ 是由于長(zhǎng)期服用抗骨吸收藥物或者血管生成抑制劑而引起的頜骨骨髓炎，其損害頜骨的機(jī)制與CPPOJ 類似[8-9]，因此，即使兩者擁有相似的臨床癥狀，依舊可以通過患者是否有長(zhǎng)期黃磷接觸史或者雙磷酸鹽類藥物服用史來鑒別。 放射性頜骨骨髓炎患者則有比較明確的放療病史。

CPPOJ 的治療基本原則是控制感染， 減輕疼痛，防止復(fù)發(fā)[10-11]。 早期可采取保守治療，到后期一般為手術(shù)治療。 在刮除壞死骨組織的同時(shí)，須擴(kuò)大磨除部分骨組織直至骨面有新鮮血液滲出，以求徹底清除壞死組織，更有甚者須節(jié)段性截除頜骨組織以避免復(fù)發(fā)。 術(shù)后須通過碘仿紗條嚴(yán)密覆蓋填充暴露的骨組織，直至新生的肉芽組織完全覆蓋。 本案例的2 名患者術(shù)后每月定期更換碘仿紗條，3 個(gè)月后的復(fù)查顯示新鮮肉芽組織已完全覆蓋骨組織。

2010 年以來，我國(guó)已經(jīng)成為世界最大的黃磷生產(chǎn)國(guó)。 大量從事磷化工業(yè)的人員長(zhǎng)期與黃磷接觸，因此加強(qiáng)對(duì)相關(guān)從業(yè)人員的健康體檢尤其是口腔健康狀況的檢查是必要的。 此外，改善黃磷工廠生產(chǎn)操作流程,定期對(duì)工廠內(nèi)空氣的磷濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)；加強(qiáng)個(gè)人防護(hù),佩戴口罩和防毒面具，減少黃磷進(jìn)入機(jī)體的機(jī)會(huì)也是預(yù)防CPPOJ 的重要措施。