梁 燕 ， 董寶財(cái)， 馬 文 ， 王立冬 ， 黎 明

（1. 昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心；2. 昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，云南 昆明 650101）

上頜磨牙區(qū)常因骨質(zhì)量差、上頜竇氣化、牙周疾病等加重了牙槽骨的萎縮， 增加了種植難度，臨床上常采用上頜竇提升術(shù)來(lái)獲得足夠的骨高度[1-3]。但上頜竇提升術(shù)易引起急性上頜竇炎、創(chuàng)口裂開(kāi)、植入物掉入上頜竇內(nèi)等并發(fā)癥[4-5]。1988 年，Tulasne等[6]提出了穿翼種植技術(shù)，該技術(shù)主要適用于萎縮性上頜磨牙區(qū)的種植，但翼腭管及翼腭窩的存在使得該技術(shù)敏感度較高，操作過(guò)程富于挑戰(zhàn)。 本研究的目的是使用數(shù)字化三維重建技術(shù)對(duì)穿翼種植的相關(guān)解剖學(xué)進(jìn)行研究，為臨床醫(yī)生提供診療依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 病例選擇

回顧2016 年6 月—2019 年12 月于昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院就診患者的錐形束CT（CBCT）影像資料。 選取上頜磨牙缺失并伴有牙槽嵴萎縮的患者共64 例，其中男性 38 例，女性 26 例；雙側(cè)及單側(cè)缺牙各32 例，左側(cè)缺牙42 例，右側(cè)缺牙54 例。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①牙槽嵴頂至上頜竇底的距離小于10 mm；②無(wú)上頜骨外傷史、腫瘤手術(shù)史、正頜手術(shù)史；③上頜骨無(wú)明顯的缺損或畸形。 所有患者均簽署書(shū)面知情同意書(shū)同意參與該研究。

1.2 重建頜骨及翼腭管

運(yùn)用New Tom CBCT 對(duì)患者頜面部進(jìn)行連續(xù)掃描 （120 V, 60 mA, 層厚 0.3 mm）， 掃描結(jié)果以DICOM 格 式導(dǎo) 入 SimPlant 11.04 軟 件 （Materialise公司，比利時(shí)）中，重建頜骨三維模型。 利用創(chuàng)建神經(jīng)工具（Create Nerve），在冠狀位、矢狀位、橫斷面及三維重建視圖上對(duì)腭降血管及神經(jīng)精細(xì)描繪，使翼腭管三維形態(tài)與二維輪廓線(xiàn)完全重合。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 模擬虛擬植體 測(cè)量上頜結(jié)節(jié)-翼突復(fù)合體骨長(zhǎng)度， 并根據(jù)測(cè)量結(jié)果及頰舌側(cè)骨質(zhì)等情況，選擇合適的虛擬種植體模擬穿翼種植的植入路徑和方向。 虛擬種植體的直徑均為4 mm， 長(zhǎng)度分別為13、15、18 mm（Nobel Biocare 公司，生產(chǎn)線(xiàn)：Nobel-Speedy Groovy）。 在模擬穿翼種植時(shí)，虛擬植體將從相當(dāng)于第二磨牙遠(yuǎn)中位置植入，方向?yàn)橄蛏稀⑾蚝?、向?nèi)，保證植體尖端植入翼突骨皮質(zhì)。 為了充分保證神經(jīng)血管的安全性，定義植體與腭降動(dòng)脈、腭神經(jīng)之間最小距離為2 mm， 并采用碰撞試驗(yàn)（Collisions Detected）檢測(cè)。 此外，還需在二維視圖及三維模型上檢查， 確保植體在三維方向上均有骨質(zhì)覆蓋，以利于植體獲得良好的初期穩(wěn)定性，見(jiàn)圖1。

圖1 模擬虛擬種植體植入及碰撞試驗(yàn)Figure 1 Simulated placement and collision test of virtual implant

1.3.2 測(cè)量?jī)?nèi)容 在虛擬植體植入后，選取眶耳平面作為參考平面，過(guò)種植體頂點(diǎn)（植體肩臺(tái)部位）作眶耳平面的平行面，觀測(cè)內(nèi)容如下（圖2~3）：①植體與眶耳平面在近遠(yuǎn)中向上的夾角；②植體與眶耳平面在頰舌向上的夾角；③上頜結(jié)節(jié)-翼突復(fù)合體骨長(zhǎng)度（翼上頜裂最下點(diǎn)到植體頂點(diǎn)的距離）；④植體與翼腭管的空間位置關(guān)系（植體與翼腭管在矢狀位與冠狀位上的投影關(guān)系）。

圖2 植體與眶耳平面在近遠(yuǎn)中向上的夾角Figure 2 The angle between implant and Frankfurt plane in the mesiodistal-position

圖3 植體與眶耳平面在頰舌向上的夾角Figure 3 The angle between implant and Frankfurt plane in the buccolingual-position

1.3.3 數(shù)據(jù)的處理和分析 用SPSS 24.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)算并統(tǒng)計(jì)上頜結(jié)節(jié)-翼突復(fù)合體骨長(zhǎng)度、種植體在頰舌向及近遠(yuǎn)中向上與眶耳平面形成的夾角，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。 不同性別間的比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)， 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 植體與上頜結(jié)節(jié)-翼突復(fù)合體骨長(zhǎng)度

本研究共納入96 顆虛擬種植體， 平均上頜結(jié)節(jié)-翼突復(fù)合體骨長(zhǎng)度為（23.47±3.38） mm，見(jiàn)表 1。

表1 植體與上頜結(jié)節(jié)-翼突復(fù)合體骨長(zhǎng)度（）Table 1 Implant and maxillary tubercle pterygoid complex bone column length（）

表1 植體與上頜結(jié)節(jié)-翼突復(fù)合體骨長(zhǎng)度（）Table 1 Implant and maxillary tubercle pterygoid complex bone column length（）

合計(jì) 植體長(zhǎng)度/mm 13 15 18例數(shù) 96 12 52 32平均值 23.47±3.38 17.91±1.92 22.99±2.34 26.32±1.96最大值 28.71 20.78 26.60 28.71最小值 16.20 16.20 18.56 21.54

2.2 植體與眶耳平面的夾角

植體與眶耳平面在頰舌向上的夾角為 （77.61±3.41）°。 男性在頰舌向上的夾角為（77.63±3.43）°，稍大于女性，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；植體與眶耳平面在近遠(yuǎn)中向上的夾角為（69.15±4.92）°, 男女之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 植體與眶耳平面的夾角（）Table 2 The angle between implant and Frankfurt plane（）

表2 植體與眶耳平面的夾角（）Table 2 The angle between implant and Frankfurt plane（）

男性 女性 平均頰舌向/° 77.63±3.43 77.58±3.60 77.61±3.41近遠(yuǎn)中向/° 69.17±4.14 69.12±4.71 69.15±4.92

2.3 植體與翼腭管的空間關(guān)系

矢狀位上，植體與翼腭管的空間關(guān)系也可以分為：X 型、平行、相交（圖 4）。 其中平行所占比例最高，約為66.7%，相交所占比例最低，見(jiàn)表3。 冠狀位上，植體與翼腭管的空間關(guān)系可分為：X 型、平行、相交（圖5）。其中相交所占比例最高，約為44.4%，X 型所占比例最低，見(jiàn)表3。

表3 植體與翼腭管的空間關(guān)系Table 3 The spatial relationship between implant and pterygopalatine canal

圖4 矢狀位上植體與翼腭管的空間關(guān)系Figure 4 The spatial relationship between implant and pterygopalatine canal in sagittal position

圖5 冠狀位上植體與翼腭管的空間關(guān)系Figure 5 The spatial relationship between implant and pterygopalatine canal in coronal position

3 討論

萎縮性上頜磨牙區(qū)常因骨高度不足而采用植骨或上頜竇提升術(shù)等方式來(lái)獲得足夠的骨高度，對(duì)于拒絕骨增量或無(wú)法行骨增量手術(shù)的患者，則可選擇穿翼種植技術(shù)。 穿翼種植技術(shù)是將植體經(jīng)上頜結(jié)節(jié)植入翼突骨皮質(zhì)，植體由上頜結(jié)節(jié)、腭骨錐突及蝶骨翼突支持， 且植體根端植入翼突骨皮質(zhì)內(nèi)，能獲得良好的初期穩(wěn)定性。上頜結(jié)節(jié)-翼突復(fù)合體是實(shí)施穿翼種植的基礎(chǔ)，它由上頜結(jié)節(jié)、腭骨錐突、蝶骨翼突構(gòu)成。 在本研究中，上頜結(jié)節(jié)-翼突復(fù)合體骨長(zhǎng)度的平均值為（23.47±3.38） mm，似乎可以容納20~23 mm 的根狀植入物[7]。 但從圖示中可以發(fā)現(xiàn)，上頜結(jié)節(jié)-翼突復(fù)合體骨長(zhǎng)度為翼上頜裂最下點(diǎn)到植體頂點(diǎn)的距離，與植體長(zhǎng)軸之間存在夾角，并不能完全代表植體實(shí)際能利用的上頜結(jié)節(jié)-翼突復(fù)合體骨長(zhǎng)度。 此外，在植入穿翼種植體時(shí)，為了確保植體在三維方向上均有骨質(zhì)覆蓋，植體越長(zhǎng)則植體內(nèi)傾的角度越大，伴隨著腭神經(jīng)及腭降動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)也越大，這可能與翼上頜連接的形態(tài)有關(guān)。 故筆者認(rèn)為在選用20~23 mm 植體行穿翼種植時(shí)需要慎重。

穿翼種植體的植入方向?yàn)橄蛏虾髢?nèi)。 在植入穿翼種植體的過(guò)程中，最易出現(xiàn)的并發(fā)癥為腭降動(dòng)脈及腭神經(jīng)的損傷。 結(jié)合我們的研究，植體與翼腭管在冠狀位上最易出現(xiàn)的空間位置關(guān)系為相交，最不易發(fā)生X 型。在矢狀位上植體與翼腭管最易出現(xiàn)的空間位置關(guān)系為平行，最不易出現(xiàn)的為相交。 植體與翼腭管的空間關(guān)系主要與翼腭管的走行方式有關(guān)。 冠狀位上，翼腭管最常見(jiàn)的走行方式為先向下外走行，再轉(zhuǎn)為向下內(nèi)走行，形似 “（”，穿翼種植體植入時(shí)需向內(nèi)傾斜，以保證穿翼種植體末端植入翼突骨皮質(zhì)內(nèi)，故在冠狀位上翼種植體與翼腭管空間關(guān)系最易出現(xiàn)相交。 在矢狀位上，翼腭管最常見(jiàn)的走行方式為前下，該走行方式基本與穿翼種植體在近遠(yuǎn)中向上的植入方向平行；當(dāng)翼腭管走行方式為先向前再轉(zhuǎn)向下時(shí)，植體與翼腭管就會(huì)出現(xiàn)相交或X 型交叉。

穿翼種植體植入時(shí)的角度應(yīng)當(dāng)保證植體能獲得良好的初期穩(wěn)定性且能模擬上頜磨牙的角度[8]。部分學(xué)者建議穿翼種植體植入時(shí)應(yīng)與眶耳平面在近遠(yuǎn)中向成45°[3,9]， 但另一部分學(xué)者認(rèn)為穿翼種植體與眶耳平面在近遠(yuǎn)中向成70°時(shí)， 能獲得良好的初期穩(wěn)定性[1-2,10-12]。 筆者認(rèn)為兩方觀點(diǎn)不一致主要是由于植體植入位置差異造成的。在本研究中，植體與眶耳平面在近遠(yuǎn)中向上的夾角為 （69.15±4.92）°，且上頜第二磨牙與眶耳平面的夾角約為75°[8]，故筆者認(rèn)為植體與眶耳平面在近遠(yuǎn)中向的夾角為70°時(shí)，可以將植體在修復(fù)過(guò)程中水平側(cè)向力降至最低[13-15]。 在本研究中，穿翼種植體在頰舌向與眶耳平面的夾角為（77.61±3.41）°，小于 Rodriguez 等[11]報(bào)道的（81.3±2.8）°，造成這種差異的原因可能與種族有關(guān)。 由于腭骨大部分由密質(zhì)骨構(gòu)成，穿翼種植體在種植時(shí)朝向腭骨將有利于種植體獲得良好的初期穩(wěn)定性。

為了保證穿翼種植體獲得良好的初期穩(wěn)定性及遠(yuǎn)期生存率，同時(shí)盡可能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，筆者認(rèn)為在行穿翼種植術(shù)前規(guī)劃時(shí)，以下幾個(gè)因素是不容忽視的。第一、血管神經(jīng)的安全。在行穿翼種植體植入時(shí)，翼腭管的損傷往往是醫(yī)師最不希望出現(xiàn)的并發(fā)癥，因?yàn)檫@會(huì)引起較為嚴(yán)重的出血，同時(shí)不利于種植體獲得可靠的初期穩(wěn)定性；第二、角度基臺(tái)的選擇。 有臨床研究發(fā)現(xiàn)，基臺(tái)角度越大，種植體周?chē)鷳?yīng)力越集中，越易引起邊緣性骨吸收[16]。上頜骨后區(qū)牙槽骨密度多為Ⅲ或Ⅳ類(lèi)骨，故為了提高穿翼種植體的成功率，應(yīng)盡量避免使用大角度基臺(tái)。 第三、植體植入位點(diǎn)。 穿翼種植體在植入時(shí)，應(yīng)位于牙槽嵴頂， 以保證植體頰側(cè)有足夠的骨寬度及軟組織覆蓋，減少種植體頸部暴露或種植體周?chē)椎刃迯?fù)后并發(fā)癥發(fā)生。第四、牙槽嵴頂至上頜竇底的距離。在研究過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)牙槽嵴頂至上頜竇底的距離越短，則植體與眶耳平面的夾角越小，這是為了避免植體暴露于上頜竇內(nèi)，及減少上頜竇感染的風(fēng)險(xiǎn)。 牙槽嵴至上頜竇底的距離對(duì)植體角度的影響也值得今后進(jìn)一步研究。 總之，醫(yī)師在行穿翼種植術(shù)前分析及評(píng)估時(shí)，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)閱片了解植體周?chē)匾慕馄式Y(jié)構(gòu)，并根據(jù)修復(fù)設(shè)計(jì)方案及提高植體遠(yuǎn)期生存率選擇合適的手術(shù)方案。

精準(zhǔn)植入翼種植體要求充分暴露術(shù)區(qū)。 筆者建議切口應(yīng)位于牙槽嵴頂或者嵴頂稍偏腭側(cè)1 mm，并于上頜結(jié)節(jié)遠(yuǎn)中行角形切口以松解軟組織張力[10,17]。 若以上操作不能獲得足夠術(shù)區(qū)暴露，可于腭側(cè)行輕微的橫向切口，但需要注意切口應(yīng)遠(yuǎn)離腭大孔、腭小孔及血管分支附近。 如果患者翼腭管變異較大，上頜后部骨缺失或醫(yī)師對(duì)翼上頜區(qū)解剖存在疑惑致使不能安全植入穿翼種植體，我們建議可以依據(jù)修復(fù)方案及上頜結(jié)節(jié)剩余骨量選擇上頜結(jié)節(jié)種植或翼上頜種植。 上頜結(jié)節(jié)種植僅將植體傾斜植入上頜結(jié)節(jié)內(nèi)，由上頜結(jié)節(jié)提供固位，并與前部植體相連以利于分散咬合壓力。 翼上頜種植自上頜結(jié)節(jié)頂端傾斜植入腭骨， 依靠腭骨骨皮質(zhì)獲得固位，植體長(zhǎng)度一般小于13 mm，同時(shí)避免了神經(jīng)血管的風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)于拒絕骨移植或上頜竇提升術(shù)的患者，提供了可靠的選擇。

目前，數(shù)字化技術(shù)在口腔種植中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。 數(shù)字化導(dǎo)航技術(shù)通過(guò)術(shù)前規(guī)劃及術(shù)中導(dǎo)航，能實(shí)時(shí)反饋手術(shù)信息， 提高手術(shù)的精確性和直觀性[18]，但數(shù)字化導(dǎo)航技術(shù)在口腔領(lǐng)域內(nèi)的應(yīng)用較為少見(jiàn)。 數(shù)字化導(dǎo)板通過(guò)術(shù)前分析和設(shè)計(jì)，制作并打印數(shù)字化導(dǎo)板用于指導(dǎo)手術(shù)，通過(guò)在導(dǎo)板上安裝套筒以指導(dǎo)鉆針?lè)较蚣吧疃萚19]。 相比自由手操作，數(shù)字化導(dǎo)板能更精準(zhǔn)地植入穿翼種植體，能充分避免血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。也可根據(jù)患者情況和臨床需要設(shè)計(jì)牙支持式導(dǎo)板、黏膜支持式導(dǎo)板或混合支持式導(dǎo)板等， 這也是值得今后進(jìn)一步研究并推廣的技術(shù)。

總之，穿翼種植技術(shù)敏感度高，要求醫(yī)生有豐富的經(jīng)驗(yàn)并嚴(yán)格把握適應(yīng)證。 植體在近遠(yuǎn)中向與眶耳平面的夾角約為70°，頰舌向約為77°，參考以上角度， 可能會(huì)減少翼腭神經(jīng)及血管的損傷。 上頜結(jié)節(jié)-翼突復(fù)合體骨長(zhǎng)度的平均值為（23.47±3.38） mm，15~18 mm 的植體長(zhǎng)度能在保證安全性的同時(shí)獲得可靠的初期穩(wěn)定性。