李 濤， 黎松齡， 周燕平

（廣西柳州市人民醫(yī)院口腔科，廣西 柳州 545006）

顳下頜關節(jié)骨關節(jié)炎 （temporomandibular joint osteoarthritis，TMJOA）是一種退行性病變[1]，在關節(jié)創(chuàng)傷、勞損、增齡性改變等諸多因素的作用下會逐步發(fā)展為髁突骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的異常、畸形甚至破壞。 臨床上主要表現(xiàn)為關節(jié)活動受限、疼痛及雜音，一旦發(fā)病將對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響。 富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）因含有多種促進骨組織修復的生長刺激因子，能夠有效地促進骨及軟骨組織的修復和重塑，被廣泛應用于關節(jié)組織的修復治療中[2-3]。 本研究通過關節(jié)灌洗術聯(lián)合自體富血小板注射， 對60 例不同年齡段顳下頜關節(jié)骨關節(jié)炎患者進行為期5 周的治療，評價該治療方式對不同年齡段TMJOA 患者的治療效果， 以期為臨床治療工作提供一定的指導和幫助。

1 資料和方法

1.1 研究對象及分組

選擇2017 年1 月—2019 年12 月在我院就診的TMJOA 患者60 例。納入標準：①病變確診于3 周以內(nèi)且未經(jīng)治療；②符合TMJOA 臨床診斷標準[4]及影像學特征[5]；③無嚴重系統(tǒng)性疾病，近期未使用激素類藥物及消炎鎮(zhèn)痛劑； ④無顳下頜關節(jié)區(qū)感染；⑤簽署試驗知情同意書并能按期隨訪。

將60 名患者按照聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織提出的年齡分段標準分為 3 組：青年組（＜45 歲），20 例；中年組（46~65 歲），20 例；老年組（＞65 歲），20 例。

1.2 方法

1.2.1 治療過程 3 組試驗對象均采用顳下頜關節(jié)灌洗聯(lián)合自體富血小板血漿關節(jié)腔注射術進行治療，每周一次，連續(xù)治療5 周。

1.2.2 注射技術 用聚維酮碘消毒耳周皮膚，利用開口器將患者下頜固定至最大開口位。 于耳屏切跡至外眥連線上耳屏前l(fā) cm 凹陷處進行垂直穿刺，進針約5 mm 后改向前上方， 在觸碰關節(jié)窩骨壁后回退約2 mm， 注入少量阿替卡因并順利回抽以確認進入關節(jié)腔內(nèi)。 利用林格乳酸鹽溶液反復行關節(jié)腔灌洗，盡可能減少關節(jié)腔內(nèi)代謝產(chǎn)物。 灌洗結(jié)束后緩慢注入富血小板血漿1 mL。 囑患者注射后即刻行開閉口運動及側(cè)向運動，使藥物均勻分布于關節(jié)腔內(nèi)。

1.2.3 自體富血小板血漿制備 由于目前PRP 的制備方法尚無國際公認的統(tǒng)一標準，本次試驗采用能獲得較高血小板體積分數(shù)及活化率的Landesberg法[6]進行制備。

1.3 療效評價

在試驗基線及治療完成后的第1、3、6 個月分別檢測各試驗組非輔助最大開口度、休息時及咀嚼時關節(jié)區(qū)疼痛感及關節(jié)運動功能障礙。 并使用口腔健康影響程度（OHIP-14）量表[7]評估各組患者治療前及治療完成后6 個月的生存質(zhì)量改善情況。 ①非輔助最大開口度: 利用游標卡尺測量上下頜中切牙間距離，以毫米為單位。 ②休息及咀嚼時關節(jié)區(qū)疼痛感: 采用視覺模擬評分法 （visual analogue scale，VAS）進行疼痛評分。 以完全無痛為0 cm，最強烈的疼痛為10 cm。 將患者根據(jù)疼痛程度在標尺上的定點位置至0 cm 的距離記錄為VAS 值。 ③下頜運動功能障礙[8]：0 分-正常；1 分-輕度障礙；2 分-中度障礙；3 分-重度障礙；4 分-嚴重障礙。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用χ2檢驗法行3 組患者基線數(shù)據(jù)一致性比較。采用Wilcoxon 秩和檢驗比較分析3 組患者治療前后試驗結(jié)果。 采用完全隨機設計的單因素方差分析比較3 組患者治療前后療效指標的改變有無差別，如存在差異再利用SNK-q 檢驗法進行組間兩兩比較。 以P＜0.05 為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者試驗基線情況

3 組患者試驗基線情況見表1。 經(jīng)χ2檢驗各組試驗對象5 項檢測指標的基線值數(shù)據(jù)無顯著性差異（P＞0.05）。

表1 3 組患者基線情況表Table 1 Baseline status of the participants

2.2 非輔助最大開口度

3 組患者各時間段非輔助最大開口度見表2、圖1，青年組及中年組開口度增加程度均優(yōu)于老年組（P＜0.05）。

圖1 3 個年齡組最大非輔助張口度的均值/mmFigure 1 Mean values of maximum non-assisted mouth opening for the 3 groups/mm

表2 3 組患者各時間段非輔助最大開口度統(tǒng)計表（mm）Table 2 Non-assisted maximum mouth opening of the participants(mm)

2.3 休息時疼痛感

休息時，3 個試驗組的關節(jié)疼痛緩解程度無顯著差異，見表 3、圖 2（P＞0.05）。

圖2 3 個年齡組休息時疼痛感的均值Figure 2 Mean values of maximum pain at rest for the 3 groups

表3 3 組患者治療前后休息時疼痛感統(tǒng)計表Table 3 Values of maximum pain at rest of the participants before and after treatment

2.4 咀嚼時疼痛感

青年組及中年組咀嚼時關節(jié)疼痛緩解程度無差異（P＞0.05）；但 2 組均優(yōu)于老年組（P＜0.05），見表4、圖 3。

圖3 3 個年齡組咀嚼疼痛的均值Figure 3 Mean values of maximum pain at mastication for the 3 groups

表4 3 組患者治療前后咀嚼時關節(jié)區(qū)疼痛感統(tǒng)計表Table 4 Maximum pain at mastication of the participants before and after treatment

2.5 下頜運動功能障礙

青年組關節(jié)障礙改善程度顯著優(yōu)于中年組及老年組（P＜0.05），見表 5、圖 4。

圖4 3 個年齡組下頜運動功能障礙的均值Figure 4 Mean values of functional limitation for the 3 groups

表5 3 組患者治療前后下頜運動功能障礙統(tǒng)計表Table 5 Functional limitation of the participants before and after treatment

2.6 生存質(zhì)量

隨訪結(jié)束時青年組生存質(zhì)量較基線值增加（5.16±2.25）；中年組增加（5.74±2.12）；老年組增加（5.28±2.61）。 3 組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。說明經(jīng)治療后， 各組患者生存質(zhì)量均得到明顯改善，且改善程度基本一致（圖5）。

圖5 3 個年齡組生存質(zhì)量的均值Figure 5 Mean values of quality of life for the 3 groups

3 討論

TMJOA 是關節(jié)軟骨及軟骨下骨的退行性病變，如不能在疾病初期及時確診并進行有效干預，一旦發(fā)展至關節(jié)結(jié)構(gòu)的廣泛破壞，則只能通過實施關節(jié)置換術方能獲得可靠的療效。TMJOA 的治療應該盡早減輕關節(jié)腔內(nèi)炎癥、緩解關節(jié)運動功能障礙及疼痛， 中止甚至逆轉(zhuǎn)關節(jié)區(qū)結(jié)構(gòu)的損傷及退行性病變，促進關節(jié)軟骨及軟骨下骨質(zhì)病變進入修復期[9]?，F(xiàn)階段顳下頜關節(jié)骨關節(jié)炎的治療主要采用無創(chuàng)、微創(chuàng)及手術治療[10]。相較于無創(chuàng)治療，顳下頜關節(jié)腔灌洗聯(lián)合藥物注射術作為一種微創(chuàng)治療， 更符合TMJOA 的治療原則且療效也更加穩(wěn)定[11]。

顳下頜關節(jié)腔內(nèi)PRP 注射術可通過擴張關節(jié)腔間隙，減輕關節(jié)腔內(nèi)壓力，改善關節(jié)內(nèi)環(huán)境。 PRP中所含有的各種抗炎因子能有效地阻斷關節(jié)腔內(nèi)炎癥的發(fā)生與發(fā)展。 另有研究發(fā)現(xiàn)，PRP 可通過胰島素樣生長因子 （insulin-like growth factor 1，IGF-1）和血小板衍生生長因子（platelet-derived growth factor，PDGF-BB）抑制Src/P13K/AKT 途徑活化，進而抑制軟骨細胞的凋亡[12]。 同時PRP 可釋放多種骨愈合及再生所必須的生長因子，刺激軟骨和成骨細胞的生長，并通過成骨細胞的增殖與分化促進骨形成[13]。

近年來已有研究報道PRP 關節(jié)腔注射治療TMJOA，但不同試驗所獲得的結(jié)果存在一定差異[14-16]。差異的產(chǎn)生可能是由于PRP 的制備方式不一致、注射劑量及注射周期不同所導致。 目前針對TMJOA的PRP 制備方式尚無國際公認的統(tǒng)一標準，本次試驗采用能獲得較高血小板體積分數(shù)及活化率的Landesberg 法進行制備。 根據(jù) Kim 等[17]的研究，顳下頜關節(jié)腔平均體積為（490.5±512.2） mm3、容積約 1~2 mL， 本研究3 個試驗組的注射量均設定為1 mL的最小有效體積量。

通過本次試驗結(jié)果分析，我們發(fā)現(xiàn)雖然治療后3 個試驗組的生存質(zhì)量均得到顯著提高， 但不同臨床癥狀的改善情況在各年齡段患者中呈現(xiàn)出不同的變化。

第一，在開口度改善方面：治療后各年齡段患者最大開口度均可得到明顯增加。 隨訪結(jié)束時，青年組最大開口度較基線值增加（6.96±2.18） mm；中年組增加（7.05±1.96） mm；老年組增加（4.62±1.53） mm。經(jīng)各組間SNK-q 檢驗后結(jié)果表明：青年組與中年組試驗對象的開口度增幅值無顯著性差異，且2 組均高于老年組。 說明PRP 關節(jié)腔注射治療后，青年組及中年組的開口度改善程度優(yōu)于老年組。

第二，在緩解休息時關節(jié)區(qū)疼痛感方面：至隨訪結(jié)束時， 青年組患者疼痛值較基線減少 （2.67±1.25）；中年組減少（2.75±1.61）；老年組減少（2.69±1.35）。 經(jīng)SNK-q 檢驗后各組間疼痛減少值無統(tǒng)計學差異。 表明經(jīng)PRP 關節(jié)腔注射治療后，3 個年齡段患者休息時關節(jié)區(qū)的疼痛感均可得到有效緩解，且療效基本一致。

第三，在緩解咀嚼時關節(jié)區(qū)疼痛感方面：青年組及中年組關節(jié)疼痛值隨時間呈現(xiàn)降低趨勢， 但老年組關節(jié)區(qū)疼痛值出現(xiàn)不規(guī)則波動， 治療后第1 個月疼痛值有所下降， 至第6 個月時反而逐漸升高。至隨訪結(jié)束時，青年組疼痛值較基線減少（6.05±1.37）；中年組減少（4.85±1.28），老年組減少（1.21±0.37）。 經(jīng)SNK-q 檢驗后發(fā)現(xiàn)各組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義。 說明關節(jié)腔注射療法可明顯緩解青年及中年患者在功能狀態(tài)下關節(jié)區(qū)的疼痛， 但老年患者療效欠佳。

第四，在改善關節(jié)運動功能障礙方面：青年組及中年組患者顳下頜關節(jié)運動功能障礙值隨時間逐漸降低。 老年組患者關節(jié)運動功能障礙在整個隨訪階段均未得到明顯改善，治療前后無差別。 至隨訪結(jié)束時，青年組患者下頜運動功能障礙較基線值減少（2.15±0.62）；中年組減少（1.13±0.37），經(jīng)組間SNK-q 檢驗后發(fā)現(xiàn)2 組數(shù)據(jù)間的差異具有統(tǒng)計學意義。表明PRP 關節(jié)腔注射治療對改善青年組患者顳下頜關節(jié)運動功能障礙的療效優(yōu)于中年組。

本次研究存在一定的局限性。 首先，存在觀察性設計要素，并包括主觀評價。 第二，針對顳下頜關節(jié)骨關節(jié)炎病變的PRP 制取方式仍然缺乏公認的標準，不同的PRP 制備方式可能會對試驗結(jié)果造成影響。 第三，沒有考慮關節(jié)穿刺術對試驗結(jié)果可能造成的影響，因為本研究沒有包括單獨接受關節(jié)穿刺術的對照組和沒有注射劑的對照組。 綜上所述，本次研究結(jié)果表明：自體富血小板血漿關節(jié)腔注射術的臨床療效與年齡相關，青年組治療效果優(yōu)于中年組及老年組。 對于老年組，該治療方案并不能完全改善TMJOA 的各種臨床癥狀。 由于TMJOA 的發(fā)生及發(fā)展是由多因素誘導所致，單一的治療手段并不能完全適用于各年齡段的患者。 如何找到針對不同患者最適宜的臨床治療方式，提供個體層面的靶向治療，仍需要更大樣本量及更長周期的不同研究試驗予以評價。