吳曉慢 吳沛霞 楊見明

梅尼埃?。╩eniere’s disease，MD）是臨床上常見的，以不明原因的膜迷路積水為主要典型病理特征的一種耳源性相關(guān)眩暈疾病。一般是一側(cè)耳發(fā)病，通常情況下為波動性聽力減退、發(fā)作性眩暈、耳鳴和耳悶四個癥狀，并不一定是四個癥狀同時存在，兩側(cè)耳同時發(fā)病不常見[1]。臨床醫(yī)師必須清楚目前的影像學表現(xiàn)和前庭功能檢查只對一部分的眩暈疾病的診斷起作用，并不能成為梅尼埃病、前庭性偏頭痛、耳石癥等常見眩暈疾病的直接診斷根據(jù)。

在目前臨床上，對于眩暈患者的診斷工作中，診斷主要依賴于細致、具有針對性的病史、輔助檢查以及體格檢查。研究也表明，不同疾病造成的眩暈在其發(fā)作誘因、癥狀特征、伴隨癥狀及持續(xù)期等方面表現(xiàn)出不一樣的特征，因此可以利用眩暈的癥狀、特征來進行疾病預測診斷[2-4]。問卷作為一種經(jīng)濟、高效、關(guān)注患者主觀感受的評估方式，是進行以病史為基礎(chǔ)的鑒別診斷時非常好的選擇。因為梅尼埃病的病情相對復雜，病因不清楚，盡管國內(nèi)外近些年已經(jīng)有多份診療指南的指導，但是通過各項檢查診斷梅尼埃病仍很困難。

國內(nèi)外目前少見用于MD的診斷問卷，因此本研究通過專家討論出各項有關(guān)眩暈的臨床特點而制作出問卷，共429例已明確診斷的耳源性眩暈患者填寫該問卷，最終經(jīng)過單因素分析、二元logistic回歸分析以及文獻研究中對診斷梅尼埃病重大貢獻的6個題目。目的為了制作出對MD進行快速診斷較可靠的問卷，提高臨床的工作效率，減輕病人的心理負擔。

資料與方法

1 一般資料

1.1 收集2020年8月～2021年3月期間在復旦大學眼耳鼻喉科醫(yī)院及安醫(yī)大二附院耳鼻喉科進行就診的耳源性眩暈患者，429例診斷明確的耳源性眩暈患者的臨床病史資料及輔助材料。

1.2 入選標準及排除標準

（1）入選標準：①無明確病因且主訴為眩暈或頭暈的患者；②能對眩暈發(fā)作特點描述清楚；③同意參與本研究。

（2）排除標準：不能描述和無法填寫眩暈問卷的患者。

該項目系復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院牽頭，聯(lián)合安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院等多家三甲醫(yī)院承擔，已經(jīng)通過倫理批準，復旦大學眼耳鼻喉科醫(yī)院倫理批號為[2019]倫審字第（2019091）號；安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會倫理批號為SLYX2020-058（F1）。

2 研究方法

2.1 收集明確診斷耳源性眩暈患者429例，完善其各項前庭功能檢查、聽力學測試及影像學等檢查，根據(jù)各項檢查結(jié)果及參考2017年梅尼埃病診斷和治療指南[1]，并且讓至少2名具有本領(lǐng)域5年以上經(jīng)驗、高級職稱臨床專家確定每一位患者眩暈的最終診斷類型。

2.2 通過回顧患者病史資料，閱讀專業(yè)書籍和文獻，咨詢專家意見，總結(jié)出了38個和眩暈患者癥狀、誘因、既往史有關(guān)的問題，設(shè)計了一個用于眩暈鑒別診斷的問卷。最后通過數(shù)據(jù)分析剔除無關(guān)的變量，確定最終的問卷內(nèi)容和形式。

2.3 開發(fā)了可用于手機/平板/PC端的軟件用于電子版的問卷填寫、數(shù)據(jù)上傳。

2.4 由研究醫(yī)生/研究人員取得患者知情同意后，由已明確診斷的429例患者本人完成問卷填寫。不方便使用電子版本的受試者填寫紙質(zhì)版問卷。獨立完成有困難者由研究人員問診并填寫。完成問卷的同時，研究人員負責收集整理患者所有疾病相關(guān)資料，進行拍照/掃描后歸檔存儲在專門的服務(wù)器中。

2.5 根據(jù)填寫問卷，通過單因素分析及二元logistic回歸確定P＜0.05的4個問題以及既往文獻研究，共納入6個對診斷梅尼埃病重大貢獻的問題，同時也參考2017年梅尼埃病診斷和治療指南，總結(jié)6個題目為（1）發(fā)作時是否不平衡，走路不穩(wěn)？（2）發(fā)作時是否伴有耳鳴？（3）發(fā)作時是否伴有耳悶？（4）發(fā)作時是否伴有聽力下降？（5）病程中是否有波動性聽力學下降？（6）過去是否有嚴重聽力下降？

2.6 根據(jù)分析結(jié)果制作出梅尼埃病快速診斷問卷，由患者針對每一問題回答“是”與“否”?；卮稹笆恰钡?分，“否”則為0分，總得分范圍0～6分。

3 統(tǒng)計學分析

3.1 該研究使用SPSS 22.0軟件分析所有數(shù)據(jù)，對于眩暈問卷中各題目間利用單因素分析使用t檢驗，P＜0.05說明該題目的差異具有統(tǒng)計學意義；

3.2 該研究多因素分析使用二元logistic回歸分析，P＜0.05說明差異具有統(tǒng)計學意義，一般認為可結(jié)合文獻研究及臨床特點適當放寬標準。

3.3 對于MD問卷的信度分析使用克朗巴赫α系數(shù)，用于評價問卷內(nèi)部結(jié)構(gòu)一致性，要求一般α系數(shù)＞0.6。

3.4 問卷的效度分析包括內(nèi)容和結(jié)構(gòu)兩方面，內(nèi)容效度是通過多名專家判斷得出（內(nèi)容效度采用專家判斷法，由專家對測驗問題及內(nèi)容范圍進行符合性判斷，是一種定性分析的辦法），結(jié)構(gòu)效度則通過因子分析得出。

3.5 受試者工作曲線（ROC）分析：通過ROC的方法計算得出曲線下的面積（AUC），檢驗出該梅尼埃病快速診斷問卷的診斷價值，同時確定該MD快速診斷問卷的截點。

結(jié)果

1 臨床特點

本研究收集共計429例患者問卷，其中包括181例男性和248例女性。眩暈患者類型及構(gòu)成比如表1所示。最終診斷為MD患者組44例，平均年齡為（54.7±2.10）歲；非MD患者組為385例，平均年齡為（47.25±0.69）歲。非梅尼埃疾病患者中BPPV（良性陣發(fā)性位置性眩暈）為127例，其中水平半規(guī)管BPPV 94例，垂直半規(guī)管BPPV 33例；突發(fā)性聾伴眩暈56例；前庭陣發(fā)癥25例；前庭偏頭痛93例；前庭神經(jīng)炎19例；精神心理相關(guān)性眩暈8例，上半規(guī)管裂23例，PPPD（持續(xù)性姿勢知覺性頭暈）為34例。

表1 眩暈患者的類型及構(gòu)成比

2 信度及效度分析結(jié)果

表2 制作梅尼埃病快速診斷問卷

本研究中，發(fā)作時伴有耳悶及發(fā)作時伴有聽力下降與梅尼埃病沒有統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)。但是，也參考2017年梅尼埃病診斷及治療指南伴有耳悶及發(fā)作時伴有聽力下降也是梅尼埃病發(fā)生的特點，其余4個問題P均＜0.05，因此納入以上6題。

2.1 最后確診為MD組的44例患者的中位數(shù)為5分，得分范圍為2～6分；非MD組的385例患者中位數(shù)為1分，得分范圍為0～6分。

2.2 信度分析及效度分析

克朗巴赫α系數(shù)為0.658，說明該問卷較可信；內(nèi)容效度上該問卷題目合理，符合既往文獻報道及測驗要求，可以達到快速診斷的目的；結(jié)構(gòu)效度上本研究采用因子分析做為評價指標。對所有患者評分結(jié)果進行因子分析，KMO（Kasier-Meyer-Olkin）值為0.715，提示因子分析適用于該問卷。選擇特征根大于0.9的因子，貢獻率總值是71.322%（表3）。

表3 MD快速診斷問卷公因子特征根與貢獻率

3 ROC曲線

該MD快速問卷診斷得分范圍為0～6分，ROC曲線分析結(jié)果：約登指數(shù)（youdenindex）最大的截點為3.5分，相應(yīng)的曲線下面積為0.928（圖1）。靈敏度為88.60%，特異度87.50%（表4）。

圖1 梅尼埃病快速診斷問卷的ROC曲線

表4 MD快速診斷問卷截點計算方式

討論

頭暈及眩暈是臨床較常見的急診癥狀之一，每年有多于3%的成年人因此癥狀而就診急診科、耳鼻咽喉科、神經(jīng)內(nèi)科以及骨科等，其中耳源性眩暈占比較高[5]。而梅尼埃病是耳源性眩暈疾病中比較常見的一種，一般僅次于BPPV、前庭性神經(jīng)元炎。有關(guān)文獻報道的梅尼埃病發(fā)病率大約是1/500[6-10]，意味著全球范圍內(nèi)深受梅尼埃病困擾的患者較常見。另外，調(diào)查顯示梅尼埃病女性患者一般多于男性（約1.3∶1），在40～60歲較高發(fā)[11，12]。

目前梅尼埃病患者為求診斷，就診醫(yī)院后的檢查相對復雜，主要包括前庭功能檢查（包括冷熱水（氣）試驗，眼前庭誘發(fā)肌源性電位，頸前庭誘發(fā)肌源性電位等），耳蝸電圖，聽力學測試（純音聽閾、聲導抗、ABR等）及影像學內(nèi)耳高分辨率MRI成像等一系列輔助檢查。然而在實際工作中前庭功能檢查對于診斷并不是必需的，因為對于眩暈患者初次測試可能是正常的，但是在一大部分患者疾病進展的過程中，前庭功能檢查又會呈現(xiàn)出不足的狀態(tài)。前庭誘發(fā)肌源性電位雖然是一種相對較新的方法可以用來輔助診斷眩暈疾病，但操作起來相對問卷診斷較費時。臨床上梅尼埃病患者具備典型癥狀的較少，且各項檢查繁瑣，花費較高，病人配合意愿不強烈，因此耽誤病情，增加治療難度。采用問卷調(diào)查的方式對眩暈疾病患者進行診斷，可以降低誤診率，方便快捷，花費較小，值得臨床上推廣使用[13]。同時在Royl等[14]研究中也表明初診為良性眩暈和惡性眩暈的患者誤診率較高。因此，對眩暈患者進行快速篩查分類對于其治療意義重大。

克朗巴赫α系數(shù)是應(yīng)用最廣泛的一種信度測量方法，若系數(shù)達到0.8～0.9時，可以認為該問卷的內(nèi)部一致性信度非常高；若系數(shù)達到0.7～0.8時說明該問卷內(nèi)容一致性信度較高；若α系數(shù)＜0.6，可以認為該問卷的內(nèi)部一致性信度較差。而該MD快速診斷問卷的克朗巴赫α系數(shù)為0.658，則提示該問卷相對比較可信。信度分析和效度分析是目前對問卷評價的常用方法[15]。內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度是評價效度的主要指標。因子分析是評價結(jié)構(gòu)效度的主要方法，該問卷選擇特征根大于0.9的因子，貢獻率總值是71.322%，提示該問卷的結(jié)構(gòu)效度較好[16]。該研究的ROC的曲線下面積為0.928，說明該問卷對診斷MD可靠性較高。

MD快速診斷是因為該問卷中能夠反映出MD癥狀特點的典型特征。如有共病情況，說明患者在具有梅尼埃病的同時，患有其他眩暈疾病，問卷只是初步診斷梅尼埃病。若癥狀不明顯，特征不清晰情況下，對于疾病診斷仍需結(jié)合前庭功能檢查及聽力檢查等。本研究中，我們通過比較MD組和非MD組患者在每個題目選項的區(qū)別，分析得出MD患者的特征性表現(xiàn)，為首診醫(yī)生的快速診治鑒別提供了新方法[17]。另外由ROC曲線下面積的方法已經(jīng)找到了該問卷的截點值，當分值≥4分時，在診斷MD方面有很好的初步診斷價值，能夠減少臨床中的誤診，提高醫(yī)務(wù)人員效率，從而有針對的做相應(yīng)的檢查，節(jié)約醫(yī)療資源。

但是該研究也有不足之處，一是因為該研究樣本量比較小，梅尼埃病患者數(shù)量占比較少，二是由于該眩暈問卷的填寫具有一定的主觀性。未來如何改進此問卷以便讓患者能夠單獨完成問卷可能更有利于推廣，需要眩暈研究者及醫(yī)師進一步的改良并驗證。梅尼埃病作為常見的眩暈疾病，此次研究初步證實了問卷診斷梅尼埃病的可行性，梅尼埃病快速診斷問卷具有良好的信度和效度，在后續(xù)的臨床工作中應(yīng)對此問卷進行一步的改良和驗證。