龔桃根 張濤 柯朝陽 何云霞 曾凡倩 鄭銓藝

耳廓是瘢痕疙瘩的好發(fā)部位之一，常繼發(fā)于穿耳洞、外傷或手術。主要表現(xiàn)為瘢痕組織過度生長，超出原傷口范圍，可破壞周圍正常結(jié)構，導致耳廓變形，影響患者的容貌和心理健康。由于發(fā)病機制尚不完全清楚，治療方法較多，但缺乏統(tǒng)一的治療模式。目前多采用手術聯(lián)合放療、糖皮質(zhì)激素局部注射和/或壓力治療等綜合治療方法，但仍有一定的復發(fā)率0%～33.3%[1-3]。

穿耳洞是耳部瘢痕疙瘩的最常見病因，發(fā)生率約2.5%[4]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)穿耳洞形成的竇道往往是耳部瘢痕疙瘩的始發(fā)中心，初期呈芽孢狀，逐漸長大呈結(jié)節(jié)狀，若向兩側(cè)生長則呈啞鈴形或葫蘆狀，這一現(xiàn)象提示穿耳洞引起的耳部瘢痕疙瘩手術時有必要聯(lián)合竇道一起切除，竇道殘留可能是術后復發(fā)的原因之一[5]。2014年1月～2018年8月期間廣東深圳市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科采用聯(lián)合竇道完全切除瘢痕組織術治療28例耳部瘢痕疙瘩，隨訪1年以上，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

1 一般資料

28 例（32耳）耳部瘢痕疙瘩患者均為女性。年齡17～43歲，平均27.6±5.9歲。隨訪14～67月，平均36.9月。單側(cè)24例，雙側(cè)4例。11例曾有手術切除史，其余17例為初發(fā)。所用患者均為穿耳洞所致，穿耳洞至瘢痕疙瘩形成的時間最短半年，最長15年，平均3.4年。瘢痕疙瘩位于耳垂8耳，耳輪21耳，舟狀窩2耳，全耳廓（耳輪、耳垂均有）1耳。瘢痕疙瘩大小0.6cm×0.6cm×0.5cm～4.0cm×3.0cm×2.0cm。形狀不一，呈類圓形、啞鈴形或卵圓形等，邊界清楚。28例（32耳）耳部瘢痕疙瘩的位置、大小及既往治療情況見表1。所有患者未發(fā)現(xiàn)身體其他部位的瘢痕疙瘩，術中均可見竇道，術后病理證實為瘢痕疙瘩。排除耳部其他外傷或手術引起的瘢痕疙瘩；排除未見明顯竇道的瘢痕疙瘩。

表1 28例（32耳）耳部瘢痕疙瘩的基本特點

2 治療方法

手術治療：手術均在局麻下進行，取1%利多卡因注射液（內(nèi)加數(shù)滴1‰腎上腺素）作病灶周圍皮下浸潤麻醉，一側(cè)于瘢痕疙瘩基底部作弧形切口，向中央分離，顯露竇道，再沿竇道向另一側(cè)分離，另一側(cè)以竇口為中心作一梭形切口，聯(lián)合竇道一起完整切除瘢痕組織，充分止血，修整創(chuàng)緣后兩側(cè)分別對位縫合。若瘢痕疙瘩體積較大，預計切除后無法達到無張力縫合，或耳廓扭曲影響外形時，則保留部分瘢痕疙瘩表皮瓣修復創(chuàng)面，行無張力縫合，見圖1。術后標本送病理檢查確定診斷，1周后拆線。

術后半年每3～4周復查一次，之后每3個月復查一次，對有復發(fā)傾向者采用曲安奈德注射液（40mg/ml）傷口周圍皮下注射，需用2%利多卡因稀釋一倍減輕疼痛，一次0.1～0.3ml，然后每3～4周注射1次，待瘢痕穩(wěn)定后停止注射。

3 療效評價

參照文獻[1：①治愈：局部皮膚平軟，瘢痕變平，耳廓形態(tài)好，痛、癢等自覺癥狀消失，且持續(xù)12個月以上；②有效：局部皮膚平軟，瘢痕體積明顯縮小，自覺癥狀消失或明顯減輕；③無效：瘢痕無明顯變化，痛、癢等癥狀減輕不明顯，或已達有效標準，但在12個月內(nèi)又復發(fā)者?？傆行?（治愈耳數(shù)+有效耳數(shù)）/總患耳數(shù)×100%。

4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

28 例（32耳）患者中有15耳瘢痕疙瘩基底部較窄（＜1.0cm），單純采用聯(lián)合竇道完全切除瘢痕組織術（A組），有17耳因瘢痕疙瘩基底部較寬（≥1.0cm）而保留部分瘢痕疙瘩表皮瓣（B組）。兩組患者術后傷口均Ⅰ期愈合，無傷口感染及皮瓣壞死情況。A組中有5耳、B組中有7耳術后1～3月出現(xiàn)復發(fā)傾向，局部皮膚不平，明顯充血，稍隆起，質(zhì)地稍硬，有痛、癢等不適。及時采用糖皮質(zhì)激素局部注射治療2～4次后逐漸消退，有2耳局部出現(xiàn)毛細血管擴張，未出現(xiàn)其他不良反應。兩組術后補充治療率和不良反應發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。所有患者隨訪1年以上，最長67月，平均36.9月，治愈25例（29耳，90.6%），有效2例（2耳，62.5%），總有效率96.9%，1例（1耳）復發(fā)，復發(fā)率3.1%，經(jīng)再次手術切除，隨訪1.5年未見復發(fā)。

典型病例

女性患者，31歲，因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)耳垂腫物5年”入院。有穿耳洞史，曾外院手術后復發(fā)。體查：左側(cè)耳垂背面見瘢痕疙瘩，大小約3.0cm×2.5cm×2.0cm，質(zhì)硬，稍充血，耳垂前面見一小竇口。2018年1月行聯(lián)合竇道完全切除瘢痕組織術，由于瘢痕疙瘩體積較大，術中適當保留部分瘢痕疙瘩表皮瓣修復創(chuàng)面。術后表皮瓣血運良好，傷口Ⅰ期愈合。術后2個月傷口局部出現(xiàn)復發(fā)傾向，補充糖皮質(zhì)激素局部注射治療3次后逐漸消退，無不良反應發(fā)生，隨訪19月未見復發(fā)，見圖1。

圖1 女性患者，31歲，左側(cè)復發(fā)性耳垂瘢痕疙瘩，大小約3.0cm×2.5cm×2.0cm，行聯(lián)合竇道完全切除瘢痕組織術，術中保留部分瘢痕疙瘩表皮瓣修復創(chuàng)面。A、B：左耳垂背面見瘢痕疙瘩，前面見小竇口；C、D：保留部分瘢痕疙瘩表皮瓣修復創(chuàng)面，行無張力縫合；E、F：術后2月局部有復發(fā)傾向,糖皮質(zhì)激素局部注射治療3次，隨訪19月未見復發(fā)，耳廓形態(tài)良好。

討論

穿耳洞是耳部瘢痕疙瘩的最常見病因，約占全部病因的76.5%～82.6%[7，8]。好發(fā)年齡10～30歲，主要位于耳垂、耳輪、舟狀窩等部位。穿耳洞后局部感染、異物反應、物理刺激是耳部瘢痕疙瘩形成的主要危險因素[9]，但具體發(fā)病機制尚不完全清楚。穿耳洞引起的耳部瘢痕疙瘩生物學特點與其他外傷或手術后的耳部瘢痕疙瘩略有不同：①位置：前者主要位于耳輪緣或耳垂，后者位置不定，主要與外傷或手術部位有關；②發(fā)病時間：前者發(fā)生在穿耳洞后數(shù)月至數(shù)年不等，后者常發(fā)生在外傷或手術后1年內(nèi)；③生長方式：前者常沿耳洞方向生長，呈啞鈴形或結(jié)節(jié)狀，容易破壞耳廓軟骨，后者多局限在耳廓一側(cè)，耳廓軟骨一般保持完整[9]。因此，兩者在治療上會有所不同，前者相對復雜，首先切口位置的選擇往往需要根據(jù)耳廓前后受累情況綜合判斷，其次需要根據(jù)耳廓軟骨的破壞程度選擇適當?shù)氖中g方式和重建方法[4，10]。

手術切除仍然是瘢痕疙瘩的首選治療方法，能快速切除瘢痕組織，達到整形美容的效果，且治療時間短，副作用少，但單純手術切除復發(fā)率高，約45%～100%，分析其原因較多，除瘢痕體質(zhì)、種族易感傾向等先天因素外，瘢痕殘留、傷口感染、延期愈合、張力過大、術中止血不徹底、異物反應、物理刺激等仍然是復發(fā)的主要治病因素[4，8，10，11]，這些病因大多數(shù)可以通過人為干預避免。首先應該徹底切除瘢痕組織。為此有學者[6，10，12，13]建議采用楔形切除或瘢痕疙瘩根治切除，以期擴大切除周邊部分正常組織來降低復發(fā)率，但這兩種手術方式切除的組織過多，切口縫合張力大，常遺留耳廓體積變小或凹陷畸形。目前大多數(shù)學者[4，6，7，10，14]主張瘢痕疙瘩完全切除術，或直接拉攏縫合，或聯(lián)合推進皮瓣、鄰近帶蒂皮瓣、瘢痕疙瘩表皮瓣，或游離皮瓣進行修復，但許多學者在文獻中并沒有提到聯(lián)合竇道切除，結(jié)果盡管術后聯(lián)合糖皮質(zhì)激素局部注射治療或放射治療等多種治療方式仍有12.8%～28.2%的復發(fā)率[6，7，10]，推測部分原因可能與竇道殘留有關，術中沒有做到“真正的”完全切除。通常竇道較小，被致密結(jié)締組織包裹，容易被忽視，尤其是當瘢痕疙瘩位于耳廓一側(cè)，而另一側(cè)無明顯隆起，僅見一小竇口時。竇道殘留局部容易出現(xiàn)慢性炎癥反應，增加術后復發(fā)的風險[5]。本研究中有11例患者既往有手術切除史，再次手術時均可見竇道存在，聯(lián)合竇道切除后均未見復發(fā)，表明竇道殘留可能與復發(fā)有關。另外值得注意的是，本研究中有20耳術后無復發(fā)傾向，未補充治療（放療或藥物治療），雖然有1耳復發(fā)，復發(fā)率為5%，表明聯(lián)合竇道完全切除瘢痕組織術可以降低復發(fā)率，即使術后出現(xiàn)復發(fā)傾向，仍可以補充治療進一步降低復發(fā)率。其次是盡量減少切口縫合張力。瘢痕疙瘩表皮瓣能很好地消滅創(chuàng)口張力，而且不會增加復發(fā)風險，與轉(zhuǎn)移皮瓣或游離皮瓣相比具有明顯的優(yōu)勢：①不需要附加新的切口；②血供好；③皮膚顏色匹配；④不影響術后放療或糖皮質(zhì)激素局部注射治療的時間，已被越來越多的學者接受[4，7，10，15]。但值得注意的是保留的表皮瓣應盡可能?。▋H含表皮層和乳頭層），以免瘢痕組織殘留[4]。本研究中有17耳因瘢痕疙瘩體積較大預計直接切除后切口縫合張力大而保留部分瘢痕疙瘩表皮瓣，其治療效果與其他15耳單純行聯(lián)合竇道完全切除瘢痕組織術相比無明顯差異。另外還須注意的是：術中應該徹底止血；皮下縫合采用5～0可吸收縫線；傷口需加壓包扎2～3天；術后7～10天拆線；盡量避免物理刺激，這些都是降低復發(fā)的關鍵措施。

糖皮質(zhì)激素局部注射治療已被廣泛用于臨床治療瘢痕疙瘩，可單獨應用治療較小的瘢痕疙瘩，使之變軟、逐漸縮小或抑制生長，多數(shù)時聯(lián)合手術治療提高治愈率。其主要機制是抑制巨球蛋白-α2的產(chǎn)生；抑制膠原的合成和增加膠原酶活性；抑制血管表皮生長因子（VEGF）的表達，從而減少成纖維細胞的增殖；抑制轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β）的合成和釋放[1，16]。有文獻報道[1]手術聯(lián)合糖皮質(zhì)激素局部注射治療耳部瘢痕疙瘩的復發(fā)率為9.4%～24.1%，與手術聯(lián)合放療的復發(fā)率（9.6%～19.9%）基本相似，但與后者相比，前者具有明顯的優(yōu)勢：①前者治療的時間窗較長：糖皮質(zhì)激素局部注射治療在瘢痕疙瘩復發(fā)之前治療均有效，而放療則認為是越早越好，一般不超過術后2周，否則效果不佳；②前者可以作為后者治療的補充：手術聯(lián)合放療后若發(fā)現(xiàn)有復發(fā)傾向，可以采用糖皮質(zhì)激素局部注射治療來抑制瘢痕生長；③前者的副作用相對較少，主要有疼痛、毛細血管擴張、色素脫失等，停藥后大多可自然消退，但放療有誘發(fā)惡性腫瘤之嫌，許多學者不建議使用，尤其是孕婦、兒童被認為是禁忌；④前者治療費用低，不需要特殊設備，便于基層醫(yī)院推廣[17，18]。因此，在本研究中對12耳有復發(fā)傾向者及時補充糖皮質(zhì)激素局部注射治療，經(jīng)注射2～4次后均逐漸消退，隨訪1年以上，瘢痕組織未繼續(xù)生長，有2耳局部出現(xiàn)毛細血管擴張，停藥后逐漸消退，未出現(xiàn)其他不良反應。

綜上所述，對于穿耳洞引起的耳部瘢痕疙瘩手術時有必要聯(lián)合竇道一起完全切除瘢痕組織，若瘢痕疙瘩體積較大，可保留部分瘢痕疙瘩表皮瓣修復創(chuàng)面，行無張力縫合，此手術方式不僅能避免耳廓變形，而且能有效提高治愈率和降低復發(fā)率。術后定期復診，針對有復發(fā)傾向者，及時補充糖皮質(zhì)激素局部注射治療，此方法能有效控制瘢痕繼續(xù)生長，不良反應少。雖然本研究結(jié)果令人滿意，但長期療效還有待進一步隨訪觀察。