吳佳妮 陳志凌 喬祖康 陳艷春

資料與方法

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年1月就診于浙江杭州市中醫(yī)院丁橋院區(qū)耳鼻咽喉科門診確診為原發(fā)性BPPV患者，復(fù)位后伴有殘余癥狀的患者60例，其中治療組男13例，女17例，對(duì)照組男10例，女20例；年齡35～51歲，其中治療組（43.07±4.38）歲；對(duì)照組（43.80±4.61）歲。研究對(duì)象均簽署知情同意書。將60例BPPV患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（前庭康復(fù)訓(xùn)練組）和治療組，各30例。經(jīng)檢驗(yàn)，患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)符合2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)制定的BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①當(dāng)迅速改變頭位或軀體姿勢后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈（通常持續(xù)不超過1min）。②位置試驗(yàn)中出現(xiàn)眩暈及特征性位置性眼震。③排除其他疾病，如前庭神經(jīng)元炎、中樞性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭性偏頭痛、體位性低血壓、心理精神源性眩暈等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患者有嚴(yán)重內(nèi)科疾病如心臟病、高血壓等。②患有頭頸部外傷及手術(shù)史無法進(jìn)行耳石復(fù)位。③拒絕前庭康復(fù)訓(xùn)練或中途退出者。

2 治療方法

結(jié)果表明，這種先經(jīng)過蒸汽低溫烹飪，再高溫?zé)镜姆椒ǎ菍⒄羝蜏睾蜔就昝澜Y(jié)合，利用低溫烹飪可以減少蒸煮損失，保留食物的原味和色澤，食物口感嫩滑，但還沒有燒烤的效果；此時(shí)，再經(jīng)過高溫?zé)?，瞬間鎖住水分，表面快速上色，就可以達(dá)到外焦里嫩的燒烤效果。

根據(jù)BPPV不同類型予以對(duì)癥復(fù)位，其中后半規(guī)管型采用Epley復(fù)位手法和Semont管石解脫法，水平半規(guī)管型采用Barbecue復(fù)位手法。

2.1 治療組

根據(jù)美國物理治療協(xié)會(huì)2016年發(fā)表了《外周前庭功能減退患者前庭康復(fù)臨床實(shí)踐指南》[5]擬定康復(fù)治療方案，包括凝視穩(wěn)定性訓(xùn)練、眼部運(yùn)動(dòng)鍛煉、增強(qiáng)姿勢穩(wěn)定性訓(xùn)練、減輕眩暈鍛煉、改善日常生活活動(dòng)鍛煉。由我科?？谱o(hù)士進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，操作如下：①患者坐位，食指固定于正前方60cm處，眼球持續(xù)注視食指，在1min內(nèi)以0.5Hz的速度左右搖頭、上下點(diǎn)頭；②患者頭部保持不動(dòng)，眼球凝視食指，隨食指做左右、上下、斜45°移動(dòng)，移動(dòng)速度由快到慢，循序漸進(jìn)；③患者臥位，將天花板上的一個(gè)東西作為目標(biāo)盯住，最大程度、最多次的左右轉(zhuǎn)頭；④患者雙腳前后“一字形”站立，盯住目標(biāo)物做頭部水平和垂直運(yùn)動(dòng)；⑤患者直線行走時(shí)盯住目標(biāo)物做頭部水平和垂直運(yùn)動(dòng)；⑥分別在睜眼、閉眼狀態(tài)下做軀干前后晃動(dòng)練習(xí)；⑦分別于睜眼、閉眼狀態(tài)下在軟墊上原地踏步練習(xí)。每天訓(xùn)練3次（早、中、晚各一次），每次15min，共訓(xùn)練4周。

2.2 對(duì)照組

經(jīng)手法復(fù)位成功后由醫(yī)生及護(hù)士詳細(xì)介紹BPPV的發(fā)病機(jī)制及預(yù)后，減輕患者焦慮、緊張等不良情緒，余不做任何處置。

3 隨訪及療效評(píng)估

對(duì)所有BPPV患者在治療前、治療后4周進(jìn)行眩暈殘障程度量表（Dizziness Handicap Inventory，DHI）[6]和Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）評(píng)分[7]。每周隨訪1次，詢問訓(xùn)練執(zhí)行情況，以保證VRT（Vestibular Rehabilitatiaon Therapy）即前庭康復(fù)治療的依從性，條件允許下可進(jìn)行綜合評(píng)估。

眩暈殘障程度量表（DHI）評(píng)分：用于整體評(píng)估眩暈主觀癥狀的嚴(yán)重程度，分為生理（7項(xiàng)）、情感（9項(xiàng)）和功能（9項(xiàng)）三個(gè)子量表。總分由項(xiàng)目分?jǐn)?shù)相加得出，最高分是100分，高分代表更嚴(yán)重的前庭障礙。

Berg平衡量表（BBS）評(píng)分。BBS是讓患者在規(guī)定的時(shí)間或距離內(nèi)完成由坐到站，無支撐坐位，無支撐站位，站到坐，閉眼站立，轉(zhuǎn)移，并腳站立，手臂前伸，轉(zhuǎn)頭向后看，原地轉(zhuǎn)圈，彎腰拾物，雙腳交替踏凳，前后腳直線站立以及單腿站立共14個(gè)項(xiàng)目的活動(dòng)。每個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分由0～4分，0分表示無法完成動(dòng)作，4分表示可正常完成動(dòng)作，總分為56分，得分越低，表示平衡能力越差。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，兩組定量資料之間的差異性分析采用兩樣本獨(dú)立性t檢驗(yàn)，定量資料采用±s，兩獨(dú)立樣本資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 治療前兩組DHI評(píng)分比較無顯著性差異（P＞0.05），治療后治療組與對(duì)照組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者不同殘余癥狀DHI評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患者不同殘余癥狀DHI評(píng)分比較（±s，分）

注：*#組內(nèi)治療后與治療前比較，*#P均＜0.05。

干預(yù)后32.90±8.15*對(duì)照組 30 70.50±11.46 38.53±11.03#t－0.170 2.250 P－0.866 0.028組別 例數(shù) 干預(yù)前實(shí)驗(yàn)組 30 70.93±7.99

4.2治療前兩組BBS評(píng)分比較無顯著性差異（P＞0.05），治療后治療組與對(duì)照組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后BBS總分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后BBS總分比較（±s，分）

注：*#組內(nèi)治療后與治療前比較，*#P均＜0.05。

組別 例數(shù) 干預(yù)前治療組 30 9.96±3.79干預(yù)后45.00±8.05*對(duì)照組 30 10.10±5.77 40.83±4.07#t－0.106 2.529 P－0.916 0.015

討論

關(guān)于BPPV的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，目前公認(rèn)有嵴頂結(jié)石學(xué)說和半規(guī)管結(jié)石學(xué)說[8]，目前治療BPPV的首選方法為耳石復(fù)位，包括Epley和Semont管石解脫法等，BPPV按受累的半規(guī)管不同分為三類，后半規(guī)管BPPV最常見，占60%～90%，水平半規(guī)管BPPV次之，占5%～30%，上半規(guī)管最少見，占1%～2%[9]，基于耳石理論，該復(fù)位方法可立即緩解位置性眩暈和眼球震顫[10]。筆者在前期的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，手法復(fù)位雖然可以有效的緩解因耳石脫落引起的位置性眩暈和眼球震顫，但是部分患者仍存在殘余癥狀（RD），表現(xiàn)為頭暈不適、行走不穩(wěn)、漂浮感以及體位改變后短暫的頭部昏沉感，甚者出現(xiàn)焦慮、失眠等精神障礙[11]。頭暈、行走不穩(wěn)會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，或者患者因害怕跌倒而限制活動(dòng)，從而影響正常的日常生活，因此患者為避免引起頭暈而限制特定的運(yùn)動(dòng)，久而久之，姿勢穩(wěn)定性越來越差，這些殘余癥狀持續(xù)幾天到幾個(gè)月不等，長時(shí)間的RD不僅會(huì)影響患者生活質(zhì)量，還會(huì)給患者帶來巨大心理負(fù)擔(dān)。

目前對(duì)于BPPV殘余癥狀的發(fā)生機(jī)制尚未達(dá)成共識(shí)，普遍認(rèn)為RD的產(chǎn)生可能主要涉及以下幾個(gè)原因[12]：①耳石殘留；②耳石器功能障礙；③其他前庭功能障礙；④中樞適應(yīng)機(jī)制的再調(diào)；⑤精神因素導(dǎo)致的主觀感覺障礙。另外，高血壓、糖尿病、高脂血癥、骨質(zhì)疏松和維生素D缺乏也是BPPV殘余癥狀的危險(xiǎn)因素[13]。目前治療RD的主要藥物是前庭抑制劑（抗組胺藥和/或苯二氮卓類藥物）[14]、改善內(nèi)耳循環(huán)（如倍他司?。15]、抗焦慮藥物（如黛力新）[16]及中藥治療[17，18]。迄今為止，如何有效管理RD尚未達(dá)成共識(shí)，有研究認(rèn)為應(yīng)用前庭抑制劑會(huì)很大程度上影響前庭中樞代償，且藥物本身還存在較多的不良反應(yīng)，因此建議患者復(fù)位成功后盡量避免使用前庭抑制劑、苯二氮卓類藥物[19]。前庭康復(fù)訓(xùn)練是20世紀(jì)40年代由Cawthorne和Cooksey針對(duì)眩暈疾病提出的治療方法，該方法具有非藥物、安全、無創(chuàng)、專業(yè)化設(shè)計(jì)等特點(diǎn)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。前庭康復(fù)是一種基于鍛煉的治療方法，包括各種眼睛、頭部和身體運(yùn)動(dòng)，旨在刺激前庭系統(tǒng)并優(yōu)化前庭補(bǔ)償。通過制定專業(yè)化前庭康復(fù)訓(xùn)練方案，增加前庭功能的代償，改善患者殘余癥狀，提高患者生活質(zhì)量。因此筆者嘗試通過前庭康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)該類患者的恢復(fù)，進(jìn)而減輕殘余癥狀，提高臨床療效。

本研究采用前庭康復(fù)訓(xùn)練作為干預(yù)手段，以BPPV殘余癥狀的發(fā)生機(jī)制及前庭康復(fù)機(jī)制為理論基礎(chǔ)，為患者制定專業(yè)化前庭康復(fù)訓(xùn)練方案，研究結(jié)果顯示，治療4周后治療組DHI評(píng)分為32.90±8.15，低于對(duì)照組的38.53±11.03（P＜0.05），證實(shí)前庭康復(fù)訓(xùn)練能顯著降低患者DHI評(píng)分，改善眩暈癥狀。治療4周后治療組BBS評(píng)分為45.00±8.05，高于對(duì)照組的40.83±4.07（P＜0.05），說明前庭康復(fù)訓(xùn)練顯著提高BBS評(píng)分改善患者平衡功能，與鄒團(tuán)明等[20]采用手法復(fù)位結(jié)合前庭康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療BPPV患者的結(jié)果相符。筆者分析以上結(jié)果認(rèn)為人體能夠維持平衡，主要是依賴“平衡三聯(lián)”包括本體覺、視覺和前庭系統(tǒng)，而前庭系統(tǒng)在維持平衡系統(tǒng)中最大作用是68.39%，視覺和本體覺聯(lián)合作用是31.61%[21]，由此可知，前庭系統(tǒng)在維持機(jī)體平衡當(dāng)中起到重要作用。前庭康復(fù)訓(xùn)練包括凝視穩(wěn)定性訓(xùn)練、習(xí)慣性訓(xùn)練和不同條件下平衡和步態(tài)訓(xùn)練，其目的是提高視覺前庭交互，提高平衡能力，從而改善日常生活能力和減少頭暈的癥狀[22]。本研究通過凝視穩(wěn)定性訓(xùn)練、眼球運(yùn)動(dòng)鍛煉、增強(qiáng)姿勢穩(wěn)定性訓(xùn)練等方法，調(diào)整前庭-脊髓反射，使得前庭-眼反射增益，促進(jìn)前庭功能障礙的代償。從而改善失衡，頭暈，運(yùn)動(dòng)敏感性和繼發(fā)性癥狀，例如惡心和焦慮等[23]。另外，RD發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，除了耳石殘留等因素外，精神因素也起著重要作用，在治療過程中，對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)、肯定等積極向上、增加信心的引導(dǎo)能使患者更好的完成訓(xùn)練任務(wù)，值得臨床關(guān)注。

綜上所述，前庭康復(fù)訓(xùn)練能夠改善BPPV患者殘余癥狀，提高患者的平衡能力，促進(jìn)前庭功能恢復(fù)，臨床療效確切，而且經(jīng)濟(jì)實(shí)用，值得進(jìn)一步推廣和研究。但本研究仍有不足之處：樣本量較小，缺乏客觀指標(biāo)，缺少隨訪等。下一步研究將擴(kuò)大樣本量，增加客觀指標(biāo)，如前庭誘發(fā)肌源性電位（vestibular evoked myogenic potentials，VEMP）、延長觀察時(shí)間、并隨訪患者的長期療效。