顏微微 夏俊 鄧可斌 李輝 雷西熙 姜銳

2019 年12 月底以來，湖北省武漢市及全國其他地區(qū)陸續(xù)出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）病例[1，2]，國家疾病預防控制中心已宣布將該病納入國家“乙類”傳染病，采取“甲類”傳染病防控措施。在整個新冠肺炎流行期間，存在發(fā)病確診難等諸多問題，而作為確診關鍵的咽拭子核酸檢測，在實際操作中，其陽性率不高是確診難的關鍵所在。本文通過對新冠肺炎核酸咽拭子采樣多種影響因素分析，探討提高咽拭子采樣陽性率的途徑。

資料與方法

1 一般資料

選取2020年2月27～28日湖北省中醫(yī)院光谷院區(qū)發(fā)熱門診發(fā)熱病人121例（體溫＞37.3℃），伴或不伴干咳、乏力、鼻塞、流涕等癥。其中男性67例，女性54例。20歲及以下11例，20～60歲71例，60歲及以上39例。

2 方法

所有患者均進行核酸咽拭子采樣檢測。由同一耳鼻喉科醫(yī)師操作，用同一型號咽拭子先鼻咽部采樣，再馬上對同一患者予以口咽部采樣。一次性采樣拭子由“麥瑞科技公司”提供，型號93050，規(guī)格72支/盒。細胞保存液由“武漢中幟生物科技股份有限公司”提供，產品編號：SC-001，規(guī)格180ul/支。采樣者將咽拭子放入無菌生理鹽水中濕潤，以垂直面部方向深入一側鼻孔，從下鼻道或總鼻道進入鼻咽部，輕輕擦拭并停留數(shù)秒吸取分泌物后，輕輕旋轉取出拭子，置于細胞保存液中。再采樣者用壓舌板固定舌頭，用同一型號另一拭子越過舌根到咽后壁及扁桃體隱窩、側壁等處；反復擦拭3～5次，收集黏膜細胞，輕輕取出拭子，避免觸及舌頭、懸垂體、口腔黏膜和唾液；拭子插回另一細胞保存液中。

3 評價指標

以檢驗科咽拭子陽性及陰性結果為評價指標。

4 統(tǒng)計學分析

用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析研究數(shù)據(jù)，t用于檢驗計量資料，即（±s），χ2用于檢驗計數(shù)資料，即[n（%）]，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1 患者部位不同陽性率影響分析

不同部位咽拭子采樣陽性率比較，鼻咽拭子與口咽拭子總體陽性率兩組間差異顯著（P＜0.05），說明鼻咽拭子采樣較口咽拭子陽性率更高。如表1。

表1 不同部位咽拭子采樣陽性率對比分析表（例，%）

2 患者性別不同陽性率影響分析

不同性別咽拭子采樣陽性率比較，其中鼻咽拭子與口咽拭子陽性率分別在男女兩組間無明顯差異（P＞0.05），說明單純鼻咽拭子或口咽拭子采樣，不同性別之間陽性率比較差別不大。如表2。

表2 不同性別咽拭子采樣陽性率對比分析表（例，%）

3 患者年齡不同陽性率影響分析

不同年齡組間咽拭子采樣陽性率比較，其中鼻咽拭子與口咽拭子陽性率分別在三組不同年齡組間比較均無明顯差異（P＞0.05），說明單純鼻咽拭子或口咽拭子采樣，不同年齡之間陽性率比較差別不大。如表3。

表3 不同年齡組咽拭子采樣陽性率對比分析表（例，%）

討論

新冠肺炎疫情發(fā)生以來，對于該病的診斷有專家提出以胸部CT為主要診斷指標[3]，但目前根據(jù)國家新型冠狀病毒肺炎最新診療方案（第七版），仍以病人體液標本分離新型冠狀病毒核酸陽性為確診標準[4]。而核酸檢測陽性率過低問題一直困擾臨床，導致部分患者難以及時確診。目前認為其具體因素可能包括：跟采樣方式有關，比如樣本質量差，咽拭子容易出現(xiàn)漏檢情況；與疾病發(fā)展階段有關，樣本收集的過早或過晚；與試劑盒的敏感度有關[5]。而在這些眾多因素中，采樣不準確不充分是重要因素之一，會造成很大的結果差異。

在本次研究中我們發(fā)現(xiàn)，核酸咽拭子采樣陽性率與患者年齡、性別無明顯相關性，但與采樣部位密切相關。我們同一操作醫(yī)師在同一時間段，對每個患者運用同一型號拭子鼻咽及口咽兩次采樣，避免了不同操作者不同時間段不同拭子采樣造成的差異，發(fā)現(xiàn)其中鼻咽拭子陽性率明顯較口咽拭子高，分析可能存在以下幾方面的原因：①有研究發(fā)現(xiàn)呼吸道病毒感染患者的鼻部所帶病毒可能更多于咽部[6]。在瑞典的一項研究發(fā)現(xiàn)，使用相同材質的拭子取樣，鼻拭子的陽性率幾乎為咽拭子陽性率的19倍[7]。因此呼吸道病毒采樣時優(yōu)選鼻拭子。②在鼻咽拭子采樣中，拭子深入咽后壁時部分患者因咽反射強烈，出現(xiàn)干咳、惡心、嘔吐等不適反應，可能導致采樣不充分，而鼻咽拭子無此因素影響。③部分患者在采樣前可能存在進食行為或者口咽部干燥，導致收集到黏膜細胞過少，從而影響了口咽拭子的陽性率。

因此，在臨床實踐中應優(yōu)先考慮鼻咽拭子進行病毒核酸檢測標本取樣。但目前在臨床上，普遍運用的仍是口咽拭子采樣，主要原因在于其相對操作更簡單、方便，而鼻咽拭子因需要深入鼻咽部需要一定的技巧。在操作過程中，如拭子深入鼻腔時操作不當可能導致患者疼痛，或者僅采集了鼻腔前部標本而未能深入鼻咽部。因此如需提高核酸采樣準確性，建議可請相關專業(yè)醫(yī)師如耳鼻喉醫(yī)師來進行鼻咽拭子采樣。