王大明 丁德茂 謝棟棟 葉青林 張志強(qiáng) 于德新

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，合肥 230601)

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治療直徑>2 cm或復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方法[1]，穿刺定位和通道建立為手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我國(guó)多采用超聲引導(dǎo)，優(yōu)點(diǎn)是可分辨周?chē)K器、判斷血流、精準(zhǔn)穿刺和無(wú)輻射，缺點(diǎn)是易受血塊、積液等因素干擾，對(duì)殘留結(jié)石判斷困難，復(fù)雜性腎結(jié)石建立多通道較困難，缺乏對(duì)通道建立過(guò)程中的監(jiān)控[2]。應(yīng)用球囊擴(kuò)張器建立通道可實(shí)現(xiàn)超聲全程監(jiān)控，但對(duì)于無(wú)積水腎或肥胖患者，可能發(fā)生通道過(guò)淺“短擴(kuò)張”和擴(kuò)張過(guò)程中通道移位，導(dǎo)致出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。如何在復(fù)雜性腎結(jié)石的治療中使用超聲引導(dǎo)安全、有效地建立工作通道，仍需探索。2020年5月～2021年7月，我院在超聲引導(dǎo)下行內(nèi)鏡聯(lián)合腎內(nèi)手術(shù)(endoscopic combined intrarenal surgery，ECIRS)治療23例復(fù)雜性腎結(jié)石，對(duì)球囊擴(kuò)張建立通道的全程進(jìn)行監(jiān)控，探討其安全性和有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男20例，女3例。年齡22～72歲，(53.5±13.4)歲。BMI 19.3～33.5，(25.9±3.6)，其中4例BMI>28。腰痛17例，體檢發(fā)現(xiàn)6例，均行泌尿系CT和KUB檢查，診斷復(fù)雜性腎結(jié)石[4]，左側(cè)15例，右側(cè)8例；完全鹿角形結(jié)石3例，部分鹿角形結(jié)石11例，馬蹄腎合并腎結(jié)石1例，腎結(jié)石合并脊柱側(cè)彎畸形1例，孤立腎腎結(jié)石2例，腎結(jié)石伴BMI>28 4例，腎上盞結(jié)石1例(脾臟和結(jié)腸遮擋，穿刺空間較小)；腎結(jié)石長(zhǎng)徑20.4～53.5 mm，(34.3±7.4)mm；腎結(jié)石表面積400.6～1203.1 mm2，(653.4±198.9)mm2；累及腎小盞數(shù)目≥3個(gè)17例，<3個(gè)6例。Guy分級(jí)[5]：Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)3例。S.T.O.N.E.評(píng)分[5]：7分7例，8分10例，9分5例，10分1例。均有腎積水，輕度13例，中度8例，重度2例。尿路感染(尿白細(xì)胞>39/μl)19例，其中尿培養(yǎng)陽(yáng)性3例(1例大腸埃希菌，1例金黃色葡萄球菌，1例產(chǎn)氣克雷伯菌)，其余均為陰性。合并高血壓9例，高血壓和糖尿病5例，脊柱結(jié)核1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)雜性腎結(jié)石，排除身體嚴(yán)重畸形無(wú)法擺放體位、嚴(yán)重心肺功能不全、凝血異常等。

1.2 手術(shù)方法

全麻，改良俯臥分腿位[6,7]。手術(shù)由2位泌尿外科醫(yī)生同時(shí)進(jìn)行，一位行PCNL，另一位行經(jīng)尿道逆行手術(shù)。將手術(shù)床升高并頭部降低與水平線呈30°角。經(jīng)尿道逆行置入輸尿管鏡，尋及患側(cè)輸尿管口，放置親水性導(dǎo)絲，輸尿管鏡沿導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管上段后退出，沿導(dǎo)絲逆行放置輸尿管軟鏡鞘(12/14F)，輸尿管軟鏡逆行進(jìn)入腎盂，檢查腎盞及結(jié)石分布，結(jié)合超聲確定最佳穿刺腎盞(術(shù)前CT檢查評(píng)估，盞頸寬度適宜，能夠最大程度清除結(jié)石的腎盞)。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺靶腎盞，內(nèi)鏡監(jiān)視下觀察穿刺針進(jìn)入腎盞，超聲結(jié)合內(nèi)鏡引導(dǎo)穿刺針在腎盞乳頭中心進(jìn)入。在超聲和內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將3.5F J形尖端導(dǎo)絲置入腎盞(圖1A)。在超聲和輸尿管軟鏡的連續(xù)實(shí)時(shí)監(jiān)控下，用10F筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲預(yù)擴(kuò)張，再沿導(dǎo)絲放置球囊擴(kuò)張器(Bard，美國(guó))(圖1B)，擴(kuò)張器的尖端進(jìn)入腎盞后，注水使壓力達(dá)到25 atm(1 atm=101.325 kPa)，球囊擴(kuò)張器完全擴(kuò)張(圖1C)，沿球囊放置24F鞘(圖1D)，鞘在內(nèi)鏡監(jiān)視下進(jìn)入腎盞。球囊取出后，將24F鞘留作工作通道，腎鏡下應(yīng)用第五代EMS超聲或氣壓彈道碎石。對(duì)于腎鏡無(wú)法尋及的結(jié)石，輸尿管軟鏡可將結(jié)石移至腎鏡視野，也可直接采用鈥激光碎石。輸尿管軟鏡結(jié)合超聲檢查各盞是否有>4 mm的殘余結(jié)石，放置6F輸尿管支架管和16F腎造瘺管。

記錄經(jīng)皮腎鏡通道建立時(shí)間(從超聲和輸尿管軟鏡開(kāi)始評(píng)估觀察至工作鞘成功放置)和數(shù)量、內(nèi)鏡監(jiān)視情況(完全監(jiān)視和部分監(jiān)視)、總的手術(shù)時(shí)間，術(shù)后評(píng)估手術(shù)完成情況。

術(shù)后當(dāng)天、第1天復(fù)查血常規(guī)、腎功能，記錄術(shù)后并發(fā)癥，根據(jù)Clavien-Dindo嚴(yán)重程度分級(jí)[8]，作為安全性指標(biāo)。術(shù)后第3天和1個(gè)月復(fù)查腹部平片和CT評(píng)估結(jié)石清除率(stone free rate，SFR)，術(shù)后1個(gè)月CT檢查無(wú)結(jié)石和殘留結(jié)石直徑<4 mm為結(jié)石完全清除[9]，作為有效性指標(biāo)。

2 結(jié)果

23例均順利完成手術(shù)，通道一次建立成功，無(wú)通道建立失敗，輸尿管軟鏡完全監(jiān)視建立通道19例(圖1)，4例在部分監(jiān)視下建立(不能看到腎盞全貌)(圖2)。單通道22例，雙通道1例，24個(gè)通道建立時(shí)間4～11 min，(7.0±1.7)min。手術(shù)時(shí)間25～140 min，(76.8±26.6)min。術(shù)后住院時(shí)間3～7 d，(5.0±1.3)d。

圖1 內(nèi)鏡監(jiān)視穿刺和擴(kuò)張全過(guò)程：A.3.5F J形尖端導(dǎo)絲置入；B.球囊擴(kuò)張器置入；C.球囊擴(kuò)張器完全擴(kuò)張；D.24F鞘置入 圖2 內(nèi)鏡部分監(jiān)視通道建立過(guò)程

術(shù)后一期SFR 91.3%(21/23)；2例結(jié)石殘留，其中1例下盞殘留結(jié)石長(zhǎng)徑17 mm，1個(gè)月后行超微腎鏡碎石取石術(shù)成功，另1例下盞殘留結(jié)石長(zhǎng)徑5 mm，無(wú)需再次手術(shù)。

術(shù)后第1天血紅蛋白(118.6±11.6)g/L，與術(shù)前(123.8±22.7)g/L無(wú)顯著差異(配對(duì)t檢驗(yàn)，t=1.438，P=0.164)；術(shù)后第1天血肌酐(101.3±25.6)μmol/L，與術(shù)前(96.1±21.3)μmol/L無(wú)顯著差異(配對(duì)t檢驗(yàn)，t=-1.578，P=0.129)。術(shù)后4例并發(fā)癥，Clavien-Dindo Ⅰ級(jí)2例，均為輕度出血，保守治療；Ⅱ級(jí)2例，術(shù)后高熱、寒戰(zhàn)，加強(qiáng)抗感染等治療治愈。無(wú)Ⅲ級(jí)及以上嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石的PCNL，通道建立為手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。超聲聯(lián)合X線建立經(jīng)皮腎鏡工作通道可集中兩者優(yōu)勢(shì)，既避免血塊、氣泡、腎周積液的干擾，有利于殘石的識(shí)別，提高通道建立的成功率，又能減少透視輻射時(shí)間[2]。ECIRS技術(shù)使順行和逆行技術(shù)相結(jié)合，為復(fù)雜性腎結(jié)石提供良好的治療方案[10]，也為通道建立提供新的思路：內(nèi)鏡引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡通道的建立。Grasso等[11]1995年報(bào)道對(duì)7例重度肥胖、首次經(jīng)皮腎鏡通道建立失敗者在逆行輸尿管軟鏡和透視引導(dǎo)下成功建立通道。Kawahara等[12]2012年報(bào)道僅用輸尿管軟鏡輔助逆行腎造瘺，穿刺針經(jīng)輸尿管軟鏡從腎盞反向穿出皮膚，但由于腎盞空間小，無(wú)法準(zhǔn)確控制穿刺角度，失敗率較高。此后，透視引導(dǎo)聯(lián)合內(nèi)鏡監(jiān)視建立經(jīng)皮腎鏡工作通道的技術(shù)得到發(fā)展，與單純透視引導(dǎo)相比更安全有效，還可以縮短透視時(shí)間，減少多次透視的需要，降低手術(shù)早期終止或二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[13]。隨著超聲引導(dǎo)在PCNL中的興起，Alsyouf等[14]2016年報(bào)道在內(nèi)鏡和超聲引導(dǎo)下建立經(jīng)皮腎鏡工作通道，避免使用透視。

目前建立經(jīng)皮腎鏡通道的器械主要為筋膜擴(kuò)張器和球囊擴(kuò)張器。球囊擴(kuò)張器雖然費(fèi)用較高，但在安全性和成功率方面優(yōu)于筋膜擴(kuò)張器，與筋膜擴(kuò)張器相比，避免逐級(jí)擴(kuò)張，是沿腎盞垂直方向橫向擴(kuò)張，基本一步法建立通道，可縮短通道建立時(shí)間，擴(kuò)張過(guò)程中對(duì)通道損傷的血管持續(xù)壓迫，出血量較少[15]。球囊擴(kuò)張器是目前超聲唯一可以基本全程監(jiān)控的擴(kuò)張器。本研究結(jié)合ECIRS技術(shù)和球囊擴(kuò)張器特點(diǎn)，采用超聲引導(dǎo)聯(lián)合內(nèi)鏡監(jiān)視球囊擴(kuò)張建立經(jīng)皮腎鏡通道，治療23例復(fù)雜性結(jié)石取得成功，包括孤立腎、嚴(yán)重肥胖、腎臟畸形、周?chē)K器遮擋導(dǎo)致穿刺空間狹小等特殊類(lèi)型腎結(jié)石。利用該技術(shù)可以達(dá)到從皮膚至腎內(nèi)完全可視化，全程實(shí)時(shí)監(jiān)控，使穿刺針從腎盞乳頭處進(jìn)入集合系統(tǒng)，避免損傷葉間動(dòng)脈，減少大出血的風(fēng)險(xiǎn)[16]。在球囊置入和擴(kuò)張過(guò)程中監(jiān)控，避免置入球囊擴(kuò)張器和鞘時(shí)腎臟位置移動(dòng)或擴(kuò)張過(guò)程中球囊回退造成通道建立失敗[17,18]，相較于傳統(tǒng)超聲定位增加了腎內(nèi)的視野，有利于穿刺和擴(kuò)張精確到位。本組23例24個(gè)通道無(wú)建立失敗，未出現(xiàn)短擴(kuò)張或擴(kuò)張過(guò)深，術(shù)后第1天血紅蛋白較術(shù)前無(wú)顯著差差異，2例術(shù)后少量暗紅色出血，考慮腎盂黏膜損傷，保守治療止血，未出現(xiàn)活動(dòng)性大出血。輸尿管軟鏡可協(xié)助腎鏡尋找結(jié)石，借助取石網(wǎng)籃移動(dòng)結(jié)石，鈥激光直接碎石，對(duì)經(jīng)皮腎鏡無(wú)法尋及的結(jié)石，尤其對(duì)于穿刺平行盞內(nèi)結(jié)石，避免經(jīng)皮腎鏡工作鞘過(guò)度擺動(dòng)造成出血，提高SFR。本組一期SFR 91.3%，1例后期行超微腎鏡碎石取石術(shù)，完全清除，另1例無(wú)需再次手術(shù)。ECIRS技術(shù)可準(zhǔn)確判斷腎結(jié)石清除狀態(tài)，減少對(duì)術(shù)后CT的依賴，術(shù)后殘余結(jié)石的主要決定因素是初始結(jié)石大小[19]。在防止感染方面ECIRS也有較大優(yōu)勢(shì)，輸尿管軟鏡鞘和經(jīng)皮腎鏡工作鞘互為引流通道，避免高壓沖洗時(shí)腎盂內(nèi)壓力過(guò)高和灌注液外滲，降低術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。本組2例術(shù)后高熱寒戰(zhàn)，加強(qiáng)抗感染治療治愈，未出現(xiàn)膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。

盡管本研究顯示超聲引導(dǎo)聯(lián)合內(nèi)鏡監(jiān)視建立經(jīng)皮腎鏡工作通道安全有效，適用于肥胖、無(wú)積水腎、孤立腎、腎臟畸形及出血風(fēng)險(xiǎn)較大的復(fù)雜性腎結(jié)石，但并不適合所有患者，如合并輸尿管狹窄、畸形、結(jié)石嚴(yán)重梗阻等。另外，對(duì)于完全鹿角形結(jié)石，腎盂和腎盞的空間較小，不可能實(shí)現(xiàn)完全內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)，本組完全鹿角形結(jié)石3例，部分鹿角形結(jié)石11例，其中4例輸尿管軟鏡無(wú)法監(jiān)視穿刺腎盞的全貌，內(nèi)鏡僅能監(jiān)視導(dǎo)絲和擴(kuò)張器的尖端。我們的經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)于上述情況選擇超聲影像中距離最短的盞穿刺，采用親水導(dǎo)絲或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)，其頭端可在腎臟黏膜表面與結(jié)石間隙中進(jìn)入腎盂，以方便內(nèi)鏡監(jiān)視，必要時(shí)在輸尿管軟鏡下鈥激光擊碎穿刺腎盞的結(jié)石，暴露穿刺腎盞乳頭。本研究不足之處是的樣本量較少，無(wú)對(duì)照組，今后將納入更多病例，分析影響超聲引導(dǎo)聯(lián)合內(nèi)鏡監(jiān)視球囊擴(kuò)張建立經(jīng)皮腎鏡工作通道的危險(xiǎn)因素，結(jié)合設(shè)備的發(fā)展，使該技術(shù)更加成熟。

總之，超聲引導(dǎo)聯(lián)合內(nèi)鏡監(jiān)視球囊擴(kuò)張建立經(jīng)皮腎鏡工作通道在復(fù)雜性腎結(jié)石治療中效果良好，一次性建立通道的成功率高，通道建立安全、有效，在提高結(jié)石清除率和預(yù)防并發(fā)癥方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。