周仕海 雒洪志 陳 宏 吳毅明 馮春在 孫 浩 鐘思權(quán)

(廣東省中山市人民醫(yī)院腫瘤外科，中山 528403)

經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)腹部無輔助切口，在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中開展較多[1]；由于手術(shù)難度較大，在胃癌根治術(shù)中開展相對較少[2]。在結(jié)直腸腫瘤NOSES手術(shù)成熟開展的基礎(chǔ)上，我們2020年5月～2021年4月完成5例腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)經(jīng)陰道取出標(biāo)本手術(shù)，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，均為女性，年齡51～71歲，中位數(shù)54歲。BMI 18.93～24.26，中位數(shù)20.17。4例因上腹部隱痛、1例因消化不良行胃鏡檢查，胃鏡及活檢病理確診遠端胃癌，胃竇3例，胃體1例，胃角1例，胃鏡下腫瘤長徑2～4.5 cm，活檢病理低分化腺癌2例，中低分化腺癌1例，管狀腺癌1例，印戒細(xì)胞癌1例。術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移及腹腔種植，未行新輔助化療。其中1例絕經(jīng)3年，超聲提示漿膜下、肌間多發(fā)子宮肌瘤，較大的約80 mm×72 mm。均無嚴(yán)重內(nèi)科合并癥，ASA分級均為Ⅰ級。

入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)胃鏡檢查、病理活檢、影像學(xué)檢查確診為遠端胃癌，無遠處轉(zhuǎn)移及腹腔種植；術(shù)前影像學(xué)評估浸潤深度T3及以下；無生育要求。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管，全身麻醉，截石位，雙腿位置略放低。顯示器位于患者頭側(cè)，術(shù)者位于患者左側(cè)，助手位于患者右側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿之間。五孔法，觀察孔A位于臍下方(10 mm trocar)，輔助操作孔B位于平臍左鎖骨中線(5 mm trocar)，主操作孔C位于左腋前線與左肋緣下3 cm交點(12 mm trocar)；助手的2個操作孔D、E分別位于右側(cè)鎖骨中線平臍位置、右側(cè)腋前線肋緣下3 cm(均為5 mm trocar)。

按照日本第15版《胃癌處理規(guī)約》行遠端胃切除和淋巴清掃[3]，游離及清掃結(jié)束后，腔鏡下直線切割閉合器于幽門下方離斷十二指腸，3-0薇喬可吸收線連續(xù)全層縫合加固十二指腸殘端。腔鏡下直線切割閉合器在胃體上部離斷胃，先放置在右上腹部。尋找屈氏韌帶，定位空腸吻合位置，距離屈氏韌帶15 cm左右，使用電凝鉤切開空腸壁，在切割閉合線大彎側(cè)切開殘胃，直線切割閉合器行殘胃后壁-空腸側(cè)側(cè)吻合(圖1A)，輸入襻對大彎側(cè)，殘胃吻合處距離切割閉合線1～1.5 cm。檢查吻合口，仔細(xì)止血，輸出襻和殘胃之間懸吊一針(圖1B)，避免成角。3-0倒刺線連續(xù)全層縫合關(guān)閉共同開口(圖1C)，漿肌層連續(xù)縫合加固吻合口(圖1D)，將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋(圖1E)，拖到右髂窩。

圖1 胃腸吻合：A.直線切割閉合器行殘胃后壁-空腸側(cè)側(cè)吻合；B.輸出襻和殘胃之間懸吊一針，避免成角；C. 3-0倒刺線連續(xù)全層縫合關(guān)閉共同開口；D.漿肌層連續(xù)縫合加固吻合口；E.將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋 圖2 經(jīng)陰道取出標(biāo)本 A.自切開的陰道置入60 mm切口保護套；B.自保護套取出標(biāo)本；C.倒刺線連續(xù)全層縫合陰道切口；D.連續(xù)縫合漿肌層加固

標(biāo)本取出：調(diào)整顯示器至尾側(cè)，手術(shù)床頭低腳高右傾，術(shù)者換位到右側(cè)，使用C、D兩個孔；第一助手使用B孔，用鈍頭無損傷抓鉗將子宮頂起來。消毒陰道，自陰道置入小“S”拉鉤，顯露陰道后穹隆，用電凝鉤切開(同時行子宮切除者經(jīng)陰道殘端)，置入60 mm切口保護套(圖2A)，自保護套取出標(biāo)本(圖2B)。3-0或2-0倒刺線全層縫合陰道切口(圖2C)，漿肌層縫合加固(圖2D)。清理腹盆腔，放置引流管，縫合切口。

2 結(jié)果

5例均順利完成腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)并經(jīng)陰道取出標(biāo)本。1例合并巨大子宮肌瘤者，由婦科醫(yī)生協(xié)助同時行腹腔鏡全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)，手術(shù)時間270 min，術(shù)中出血30 ml；其余4例手術(shù)時間300、300、205、290 min，術(shù)中出血30、20、30、50 ml。無術(shù)中臟器損傷，無中轉(zhuǎn)開腹，無術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后1～2天下地活動，2～3天進食流質(zhì)飲食，術(shù)后2天拔除尿管，術(shù)后6～7天順利出院。

術(shù)后標(biāo)本送常規(guī)病理檢查及免疫組化檢查，腫瘤直徑2～6 cm，中位數(shù)3.5 cm；浸潤深度T1 2例，T2 1例，T3 2例；清掃淋巴結(jié)13～38枚，中位數(shù)23枚，2例陽性；TNM分期ⅠB 2例，ⅡA 2例，ⅡB 1例。

5例隨訪2～13個月，平均8.4月，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和死亡。

3 討論

NOSES在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中的報道較多[4]，但在胃癌根治術(shù)中報道較少。劉金超等[5,6]報道NOSES全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)(Uncut Roux-en-Y吻合)7例及全腹腔鏡胃腫瘤切除術(shù)38例，王松等[7]報道1例全腹腔鏡全胃切除術(shù)(GC-NOSES Ⅷ式)經(jīng)陰道取標(biāo)本，均認(rèn)為NOSES腹腔鏡胃癌根治術(shù)安全可行。Jeong等[8]報道4例早期胃癌經(jīng)陰道取出標(biāo)本，Sumer等[9]報道1例進展期胃癌手術(shù)經(jīng)陰道取出標(biāo)本。胃癌NOSES手術(shù)專家共識(2019版)已經(jīng)發(fā)布[10,11]。經(jīng)陰道取出標(biāo)本的腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)對清掃和消化道重建的要求與傳統(tǒng)腹腔鏡一樣，均要按照相關(guān)指南和規(guī)范來處理[12]。遠端胃癌根治術(shù)消化道重建的方式選擇有畢Ⅰ式、畢Ⅱ式、畢Ⅱ式+布朗吻合、Roux-en-Y吻合、全腔鏡Uncut Roux-en-Y吻合等[13～15]。經(jīng)陰道取出標(biāo)本要求全腔鏡下吻合，選擇哪一種吻合方式，不僅要考慮病灶的位置、大小、分期等因素，還要根據(jù)各中心的習(xí)慣和經(jīng)驗。我中心習(xí)慣于直線切割閉合器下殘胃后壁-空腸側(cè)側(cè)吻合，再關(guān)閉共同開口，相對操作比較容易，手術(shù)安全，適合基層醫(yī)院開展。

經(jīng)陰道取出標(biāo)本腹腔鏡胃癌根治術(shù)對病例選擇有一定要求。經(jīng)陰道取出標(biāo)本要求：①腫瘤浸潤深度以T1～T3為宜，T4不適合經(jīng)陰道取出標(biāo)本[11]。本組5例均為T1～T3。②未婚未育、有生育要求的女性，不建議行經(jīng)陰道取出標(biāo)本手術(shù)。雖然有研究認(rèn)為經(jīng)陰道取出標(biāo)本不會影響患者的性生活和生育[16]，但目前還缺少更有說服力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本組5例年齡53～71歲，無生育要求。③術(shù)前征得患者及家屬同意，需要患者的配合?；颊叩闹橥夂苤匾?，包括患者的配偶，也要充分告知。④需要婦科醫(yī)生的協(xié)助和配合。本組1例合并巨大子宮肌瘤，婦科醫(yī)生協(xié)助同時行腹腔鏡胃癌根治+全子宮雙附件切除術(shù)；剛開展經(jīng)陰道取出標(biāo)本手術(shù)，切開和縫合陰道后穹隆有一定難度[17]，需要婦科醫(yī)生的協(xié)助和指導(dǎo)，熟練之后，切開和縫合比較容易，要注意全層縫合，收緊縫線，以免術(shù)后陰道出血、陰道切口感染或不愈合[18]。

我們認(rèn)為，嚴(yán)格把握NOSES手術(shù)指征，選擇合適病例，實施經(jīng)陰道取出標(biāo)本的腹腔鏡胃癌根治術(shù)安全可行，但本研究僅5例，需要大量病例來進一步說明其安全性及遠期療效。