陳 嘉 戚 騰 屠義梅

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院疝外科，揚(yáng)州 225000)

腰疝是一種少見(jiàn)的發(fā)生在腰背側(cè)的腹壁疝，位于第12肋和髂嵴之間，患病率占所有腹外疝的1.5%～2.0%。腰疝分為先天性(20%)、原發(fā)性(55%)和繼發(fā)性(25%)[1]。原發(fā)性腰疝更為常見(jiàn)，可以發(fā)生在腰上三角(Grynfeltt)或者腰下三角(Petit)。目前，治療腰疝的手術(shù)方式眾多，尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，常用的是開(kāi)放式或者腹腔鏡使用人工材料進(jìn)行腹膜前無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)[2，3]，腹腔鏡手術(shù)需要進(jìn)入腹腔分離腹膜前間隙。在國(guó)內(nèi)，后腹腔入路腹腔鏡下完全腹膜后腰疝修補(bǔ)的報(bào)道目前仍較少。2021年4～5月我科對(duì)2例原發(fā)性上腰疝行腹腔鏡完全腹膜后修補(bǔ)術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1：女，65歲，因發(fā)現(xiàn)左側(cè)腰背部可復(fù)性包塊6年于2021年5月16日入住我科。BMI 25.5。查體：左側(cè)腰部可捫及包塊大小約4 cm×4 cm，質(zhì)地軟，無(wú)壓痛，按壓后可還納，直立位時(shí)包塊明顯，右側(cè)臥位時(shí)腫塊接近消失。術(shù)前CT提示左側(cè)上腰三角處筋膜缺損，腹膜外脂肪疝出(圖1A)。術(shù)前診斷原發(fā)性左側(cè)腰疝。擬行后入路腹腔鏡完全腹膜后修補(bǔ)術(shù)。全麻，右側(cè)臥位，手術(shù)床搖至左側(cè)腰部過(guò)伸位，術(shù)者站于患者右側(cè)。常規(guī)消毒鋪巾。平臍與左側(cè)腋前線交界處做切口長(zhǎng)約12 mm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，顯露腹外斜肌腱膜，縱行切開(kāi)腹外斜肌腱膜。血管鉗鈍性分離肌層(腹內(nèi)斜肌和腹橫肌)與腰背筋膜，進(jìn)入后腹腔，甲狀腺拉鉤拉開(kāi)各層肌筋膜組織，從切口探入食指，緊貼腰背筋膜向上下和側(cè)后方鈍性分離，推開(kāi)腹膜及腹膜外脂肪，初步推開(kāi)空間后將12 mm trocar置入腹膜后間隙作為觀察孔，建立氣腹后，壓力維持在11～14mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。直視下分別于腋中線肋緣下3cm處，腋中線髂嵴上緣處1 cm做5 mm切口，置入5 mm trocar作為操作孔。觀察無(wú)明顯出血，電鉤及分離鉗分離擴(kuò)大腹膜后間隙，分離范圍上至肋弓深面，向下至髂前上嵴，向前到達(dá)腋前線，向后顯露腰方肌，分離過(guò)程中可見(jiàn)腹膜外脂肪從腰上三角疝出(圖1B)，將疝內(nèi)容物還納，可見(jiàn)缺損約2 cm×2 cm(圖1C)，用倒刺線將疝環(huán)缺損縫合關(guān)閉，分離過(guò)程中注意保護(hù)腰方肌表面的髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)。選取大網(wǎng)孔聚丙烯輕量型補(bǔ)片，裁剪成12 cm×10 cm后置入后鋪平，覆蓋整個(gè)缺損區(qū)域，補(bǔ)片邊緣需超過(guò)疝環(huán)3～5 cm(圖1D)，確認(rèn)補(bǔ)片平整后放氣，完成手術(shù)，術(shù)中未放置引流。手術(shù)時(shí)間90 min，術(shù)中出血量10 ml。術(shù)后不受麻醉限制即可下床活動(dòng)，6 h后恢復(fù)半流質(zhì)飲食，術(shù)后腹帶加壓包扎。術(shù)后第1天疼痛輕微，視覺(jué)模擬評(píng)分為2分。術(shù)后切口愈合可，術(shù)區(qū)未出現(xiàn)血清腫、血腫，無(wú)慢性疼痛(圖1E)。術(shù)后第3天復(fù)查CT術(shù)區(qū)補(bǔ)片放置良好，腰部未見(jiàn)疝內(nèi)容物突出(圖1F)，順利出院。術(shù)后隨訪3個(gè)月，術(shù)區(qū)無(wú)疼痛，未出現(xiàn)血腫，無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 病例1:女，65歲。A.術(shù)前CT示左腰上三角缺損，腹膜外脂肪組織疝入;B.疝內(nèi)容物為腹膜外脂肪;C.腰上三角缺損;D.將補(bǔ)片放置在腹膜前間隙;E.手術(shù)后外觀;F.術(shù)后第3天復(fù)查CT，補(bǔ)片放置良好，無(wú)內(nèi)容物疝出

病例2：女，68歲，發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰背部可復(fù)性包塊1年于2021年4月7日入住我科。BMI 19.4。術(shù)前CT提示右側(cè)上腰三角處筋膜缺損，腹膜外脂肪疝出。查體：右側(cè)腰部可捫及包塊大小約5 cm×4 cm，質(zhì)地軟，活動(dòng)度可，站立或咳嗽時(shí)明顯，按壓后可還納。既往無(wú)特殊病史。術(shù)前診斷原發(fā)性右側(cè)腰疝。全麻，左側(cè)臥位，手術(shù)床搖至右側(cè)腰部過(guò)伸位，術(shù)者站于患者左側(cè)。手術(shù)方法及器械與病例1相同。手術(shù)時(shí)間為100 min，術(shù)中出血15 ml。術(shù)后6 h后恢復(fù)半流質(zhì)飲食，術(shù)后腹帶加壓包扎。術(shù)后第1天疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分為2分，術(shù)后第4天順利出院。術(shù)后隨訪3個(gè)月，恢復(fù)良好，切口愈合可，術(shù)區(qū)未出現(xiàn)血清腫、血腫，無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討論

腰疝是指從腹壁或者后腹膜在第12肋和髂嵴之間突出的疝[4]，分為先天性和后天性，先天性腰疝多發(fā)在嬰兒，約占20%，多為腰背肌或筋膜發(fā)育不良所致。后者根據(jù)發(fā)病原因又可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中原發(fā)性腰疝最常見(jiàn)，約占55%，常見(jiàn)病因包括高齡、長(zhǎng)期體力活動(dòng)及慢性咳嗽等；繼發(fā)性腰疝約占25%，多由手術(shù)或外傷引起[5，6]。解剖學(xué)上原發(fā)性腰疝由可分為腰上三角疝(Grynfeltt疝)及腰下三角疝(Petit疝)，腰上、下三角為腰背部薄弱區(qū)，缺少肌肉保護(hù)，因此，在腹壓增加情況下局部組織可經(jīng)此區(qū)域突出，而腰上三角間隙較腰下三角間隙大，其底部?jī)H由薄弱的腹橫筋膜，故更容易發(fā)生疝[7]。本組2例均是腰上三角疝。

腰疝通過(guò)臨床表現(xiàn)及體格檢查明確，多數(shù)腰疝可以有明顯臨床癥狀，主要表現(xiàn)為腰部包塊，俯臥或者健側(cè)臥位時(shí)消失，有些患者會(huì)出現(xiàn)疼痛癥狀，疝內(nèi)容物可以是脂肪、結(jié)腸，甚至是腹腔其他器官[8]，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生腸管嵌頓，形成腸梗阻。本組2例疝內(nèi)容物均是脂肪組織。CT或者M(jìn)RI可以顯示腰部肌群缺損的部位、范圍及疝內(nèi)容物性質(zhì)，以便排除其他疾病，應(yīng)作為術(shù)前常規(guī)檢查[9]。

老年原發(fā)性腰疝一旦確診，應(yīng)及早手術(shù)，以免發(fā)生潛在的嵌頓和腸梗阻[10]。腰疝手術(shù)方式眾多。①開(kāi)放手術(shù)：傳統(tǒng)Dowd手術(shù)利用缺損周圍的筋膜或者肌肉做疊瓦狀縫合疝環(huán)，但手術(shù)創(chuàng)傷大，復(fù)發(fā)率高，已很少使用。目前，較多采用肌后間隙或腹膜前間隙對(duì)缺損進(jìn)行修補(bǔ)(即Sublay或Stoppa)，在腹壓的作用下使腹膜前間隙內(nèi)的補(bǔ)片更貼緊于腹壁，不易移位卷曲。杜華棟等[7]報(bào)道21例采用部分可吸收補(bǔ)片經(jīng)腹膜前間隙修補(bǔ)治療原發(fā)性疝。林榮貴等[11]報(bào)道采用Kugel補(bǔ)片在腹膜前間隙行原發(fā)性腰疝修補(bǔ)。可見(jiàn)，Sublay修補(bǔ)術(shù)可能是目前開(kāi)放手術(shù)中應(yīng)用最廣泛的方式[12]。②腹腔鏡手術(shù)：隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，腹腔鏡技術(shù)也逐步應(yīng)用到各種疝修補(bǔ)。1996年Burick等[13]報(bào)道腹腔鏡腰疝修補(bǔ)術(shù)，王雷等[14]報(bào)道3例采用腹腔鏡腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)治療腰疝，李俊生等[15]報(bào)道1例采用腹腔鏡經(jīng)腹無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)治療原發(fā)性腰疝，Sun等[16]報(bào)道采用經(jīng)腹部分腹膜外修補(bǔ)術(shù)(transabdominal partial extraperitoneal, TAPE)完成腹腔鏡腰疝修補(bǔ)是完全可行的。

我們認(rèn)為IPOM是治療腹壁疝的主要方式，在治療腰疝時(shí)存在一定難度，因?yàn)檠迣儆谶吘壐贡陴?，疝環(huán)的內(nèi)側(cè)往往被結(jié)腸擋住，不能完全覆蓋缺損，而且需要昂貴的防粘連補(bǔ)片及釘槍固定，增加術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻、腸漏和腹膜炎等并發(fā)癥的可能性。TAPP需要切開(kāi)側(cè)腹膜，游離結(jié)腸，避免損傷輸尿管，放置補(bǔ)片后再縫合腹膜。我們認(rèn)為腹腔鏡完全腹膜后修補(bǔ)術(shù)相當(dāng)于開(kāi)放的Sublay手術(shù)，治療原發(fā)性腰疝優(yōu)點(diǎn)在于：①腹腔鏡創(chuàng)傷小、恢復(fù)快；②只需要使用普通聚丙烯補(bǔ)片，節(jié)約成本；③可以避開(kāi)結(jié)腸的阻擋，直接進(jìn)入腹膜后間隙這個(gè)天然解剖層面，減少對(duì)腹腔的干擾。湯睿等[17]介紹全腹膜囊分離(total visceral sac separation，TVS) 技術(shù)時(shí)提出：腹橫肌后方，越往后腹膜越厚、腹膜外脂肪越多，操作越容易。因此，采用TVS技術(shù)腰疝通常較臍疝、白線疝更容易。

根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，腰疝修補(bǔ)和切口疝及腹股溝疝相似，越接近腹膜的修補(bǔ)越牢固。根據(jù)Pascal流體靜力學(xué)說(shuō)，利用腹內(nèi)壓均勻分布在整個(gè)補(bǔ)片上，使其貼附固定在腹壁上，摩擦阻力大，修補(bǔ)牢靠，效果好[11]。技術(shù)要點(diǎn)：①直視下建立3個(gè)trocar孔，熟練掌握腹膜后間隙的解剖結(jié)構(gòu)，充分游離腹膜后間隙，在關(guān)閉疝環(huán)缺損后保證補(bǔ)片邊緣超過(guò)缺損范圍3～5 cm。②如有腹膜破損時(shí)及時(shí)關(guān)閉，防止補(bǔ)片與腹腔接觸。③注意保護(hù)穿過(guò)腰上三角前方走行的肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。④保證補(bǔ)片充分鋪平，缺損較大時(shí)可以用醫(yī)用膠或者縫線懸吊固定補(bǔ)片。⑤術(shù)中徹底止血，術(shù)后加壓包扎，腹帶包扎半年。當(dāng)然，此技術(shù)也有一定局限性，對(duì)于有手術(shù)史的繼發(fā)性腰疝，腹膜外間隙往往粘連嚴(yán)重，難以建立手術(shù)空間，操作難度大，目前我們也僅用于原發(fā)性腰疝患者。

因?yàn)檠薜幕疾÷瘦^低，沒(méi)有診療指南及治療金標(biāo)準(zhǔn)。從本組2例經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，對(duì)于原發(fā)性腰疝，實(shí)施腹腔鏡完全腹膜后修補(bǔ)術(shù)是安全可行的。但本組病例少，隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察和總結(jié)。我們認(rèn)為腰疝具體的手術(shù)方式需要綜合評(píng)估患者的情況，結(jié)合腰部缺損的大小、患者自身心肺功能情況及經(jīng)濟(jì)因素等多方考慮，最終達(dá)到個(gè)體化治療。