游 嘉 李 爽 陳海濤 李 剛 楊春雷 胡清烜 王 軍

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院泌尿外科，武漢 430016)

球形磁性異物在臨床上并不少見，多見于消化道內(nèi)，系由患兒誤食引起，可導(dǎo)致消化道穿孔、瘺管形成等嚴(yán)重并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)外均有相關(guān)指南指導(dǎo)診治[1～3]。膀胱尿道內(nèi)多枚磁性異物多因性好奇或性刺激由患者或伴侶塞入尿道內(nèi)引起，偶見于個(gè)案報(bào)道，目前國(guó)內(nèi)外均無統(tǒng)一指南及共識(shí)意見[4～6]。我院2019年1～12月收治3例患兒，報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1：男，12歲。患兒自訴4 d前“誤服”磁珠，無惡心、嘔吐、發(fā)熱，二便正常。患兒因腹痛在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片提示直腸內(nèi)異物，建議到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步就診，2019年1月14日門診以"消化道異物"收入我院普外科。腹部立位平片：恥骨聯(lián)合正中見串珠樣不透X線異物影，考慮異物位于膀胱及后尿道可能(圖1A)。反復(fù)追問病史，患兒訴異物由尿道口自行塞入，平素有尿頻、尿痛癥狀，遂轉(zhuǎn)入我科手術(shù)治療。全麻后取截石位，試行經(jīng)尿道膀胱鏡下取出異物困難，為避免術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄，決定行氣膀胱腹腔鏡手術(shù)。建立CO2氣膀胱，膀胱鏡監(jiān)視下經(jīng)腹在膀胱頂部(10 mm)及兩側(cè)(5 mm)建立操作通道，膀胱鏡下探查即見膀胱及尿道內(nèi)口處數(shù)枚巴克球相互吸引卷曲成團(tuán)，將后尿道內(nèi)的巴克球推至膀胱內(nèi)，經(jīng)10 mm trocar置入取物袋，將磁珠鉗夾入袋內(nèi)，在左右操作鉗的協(xié)同下完整取出38顆磁珠(圖1B)。手術(shù)時(shí)間80 min，術(shù)中床旁拍片未見異物殘留。術(shù)后第6天出院。隨訪12個(gè)月，未見膀胱瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 A.病例1 X線側(cè)位片示恥骨聯(lián)合正中串珠樣高密度影；B.術(shù)中取出的磁珠 圖2 A.病例2 X線側(cè)位片示盆腔內(nèi)串珠樣高密度影；B.術(shù)中取出的磁珠 圖3 A.病例3 X線側(cè)位片示恥骨聯(lián)合中線水平串珠樣不透X線異物影；B.術(shù)中取出的磁珠

病例2：男，12歲?；純鹤栽V70 d前玩耍時(shí)將磁珠自尿道口放入，具體數(shù)量不詳，伴排尿中斷2次，無尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)熱，未告知家長(zhǎng)，未行治療。5 h前自訴無明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛，無惡心、嘔吐，2019年11月4日來我院就診。腹部平片：盆腔內(nèi)見串珠樣高密度影(圖2A)。結(jié)合病情考慮膀胱內(nèi)異物。手術(shù)操作同病例1，術(shù)中共取出31顆磁珠(圖2B)，手術(shù)時(shí)間41 min。術(shù)后第6天出院。隨訪10個(gè)月，未見膀胱瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

病例3：男，16歲。自訴1 d前將磁珠放入尿道內(nèi)，直徑約5 mm，具體數(shù)量不詳，塞入后感尿道刺痛，尿道口少量溢血，無排尿中斷，無尿頻、尿急，無發(fā)熱，2019年11月6日門診以“泌尿系異物”收入院。查體：腹軟，全腹無明顯壓痛，尿道口間斷溢出鮮紅色血。腹部平片：雙膈下未見游離氣體，腹部腸管中量積氣，未見液平面；恥骨聯(lián)合中線水平見串珠樣不透X線異物影(圖3A)，側(cè)位片位于直腸前方，考慮膀胱尿道內(nèi)異物，征得家長(zhǎng)同意手術(shù)治療。治療過程同上，術(shù)中共取出52顆巴克球(圖3B)，手術(shù)時(shí)間60 min。術(shù)后第5天出院。隨訪12個(gè)月，未見膀胱瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

球形磁性異物中最常見的為巴克球，為釹鐵硼磁鐵，屬于第3代稀土永磁材料，是目前磁性最高的永磁材料，亦被稱為“永磁王”，具有體積小、重量輕、磁性強(qiáng)、性價(jià)比高等特點(diǎn)，通常直徑3～6 mm，磁性是鐵氧體磁鐵的20倍，磁珠數(shù)目越多，吸力越強(qiáng)，具有高達(dá)4000高斯的磁力[1]。其設(shè)計(jì)初衷為成年人減壓玩具，可以組合成任意幾何形狀，傳入國(guó)內(nèi)后被部分商家宣傳為兒童益智玩具，在兒童中極受歡迎，而帶來的兒童傷害事件亦逐年增加[1，2]。

膀胱尿道內(nèi)異物的癥狀與體征多與置入異物的性質(zhì)、形狀、大小、置入時(shí)間長(zhǎng)短及是否繼發(fā)感染等有關(guān)。病例1出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，病例2存留2個(gè)月余臨床表現(xiàn)為下腹疼痛伴排尿中斷，病例3出現(xiàn)尿道口刺痛出血。磁性異物多表現(xiàn)為血尿、尿頻、尿痛、下腹疼痛、排尿困難、排尿中斷等，少數(shù)磁性異物可留存數(shù)月乃至數(shù)年，繼發(fā)結(jié)石形成或退磁生銹腐蝕膀胱黏膜[4～8]。不同于消化道內(nèi)多枚磁性異物，膀胱尿道內(nèi)多枚磁珠較少引起膀胱穿孔、膀胱瘺形成。部分尿道內(nèi)異物查體時(shí)可觸及質(zhì)硬包塊，而膀胱內(nèi)磁性異物通常無明顯陽性體征[6，9]。術(shù)前X線檢查多能明確診斷，必要時(shí)可行CT檢查協(xié)助診斷。

本病是一種比較少見的泌尿外科急癥，多見于青春期患兒，系患兒因性好奇、尋求性刺激等自行塞入尿道內(nèi)，部分患兒常否認(rèn)相關(guān)病史，需避開家長(zhǎng)進(jìn)一步仔細(xì)詢問。異物極難自行排出體外，常需手術(shù)干預(yù)。經(jīng)尿道膀胱鏡下異物取出是治療膀胱尿道內(nèi)異物的首選方案，本組3例磁性異物均先經(jīng)膀胱鏡探查確診，隨后試行經(jīng)尿道膀胱鏡下取出異物，因異物直徑較大，表面光滑，相互吸引，很難經(jīng)尿道取出，故采用氣膀胱腹腔鏡三孔操作法，膀胱左右側(cè)各置5 mm trocar建立操作通道，頂端置10 mm trocar，經(jīng)10 mm通道置入取物袋，一次或分次將異物取出，手術(shù)操作順利，術(shù)中檢查無異物殘留。術(shù)后抗炎、導(dǎo)尿?qū)ΠY治療。隨訪10～12個(gè)月未見膀胱瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

病例1為我們接診的首例膀胱尿道內(nèi)多枚磁珠患兒，擬行經(jīng)尿道膀胱鏡下取異物術(shù)。術(shù)中磁珠吸引腹腔鏡操作鉗，小心夾取1粒磁珠后，余下的磁珠吸引成不規(guī)則圓形，且磁力較大，取出較困難，故考慮其他取出方式。目前，腹腔鏡氣膀胱手術(shù)已廣泛應(yīng)用于膀胱輸尿管反流、膀胱輸尿管連接處畸形等疾病的治療，技術(shù)成熟，對(duì)于特殊類型的膀胱異物亦有顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。病例2、3的手術(shù)時(shí)間明顯縮短。結(jié)合3例臨床特點(diǎn)，我們認(rèn)為膀胱尿道內(nèi)的多枚磁珠在不損傷尿道的前提下很難成功經(jīng)尿道膀胱鏡下取出，且手術(shù)耗時(shí)，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)變更手術(shù)方式，避免尿道狹窄的發(fā)生。目前，未成年兒童中經(jīng)尿道膀胱鏡下成功全部取出磁珠只有2例：Ellimoottil等[10]報(bào)道1例11歲患兒逐個(gè)取出直徑3 mm 24顆磁珠；Tang等[11]報(bào)道1例17歲患兒經(jīng)尿道膀胱鏡引導(dǎo)下逐個(gè)取出74顆，時(shí)間75 min，術(shù)后僅隨訪2周，遠(yuǎn)期是否出現(xiàn)尿道狹窄尚不明確，其余均為經(jīng)尿道膀胱鏡下取出失敗后的替代方法，如陰莖陰囊交界處切開后尿道[12]或恥骨上膀胱切開取異物[4,7～9,13～15]，以及Gurpriya等[16]報(bào)道三孔腹腔鏡下腹腔內(nèi)膀胱切開取異物等。

結(jié)合本組病例及文獻(xiàn)，我們認(rèn)為經(jīng)尿道膀胱鏡下順利取出的多枚球形磁性異物的特點(diǎn)如下：①磁珠直徑較小，通常為3 mm內(nèi)；②滯留時(shí)間較長(zhǎng)的磁性異物，磁力可降低甚至消失，可能經(jīng)尿道逐個(gè)取出；③部分尿道寬的17歲以上患兒，至少可經(jīng)尿道插入F22膀胱鏡。對(duì)于不具備以上特點(diǎn)的兒童膀胱尿道內(nèi)的多枚磁珠，經(jīng)尿道膀胱鏡下取出較困難，我們建議及時(shí)變更手術(shù)方式，腹腔鏡氣膀胱手術(shù)安全有效，不失為有效治療特殊類型膀胱異物的微創(chuàng)替代方式。