陳世凱 張 璐 王桂鵬 侯四川

(青島市市立醫(yī)院泌尿外科，青島 266071)

原發(fā)性腎盂惡性腫瘤是相對較少的泌尿系腫瘤，惡性程度較高，預(yù)后相對不理想，病理結(jié)果多為尿路上皮癌，標準手術(shù)方式為腎、輸尿管全長切除+膀胱袖狀切除。然而對于腎功能不全或孤立腎患者，手術(shù)切除和腎功能保護是難以取舍的棘手問題。2018年5月，我院對1例腎盂惡性腫瘤合并腎功能不全者行機器人輔助腎盂部分切除術(shù)，術(shù)后隨訪3年，未見明顯腫瘤復發(fā)，報道如下。

1 臨床資料

患者女，77歲，因“無痛性肉眼血尿4個月”2018年5月入院。4個月前無明顯誘因出現(xiàn)全程無痛性肉眼血尿，無其他明顯不適。1個月前外院CT檢查提示右側(cè)腎盂占位。我院CT提示右側(cè)腎盂輸尿管連接處軟組織密度影，大小2.5 cm×2.0 cm(圖1)；膀胱右側(cè)壁略增厚。門診以“右側(cè)腎盂占位”收入院。既往“高血壓”病史5年余，“慢性腎功能不全”病史5年余，尿量尚可(1.5～2 L/d)，口服中藥治療。2006年外院行膀胱腫物電切手術(shù)，具體情況、病理不詳。入院查體：血壓136/77 mm Hg，雙腎區(qū)無明顯叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無明顯壓痛，膀胱區(qū)無膨隆，無壓痛，尿道外口未見明顯異常分泌物。血常規(guī)血紅蛋白96 g/L(正常值110～150 g/L)。尿常規(guī)潛血2+，蛋白2+。血肌酐408.31 μmol/L(正常值70～108 μmol/L)，尿素氮13.53 mmol/L(正常值3.2～7.1 mmol/L)。初步診斷：1.右側(cè)腎盂占位性病變；2.膀胱腫物？3.慢性腎功能不全；4.高血壓3級，很高危。

圖1 術(shù)前腹部CT提示右側(cè)腎盂輸尿管連接處軟組織密度影，大小2.5 cm×2.0 cm 圖2 腎盂輸尿管連接處膨大 圖3 剖開腎盂，可見一菜花樣腫瘤 圖4 鏡下所見：A.可見異形的腫瘤細胞，核仁明顯，核分裂象易見(HE染色 ×400)；B.可見腫瘤細胞浸潤固有層，胞漿嗜酸，核仁明顯(HE染色 ×200) 圖5 免疫組化(×200)：A. CD138(+)；B. CK7(+)；C. GATA3(+)；D. p63(+)

既往多年腎功能不全病史，因尿量尚可，腎內(nèi)科未給予特殊治療。術(shù)前反復與患者及家屬溝通，告知根治性切除術(shù)后需前往腎內(nèi)科就診，可能需要血液濾過治療，患者及家屬有強烈保腎意愿，且愿意承擔術(shù)后復發(fā)等風險。5月31日全麻下行經(jīng)尿道膀胱病灶電切+機器人輔助腹腔鏡下腎盂部分切除(右)、腎盂成形(右)、腎造口術(shù)(右)。手術(shù)經(jīng)過：截石位，經(jīng)尿道置入F26 OLYMPUS電切鏡，膀胱右側(cè)壁見一菜花樣腫物，直徑約0.5 cm，生理鹽水沖洗下電切膀胱腫瘤至深肌層，腫瘤完全切除，徹底電凝止血，用電切環(huán)將切除組織取出。撤鏡，留置三腔導尿管。改側(cè)臥位，臍上1.2 cm切口置入trocar為助手操作孔，右側(cè)肋緣下4個trocar，略呈直線分布，間距約8 cm，連接達芬奇Xi機器人機械臂。沿右側(cè)結(jié)腸旁溝切開后腹膜，分離大網(wǎng)膜與肝臟下緣處粘連，挑起肝臟，分離腎盂旁脂肪組織并取出，見輸尿管上端與腎盂交界處膨大(圖2)。分離膨大區(qū)，吉西他濱浸濕紗布條，保護周圍組織，于腎盂局部灌注吉西他濱稀釋液，用吸引器接細針頭刺破腎盂并吸盡腎盂內(nèi)尿液?？v行剖開膨大區(qū)，見一菜花樣腫瘤(圖3)，直徑約3 cm，質(zhì)地較脆，觸之出血，探查腫瘤組織，尋找腫瘤基底部，剪除該處腎盂組織送冰凍，病理回報：尿路上皮癌，切緣未見腫瘤組織。修剪腎盂及輸尿管壁，留置6F雙J管，5-0可吸收縫線吻合腎盂輸尿管連接處，于吻合處置入8F“豬尾巴管”1根，確保側(cè)孔位置在腎盂內(nèi)，并于腎盂縫合固定。“豬尾巴管”末端經(jīng)trocar孔拖出體外并固定。完整取出腎盂旁脂肪組織及腎盂腫瘤標本，43 ℃蒸餾水反復沖洗手術(shù)創(chuàng)面，吸盡，檢查術(shù)野無明顯活動性出血，留置腹腔引流管1根。解除機器人連接，縫合各個切口。手術(shù)時間4 h，術(shù)中出血約20 ml，未輸血。術(shù)后病理(圖4)：1.(腎盂)高級別浸潤性乳頭狀尿路上皮癌，未見神經(jīng)侵犯，未見脈管侵犯。免疫組化(圖5)：CK20(局部+)，Ki67(50%+)，p53(錯義突變，75%+)，p63(+)，GATA3(+)，CD138(+)，Vim(-)，CK7(+)，HER2(2+)，錯配修復基因蛋白dMMR免疫組化檢測：MLH1(+)，PMS2(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，未見表達缺失，未提示微衛(wèi)星不穩(wěn)定性。2.(腎盂旁脂肪)脂肪纖維結(jié)締組織慢性炎，未見癌組織累及。3.(膀胱)黏膜組織慢性炎，間質(zhì)見炎性肉芽組織形成，局灶黏膜上皮細胞核略大、深染，組織碳化干燥，形態(tài)欠清。

術(shù)后第1天開始吉西他濱2.0 g+0.9% NaCl 100 ml經(jīng)“豬尾巴管”向腎盂緩慢滴注，持續(xù)30 min，每周1次，共8次，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。術(shù)后第1年內(nèi)每月泌尿系超聲，每2個月全腹部CT平掃，每3個月膀胱鏡+輸尿管軟鏡檢查；第2年每3個月泌尿系超聲+全腹部CT或MR平掃，每6個月膀胱鏡+輸尿管軟鏡檢查。最近一次內(nèi)鏡復查為2021年6月(術(shù)后3年1個月)，行膀胱鏡+輸尿管軟鏡檢查，均未見明顯腫瘤復發(fā)表現(xiàn)。定期復查肝腎功能，血肌酐、尿素氮較術(shù)前未見明顯變化，最高肌酐450 μmol/L，尿素氮14.5 mmol/L，末次復查肌酐410 μmol/L，尿素氮13.7 mmol/L。

3 討論

腎盂惡性腫瘤屬于上尿路尿路上皮癌(urothelial carcinoma of urinary tract，UTUC)，是一種相對少見的惡性腫瘤，其惡性程度較高，預(yù)后較差。其金標準手術(shù)方式仍是根治性腎輸尿管切除+膀胱袖狀切除[1]，尤其是提示有浸潤性、高級別腫瘤(活檢或尿細胞學)、腫瘤直徑>2 cm[2]。但歐洲泌尿外科學會(European Association of Urology，EAU)指南[3]提出，對于低危的UTUC(單發(fā)、直徑<2 cm、低級別、影像學未見浸潤性生長)，可考慮行保留患側(cè)腎臟手術(shù)，其術(shù)后5年腫瘤特異性生存率相較根治性手術(shù)未見明顯差異，而且可以有效避免根治性手術(shù)的并發(fā)癥。起源于輸尿管中、上段和腎盂的惡性腫瘤，則更推薦根治性腎輸尿管切除，但切除一側(cè)腎臟，對于嚴重腎功能不全或者孤立腎患者是難以接受的，所以EAU 2020指南[4]提出，對于此類患者，也可行保留腎臟的手術(shù)。

對于腎盂內(nèi)UTUC，如果行保留腎臟手術(shù)，多采用輸尿管鏡手術(shù)，必要時可考慮經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，或者二者聯(lián)合使用[5]。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)更適合于尿流改道者，但面臨的風險是腫瘤組織可能沿穿刺通道種植轉(zhuǎn)移[3]。內(nèi)鏡治療推薦使用激光技術(shù)切除腫瘤，根據(jù)腫瘤解剖特點選用鈥激光或銩激光。多項研究[3,6,7]顯示，與根治性手術(shù)相比，經(jīng)皮腎鏡+輸尿管鏡的總生存率和腫瘤特異性生存率未見明顯差異，但易受手術(shù)器械局限性的影響，可能出現(xiàn)腫瘤切除不完全，故內(nèi)鏡手術(shù)局部復發(fā)率明顯增高，特別是高級別腫瘤[8]。內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，可經(jīng)自然腔道多次治療，但出血風險較高，有病灶遺漏、腎盂穿孔轉(zhuǎn)開放手術(shù)的風險[9]。

本例腫瘤直徑>2 cm，屬高危UTUC[10]，應(yīng)行經(jīng)腹或后腹入路的腎輸尿管根治性切除術(shù)[11,12]。但考慮根治術(shù)后腎功能不全會進一步加重，患者來自農(nóng)村，不能長期血液濾過。Chertow等[13]的研究顯示，透析時間與死亡風險增加相關(guān)，透析時間每增加1年，相應(yīng)的死亡風險增加6%。故綜合考慮，決定行腎盂部分切除術(shù)，密切隨訪3年，隨訪中尤其注意同側(cè)上尿路有無復發(fā)[14]，目前未見腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移，腎功能穩(wěn)定，未接受血液濾過等腎內(nèi)科治療。因此，我們認為，在特殊情況下，對需要保留腎臟者行腎盂部分切除術(shù)也不失為一種選擇，其優(yōu)勢為最大程度保留腎功能，易于被患者接受，但僅適用于腫瘤局限于腎盂內(nèi)的患者，適應(yīng)證較窄[15]。

該術(shù)式術(shù)中避免腫瘤種植轉(zhuǎn)移是關(guān)鍵，結(jié)合以往經(jīng)驗，我們認為可采取以下措施：①控制氣腹壓，使其維持在較低狀態(tài)。持續(xù)向腹腔灌注氣體以維持操作空間，從而形成非靜止狀態(tài)的循環(huán)。手術(shù)過程中不可避免產(chǎn)生懸浮的腫瘤細胞，腹腔內(nèi)外氣壓梯度、灌注氣體溫度低、靜電等因素使氣體從穿刺點切口處滲漏，在局部形成湍流，使懸浮腫瘤細胞易在穿刺點種植[16]。故手術(shù)過程中應(yīng)使氣腹壓維持在12 mm Hg以下，氣腹流量<5 L/min[17]。手術(shù)結(jié)束后應(yīng)先關(guān)閉氣腹，待腹內(nèi)壓完全下降后再拔除各套管，以避免“煙囪現(xiàn)象”所致穿刺點切口種植轉(zhuǎn)移[18，19]。②切開腎盂前，手術(shù)野周圍放置抗腫瘤藥物浸濕的紗布或切口保護膜，并抽吸盡腎盂內(nèi)尿液，以防止切開后尿液溢出對周圍組織污染，減少腫瘤種植于周圍組織的幾率[20]。③游離腎盂時盡可能輕柔，避免擠壓腎盂。④腫瘤及其周圍組織切除后應(yīng)立即放取物袋封閉取出，避免接觸腹腔其他組織器官。⑤縫合腎盂后用43 ℃無菌蒸餾水反復沖洗手術(shù)創(chuàng)面3次，盡量使脫落的腫瘤細胞隨沖洗液吸出[21]。⑥嚴格遵守無瘤技術(shù)原則，必要時備2套手術(shù)器械，避免人為因素所致腫瘤醫(yī)源性擴散。⑦通過“豬尾巴管”給予化療藥物灌注時，因上尿路解剖的特殊性，無法像膀胱通過憋尿儲存藥物，故滴注速度不宜過快，并使患者保持頭低腳高位，使藥物不會過早流入膀胱[22]。

總之，腎盂部分切除在特定情況下也是一種可選擇的有效術(shù)式。然而此例僅為個案，該術(shù)式安全性有待大樣本數(shù)據(jù)進一步支撐。該患者隨訪3年未見轉(zhuǎn)移復發(fā)，也得益于術(shù)者豐富的臨床經(jīng)驗及達芬奇機器人3D視野下的精細操作，以及出院后嚴密隨訪。該術(shù)式并非腎盂惡性腫瘤的常規(guī)術(shù)式，僅在特定情況下，由經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師充分權(quán)衡利弊，結(jié)合患者一般狀況下開展。