李 柯 石雪迎 張 靜 孫 濤 袁 炯 索寶軍 鄭 煒 何 為 王愛英 宋志強(qiáng) 丁士剛

(北京大學(xué)第三醫(yī)院消化科，北京 100191)

腸系膜動靜脈發(fā)育不良/血管病(mesenteric arterovenous dysplasia/vasculopathy，MAVD/V)是一個新的疾病概念，臨床罕見。2016年首次報道，主要累及回腸，導(dǎo)致回腸多發(fā)節(jié)段性狹窄，患者反復(fù)腸梗阻，該病雖然腸道黏膜面改變與缺血性腸病、克羅恩病(Crohn’s disease，CD)等其他腸道疾病有重疊，但病變腸管及附近腸系膜小動靜脈具有特征性病理學(xué)改變，治療手段和轉(zhuǎn)歸也明顯不同。我院2018年3月～2019年8月收治2例MAVD/V，報道如下。

1 臨床資料

病例1：女，60歲。因間斷腹部脹痛伴停止排氣排便1年于2018年3月20日入院。1年前無明顯誘因出現(xiàn)腹部脹痛，初以劍突下、臍周為著，逐漸波及全腹伴停止排氣和排便，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“腸梗阻”，對癥治療后好轉(zhuǎn)，此后上述癥狀每2～3個月發(fā)作1次，對癥治療后緩解。7個月前就診于我科門診，大腸鏡檢查無明顯異常，腹部增強(qiáng)CT提示右下腹回腸腸壁欠規(guī)則，增強(qiáng)掃描黏膜面明顯強(qiáng)化，考慮右下腹回腸炎性病變。我院門診給予左氧氟沙星等抗感染治療，服藥1周后外院胃鏡檢查顯示慢性胃炎，幽門螺旋桿菌感染，外院給予抗幽門螺旋桿菌多藥聯(lián)合治療(具體不詳)，期間上述癥狀再次發(fā)作。4個月前就診于外院，考慮“炎癥性腸病”，給予美沙拉嗪治療，服藥期間未再發(fā)作。2周前患者停用美沙拉嗪，1周前上述癥狀再次急性發(fā)作就診于我院急診。腹盆腔增強(qiáng)CT顯示：腸道積氣積液，部分腸壁增厚狹窄，黏膜面明顯強(qiáng)化，腸系膜多發(fā)小淋巴結(jié)影，少量腹水，考慮腸道炎癥性病變(圖1A)，收入我科進(jìn)一步診治。自發(fā)病以來，體重下降約10 kg。絕經(jīng)年齡41歲，余無特殊。查體：腹部略飽滿，下腹部壓痛陽性，無反跳痛，腸鳴音略減弱，2次/min，余無陽性發(fā)現(xiàn)?？咕€粒體抗體M2亞型(AMA)陽性(++，定量195.839 RU/ml)，抗核抗體(ANA,胞漿顆粒型)1∶160，抗SSB抗體陽性(+)，ESR、CRP、炎癥性腸病系列、腫瘤標(biāo)記物等多項檢查均未見異常。小腸雙重造影：回腸中下段(距回盲瓣約35 cm)可見4處節(jié)段性小腸狹窄，部分呈偏心性狹窄，最窄處腸管寬0.5 cm，狹窄近端腸管擴(kuò)張，病變范圍約40 cm，局部腸管位置固定，加壓后不活動(圖1B)。小腸鏡檢查：經(jīng)肛門進(jìn)鏡，可見回腸中段多發(fā)環(huán)周狹窄，狹窄處頂端黏膜散在糜爛和淺潰瘍，狹窄之間腸段小腸絨毛略顯短縮，腸腔輕度擴(kuò)張(圖1C)，潰瘍狹窄部位多點活檢提示黏膜慢性炎，結(jié)核PCR陰性，抗酸染色陰性。經(jīng)多學(xué)科會診初步診斷為隱源性多灶性潰瘍性狹窄性小腸炎(cryptogenic multifocal ulcerous stenosing enteritis，CMUSE)可能性大，結(jié)合患方意見決定手術(shù)治療同時明確診斷。遂行病變小腸段切除及肝活檢術(shù)。術(shù)后病理：標(biāo)本大體檢查可見多處管腔狹窄(圖1D)，腸系膜脂肪組織增生并部分包繞腸管，黏膜面可見多發(fā)不規(guī)則淺潰瘍；顯微鏡下見潰瘍最深達(dá)淺肌層，潰瘍周圍黏膜呈慢性小腸炎伴顯著幽門腺化生，腸壁未見明顯增厚，潰瘍處黏膜下層及對應(yīng)漿膜面少量散在淋巴細(xì)胞浸潤，黏膜下層及腸系膜內(nèi)可見多個動、靜脈內(nèi)膜顯著增生伴纖維化，部分管腔閉塞，中膜及外膜平滑肌同心性或偏心性增生伴纖維化，血管壁內(nèi)及周圍未見炎細(xì)胞浸潤(圖1E～G)，病理診斷：MAVD/V。肝臟活檢病理提示匯管區(qū)淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤,部分小葉間膽管及間隔膽管的炎癥和破壞，符合原發(fā)性膽汁性肝硬化早期改變[1]。定期電話隨訪3年，未服用特殊藥物維持治療，偶有輕微腹痛，無腸梗阻癥狀，Hb 125 g/L。

圖1 A.盆腹腔增強(qiáng)CT示回腸局部管壁增厚狹窄，黏膜面明顯強(qiáng)化，近端腸管擴(kuò)張積液；B.小腸造影：回腸多發(fā)狹窄、擴(kuò)張、變形，局部腸管固定；C.小腸鏡：回腸多發(fā)環(huán)形狹窄，狹窄處可見淺潰瘍形成，狹窄之間腸管輕度擴(kuò)張，黏膜表面小腸絨毛不明顯；D.手術(shù)切除標(biāo)本：回腸長51 cm，周徑1.7～7.5 cm，可見節(jié)段性多發(fā)管腔狹窄；E.顯微鏡下見病變腸管黏膜下層小動脈和小靜脈管壁顯著增厚(HE染色 ×40)；F.顯微鏡下見管壁增厚的小動、靜脈管腔狹窄，部分閉塞，中膜及外膜平滑肌增生伴纖維化(HE染色 ×100)；G.顯微鏡下見內(nèi)膜顯著增生伴纖維化，中膜及外膜平滑肌增生伴纖維化，未見血管炎、血栓(彈力纖維VG染色 ×100)圖2 A.CT顯示管壁增厚及黏膜面明顯強(qiáng)化的回腸(長箭頭)和右下腹腸系膜增厚模糊(短箭頭)；B.小腸造影：回腸多發(fā)環(huán)形狹窄，造影劑通過尚可，近端腸管擴(kuò)張; C.大體病理見管腔狹窄及黏膜面潰瘍形成；D.顯微鏡下見腸系膜內(nèi)管壁增厚的小動、靜脈管腔狹窄，中膜及外膜平滑肌增生伴纖維化，部分靜脈管腔閉塞(HE染色 ×100)； E.顯微鏡下見中膜及外膜平滑肌增生伴纖維化，未見血管炎、血栓(Masson染色 ×100)

病例2：女，67歲。因間斷腹痛、貧血13年于2019年8月13日入院。13年前無誘因始出現(xiàn)間斷上腹脹痛，外院查Hb 68 g/L,胃鏡和腸鏡檢查未見明顯異常，骨穿提示存在缺鐵，給予補(bǔ)鐵治療后貧血逐漸改善，此后間斷服用補(bǔ)鐵藥物。雖有間斷腹痛發(fā)作，患者未重視。6個月前腹痛頻率明顯增加，幾乎每天發(fā)作，有時難以忍受伴腹部游走性包塊及腸鳴音活躍，再次復(fù)查胃腸鏡未見異常。1個月前外院查大便潛血陽性、Hb 103 g/L，腹部增強(qiáng)CT顯示小腸不全梗阻。1周前就診于我院，Hb 85 g/L，為小細(xì)胞低色素性貧血，CT提示小腸腸壁病變，右下腹腸系膜增厚模糊(圖2A)?；颊呓?個月體重下降5 kg。有膽囊切除術(shù)史、剖宮產(chǎn)史。入院查體：中下腹偏右側(cè)可觸及一包塊，直徑6 cm，可推動，壓之可聞及腸鳴音，余無明顯異常。實驗室檢查顯示：便潛血陽性，中度缺鐵性貧血，ESR、CRP、自身免疫病系列、炎癥性腸病系列、腫瘤標(biāo)記物等指標(biāo)均未見明顯異常。小腸雙重造影提示回腸中段3處腸腔環(huán)周狹窄，近端腸管擴(kuò)張(圖2B)。小腸鏡檢查：經(jīng)肛門進(jìn)鏡，估計達(dá)回腸中段，可見一處環(huán)形狹窄，直徑約0.6 cm，內(nèi)鏡無法通過，狹窄表面有糜爛、淺潰瘍。多學(xué)科會診后考慮CMUSE可能性大，結(jié)合患方意見決定手術(shù)治療同時明確診斷，遂行病變腸段切除術(shù)。送檢小腸病理大體檢查可見多處管腔狹窄，黏膜面局灶潰瘍及肉芽組織形成(圖2C)，潰瘍最深達(dá)淺肌層，潰瘍周圍黏膜可見幽門腺化生，黏膜下層及腸系膜內(nèi)可見多個動、靜脈內(nèi)膜及中膜顯著增厚，部分管腔閉塞，中膜及外膜平滑肌同心性或偏心性增生伴纖維化，以靜脈病變相對更嚴(yán)重(圖2D,E)，符合MAVD/V。該患者目前手術(shù)后已經(jīng)定期電話隨訪1.5年，未服用特殊藥物維持治療，腹痛明顯緩解，便潛血陰性，Hb 119 g/L。

2 討論

2.1 MAVD/V的臨床特點和診斷

MAVD/V 2016年由Patil等[2]首次報道。以“腸系膜動靜脈發(fā)育不良/血管病”為關(guān)鍵詞檢索中外文文獻(xiàn)，找到英文文獻(xiàn)2篇[2，3]，共報道12例:男3例，女9例；年齡40～86歲，平均65.4歲；病程2 d～20年；6例主要表現(xiàn)為長期反復(fù)發(fā)作的腹痛，2例以急腹癥起病，1例在腸鏡檢查時發(fā)現(xiàn)腸道狹窄手術(shù)治療，1例在膀胱癌手術(shù)治療時發(fā)現(xiàn)小腸多發(fā)增厚手術(shù)治療明確診斷，1例因便血和便秘臨床診斷為直腸脫垂，1例在乳腺癌隨診過程中發(fā)現(xiàn)腹部包塊，病理為小腸多發(fā)類癌同時合并MAVD/V。術(shù)前臨床診斷：CD 6例，余臨床診斷硬化性腸系膜炎、急性腸系膜缺血、直腸脫垂等疾病；術(shù)后病變部位僅累及回腸7例(58%)、回結(jié)腸2例、結(jié)腸2例及直腸1例。MAVD/V病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]為腸壁和附近腸系膜小動靜脈存在類似纖維肌性發(fā)育不良(fibromuscular dysplasia，F(xiàn)MD)樣改變，有時靜脈更明顯，具體表現(xiàn)為：①多灶性(超過2處)以同心(偏心)方式圍繞動脈和靜脈中膜的肥厚平滑?。虎趧用}和靜脈可見內(nèi)膜增殖和不同程度的外膜纖維化；③病變處無明顯炎癥和血栓。10例隨訪(2例失訪)，平均隨訪34.5月(2～68個月)，除2例因術(shù)前合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病(惡性腫瘤和腎移植術(shù)后)分別隨訪34、46個月死亡外，余8例術(shù)后無需特殊藥物維持治療，疾病未再復(fù)發(fā)。

該病目前病因不明，既往報道的12例中有8例(66.7%)有腹部手術(shù)史，因此，手術(shù)對腸系膜的損傷可能和這種血管改變有關(guān)。本組1例同時存在抗線粒體抗體M2亞型、ANA及抗SSB抗體陽性，且肝穿刺病理支持原發(fā)性膽汁性肝硬化的診斷，提示免疫機(jī)制異?？赡芎蚆AVD/V的發(fā)病有關(guān)。MAVD/V多見于中老年女性，大多起病隱匿，臨床主要表現(xiàn)為長期反復(fù)發(fā)作的腹痛和腸梗阻，進(jìn)行性加重，可以伴有不同程度的體重下降及消化道出血，個別以急性腹痛、便血、便秘等癥狀起病，病變主要累及回腸，個別累及結(jié)腸和直腸。實驗室檢驗無特異性改變，本組2例在非急性加重期ESR和CRP無異常。影像學(xué)檢查主要表現(xiàn)為受累小腸腸壁輕度增厚和多發(fā)環(huán)形狹窄，狹窄表面可以有糜爛和淺潰瘍。在病理改變方面Patil等[2]認(rèn)為盡管具有特征性的血管結(jié)構(gòu)改變，但在其他病理學(xué)改變方面(尤其是黏膜面)存在多樣性，根據(jù)病變的大體特征和顯微鏡下特征分類歸納為CD樣損傷型、缺血樣損傷型和其他。本組2例與CD樣損傷型類似，但黏膜面病變更為表淺。手術(shù)治療是首選，長期隨訪結(jié)果表明患者無復(fù)發(fā)且無需特殊藥物維持治療。

2.2 MAVD/V的鑒別診斷

結(jié)合我國國情，該病主要應(yīng)與腸結(jié)核、CD、缺血性腸病、FMD和CMUSE等相鑒別。腸結(jié)核在我國仍比較多見，臨床主要表現(xiàn)是腹痛、腹瀉、體重下降及結(jié)核中毒癥狀，同時伴有肺結(jié)核或結(jié)核性腹膜炎者約占50%，小腸受累者也可表現(xiàn)為反復(fù)腸梗阻發(fā)作。但腸結(jié)核病變主要在回盲部，常有回盲部短縮變形,單獨累及回腸形成多發(fā)節(jié)段性狹窄罕見，通過特異性病原學(xué)檢查和(或)其他部位結(jié)核證據(jù)可以明確診斷，必要時需要實驗性抗結(jié)核治療[4]。CD和MAVD/V從臨床和黏膜面病理有重疊相似之處，部分MAVD/V患者被長期誤診為CD，CD的特點是年輕人多見，全消化道均可累及，臨床表現(xiàn)多樣化且常有腸道外表現(xiàn)，常見并發(fā)癥有肛周膿腫、瘺管形成及腹腔膿腫等，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為節(jié)段性跳躍性分布的縱行潰瘍，病理組織學(xué)上最具特征性的改變是跨壁性的穿透性潰瘍和非干酪性肉芽腫[5]，這種跨壁性的慢性炎癥導(dǎo)致脂肪組織包裹病變腸管并進(jìn)一步形成通向附近腸襻、皮膚和其他器官的瘺管[6]；MAVD/V多見于中老年人，目前已報道12例病變無累及回腸以上消化道者，黏膜面潰瘍表淺，最深達(dá)淺肌層。MAVD/V在回腸形成的多發(fā)潰瘍有可能與局部特異性的血管改變導(dǎo)致腸道缺血有關(guān)，單從腸道黏膜和腸壁的手術(shù)病理有時也難以與缺血性腸病相鑒別，但缺血性腸病臨床分為三部分，急性缺血性腸病、慢性腸系膜缺血和缺血性結(jié)腸炎，它們各自均具有獨特的臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學(xué)檢查結(jié)果[7，8]，與MAVD/V的臨床及特征性病理改變不符。MAVD/V血管改變的最初描述是FMD樣改變，因此，需要與FMD鑒別，F(xiàn)MD是一種非炎癥、非動脈粥樣硬化的血管性疾病，病理特征是僅累及動脈壁的結(jié)締組織和肌纖維增生肥厚[9]，多見于年輕人，腸系膜FMD常多條中動脈受累及，以急性腹痛起病，影像學(xué)上呈現(xiàn)特征性的“串珠征”[10,11]，過程兇險且無根治性治療手段。相反，MAVD/V多見于中老年人，影像學(xué)無明顯特異征象，同時累及小動脈和小靜脈，手術(shù)切除可以治愈。

在鑒別診斷上難度最大的是CMUSE，臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學(xué)檢查方面與MAVD/V有諸多相似之處，CMUSE病理組織學(xué)表現(xiàn)為局限于黏膜和黏膜下層的淺表潰瘍；伴有輕中度非特異性炎性反應(yīng),中性粒細(xì)胞、少量嗜酸粒細(xì)胞、漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤,部分有淋巴濾泡形成；纖維化和炎性浸潤可達(dá)深層組織；部分病例可見小靜脈增厚、炎性浸潤、血栓形成或靜脈內(nèi)膜炎[12，13]。該病目前病因不明，強(qiáng)調(diào)是排除性診斷。CMUSE糖皮質(zhì)激素治療多數(shù)有效，但易發(fā)生依賴，對于激素依賴或無效的患者可以考慮應(yīng)用免疫抑制劑、生物制劑或手術(shù)治療。吳東等[14]報道10例CMUSE，男性略多見(6/10)，7例手術(shù)切除病變腸段者均采用激素維持治療，其中3例分別在停藥后1、6個月和3年后復(fù)發(fā)。Ramos等[15]報道9例CMUSE，男性多見(6/9)，首次治療后平均6個月88.9%的患者疾病再次復(fù)發(fā)，5例接受手術(shù)治療者2例復(fù)發(fā)。MAVD/V雖然從臨床特點和影像學(xué)上與CMUSE有相似之處，但它們有明顯不同的流行病學(xué)、手術(shù)病理特點和迥異的治療轉(zhuǎn)歸。

綜上，MAVD/V是一種少見的具有獨特病理學(xué)特點的腸道疾病，慢性反復(fù)發(fā)作的腹痛及腸梗阻是最為常見的臨床表現(xiàn)，手術(shù)治療是首選，臨床醫(yī)生對這一疾病的認(rèn)識有助于正確治療措施的選擇。