張秀梅，袁先翠，李京京，胡少華，呂曉晴

1.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，安徽 230022；2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院東區(qū)（肥東縣人民醫(yī)院）；3.安徽醫(yī)科大學護理學院

基層醫(yī)院由于功能定位的影響，護士的教育程度低于三級甲等醫(yī)院，接受相關培訓的機會少。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的持續(xù)深化和人們對健康服務的多樣化、多層次需求，整個社會對護士的專業(yè)素質(zhì)要求不斷提高[1]。研究表明，護士勝任力水平直接影響病人的搶救成功率、治愈率、住院時間等[2]。因此，加強基層醫(yī)院護士培訓，提高護士的勝任力刻不容緩。Benner理論認為，護士成長經(jīng)歷初級（novice）、高級(advanced)、勝任(competent)、熟練(proficient)、專家(expert)5 個階段[3]，不同層級的護士各有特點。能級進階模式是一種新型護理管理模式，即管理者通過核心能力而非年資、學歷、職稱來評價和使用人員，按不同能級給護理人員定級、定崗、定責、定薪[4?5]。曹松梅等[6]將能級進階護士分層培訓模式應用于某三級甲等醫(yī)院，有效提升了護士的核心能力，推動了護士崗位管理。本研究探討基于Benner 理論的能級進階分層培訓模式對基層醫(yī)院護士護理綜合能力及崗位勝任力的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年11 月—2020 年11 月參與培訓的298 名護士為研究對象，根據(jù)培訓時間分為培訓前（2018 年11 月—2019 年10 月）、培訓后（2019 年11 月—2020 年11 月），研究對象均在某基層醫(yī)院工作半年以上且自愿參與調(diào)查。

1.2 培訓方法

1.2.1 護士分層方法 根據(jù)國家衛(wèi)生健康委指導意見和臨床實際，將某基層醫(yī)院護士分為N0～N4 5 個層級，其中N0 為工作<1 年的新護士，N1 為1～<2 年的規(guī)范化培訓護士，N2 為2～<5 年的護士或護師，N3 為5～<10 年的護師，N4 為工作≥10 年且為主管護師，制定各層級護理崗位規(guī)范，明確各級崗位任職條件、職責、能力等。

1.2.2 晉級條件 除取得相應資格職稱、滿足工作年限外，各級晉升還包括完成在職培訓、護士能力評價、正常工作考核等。在職培訓完成情況采用學分制管理，護士能力考核按照臨床護理、教學培訓及綜合能力評價等相關指標要求進行。

1.2.3 能級進階分層培訓方法

1.2.3.1 構建能級進階分層培訓體系 護理部設立護理教學與培訓管理委員會，下設教學培訓組，由教學經(jīng)驗豐富的護士長任組長，教學骨干任成員。參考相關文獻[5]設計護士培訓需求調(diào)查表，進行各層級培訓需求評估，根據(jù)評估結果構建基于能級進階模式的護士分層培訓體系，見圖1。

圖1 能級進階培訓體系

1.2.3.2 實施能級進階分層培訓模式 護理部制定各層級護士培訓方案，編制《護士分層級培訓手冊》，手冊內(nèi)容包括層級培訓內(nèi)容、培訓登記表、理論或操作評估表、護理案例或查房登記表、核心能力提升評估表、個人總結等，各層級護士按照規(guī)定完成理論及操作培訓學時數(shù)，獲取相應的學分。培訓方法包括理論和實踐授課、情景模擬結合工作坊操作演示、病例討論、技術示范、實操訓練等。各層級護士的培訓內(nèi)容及培訓目標見表1。

表1 各層級護士培訓具體要求

1.3 評價指標 2018 年11 月測評相關數(shù)據(jù)作為培訓前數(shù)據(jù)，2020 年11 月測評相關數(shù)據(jù)作為培訓后數(shù)據(jù)。

1.3.1 理論及技能考核 各層級護士理論培訓結束后進行考核，滿分100 分；每月由護理部抽調(diào)教學培訓組成員按比例抽取各層級護士參加技能考核，滿分100 分。

1.3.2 護士臨床綜合能力 按照各層級護士培訓要求，制定臨床綜合能力評分表，以百分制計算，包括責任制整體護理能力、健康教育能力、應急能力、文書書寫能力、表達溝通能力、解決問題能力、教學與培訓能力、科研創(chuàng)新能力等。

1.3.3 護士勝任力 采用郭亞楠[2]漢化的中文版護士勝任力量表（Nurse Competence Scale,NCS）進行測評。該量表基于Benner 提出的護理能力框架理論制定，信效度良好，包括幫助角色、教育指導、診斷職能、管理職能、治療干預、確保質(zhì)量、工作角色7 個維度，共73 個條目，每個條目均為0～100 分，評價結果取各維度平均值，分值越高表示護士勝任力越高。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，進行t檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 能級進階培訓前后護士理論、技能考核得分（見表2）

表2 能級進階培訓前后護士理論及技能考核得分比較（±s）單位：分

表2 能級進階培訓前后護士理論及技能考核得分比較（±s）單位：分

時間能級進階培訓前能級進階培訓后t 值P人數(shù)298 298理論考核92.06±1.67 93.16±2.24-6.797<0.001技能考核69.16±11.75 70.02±8.52-1.025 0.306

2.2 能級進階培訓前后護士臨床綜合能力測評比較（見表3）

表3 能級進階培訓前后護士臨床綜合能力測評比較（±s）單位：分

表3 能級進階培訓前后護士臨床綜合能力測評比較（±s）單位：分

注：t=-5.578,P<0.001。

組別能級進階培訓前能級進階培訓后臨床綜合能力80.21±5.47 82.50±4.49人數(shù)298 298

2.3 能級進階培訓前后護士崗位勝任力測評比較（見表4）

表4 能級進階培訓前后護士崗位勝任力各維度得分比較（±s）單位：分

表4 能級進階培訓前后護士崗位勝任力各維度得分比較（±s）單位：分

時間能級進階培訓前能級進階培訓后t 值P時間能級進階培訓前能級進階培訓后t 值P人數(shù)298 298管理職能82.36±15.53 84.51±15.45-1.692 0.091幫助角色76.21±15.89 79.45±16.46-2.440 0.015治療干預79.33±16.23 82.14±15.52-2.160 0.031教育指導79.64±15.77 82.57±16.09-2.242 0.025確保質(zhì)量77.42±17.15 80.21±16.24-2.038 0.042診斷職能79.14±16.67 82.94±15.55-2.873 0.004工作角色80.65±15.85 83.10±14.97-1.934 0.054

3 討論

3.1 基于Benner 理論的能級進階分層培訓有利于提高基層醫(yī)院護士理論水平 隨著醫(yī)學模式的轉變，人民群眾對衛(wèi)生服務需求不斷提升，對護士專業(yè)知識、技能等方面的要求也在不斷提高[7]。因此，各醫(yī)療機構的管理者都比較注重提升護士的核心能力。本研究結果表明，實施基于Benner 理論的能級進階分層培訓后，基層醫(yī)院各層級護士的理論考核得分高于培訓前，培訓前后比較差異有統(tǒng)計學意義，提示基于能級進階模式的分層培訓通過設置各級護士核心能力進階任務，使得護士明確培訓目標，能自覺、主動、積極參加培訓[8]。通過培訓需求調(diào)查確定各層級護士培訓內(nèi)容，減少“為培而培”的盲目性，增加“需培則培”的針對性，使經(jīng)過培訓的護士真正適應崗位需要，具備完成相應崗位要求的工作能力。Allen 等[9]對33 名參與層級管理的護士進行訪談也發(fā)現(xiàn)層級管理能夠幫助護士實現(xiàn)專業(yè)成長和能力提升，從而提供高質(zhì)量的護理，改善病人結局。同時，在培訓形式及方法的選擇方面更加靈活多樣，護士更易理解和掌握理論知識，從而達到提高護士理論水平的作用。但是本研究中未發(fā)現(xiàn)能級進階分層培訓前后護士技能操作水平的差異，可能與本研究中護士技能操作兩次測量時間間隔較短有關，后期研究可以探索能級進階培訓對護士技能操作水平的遠期影響。

3.2 基于Benner 理論的能級進階分層培訓有利于提升護士臨床綜合能力 護理培訓的最終目的是通過培訓提升護士綜合服務能力，進而提高護理質(zhì)量和病人滿意度。近年來，以能力為基礎的崗位分層及進階越來越注重培養(yǎng)護士綜合應用專業(yè)知識和技術的能力、獨立處理和解決病人健康問題的能力。情景模擬教學能夠調(diào)動護士學習積極性、提升自主學習能力、提高臨床綜合能力以及團隊協(xié)作能力，有利于護士臨床綜合能力培養(yǎng)[10?11]。本研究采用情景模擬教學和工作坊的培訓方式，從本研究結果可以看出，基于Benner 理論的能級進階分層培訓實施以來，護士臨床綜合能力考核得分增高，且差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。一方面，各層級護士的核心能力和進階要求使得護士不再被動地接受培訓，而是參與其中，積極關注自身臨床綜合能力的培養(yǎng)；另一方面，針對護士需求而進行的培訓課程設計更具實用性、針對性，實施效果更加理想。

3.3 基于Benner 理論的能級進階分層培訓有利于提升護士崗位勝任力 本研究表明，基于能級進階模式的分層培訓實施后，基層醫(yī)院護士崗位勝任力（幫助角色、教育指導、診斷職能、治療干預、確保質(zhì)量5 個維度）評分均有提高，培訓前后比較差異有統(tǒng)計學意義，說明該模式能提升護士崗位勝任力。護士崗位勝任力是有效促進護士勝任本崗位工作并在該崗位工作上產(chǎn)生優(yōu)秀工作績效的工作動機、個人特質(zhì)、專業(yè)知識和相關技能以及價值觀等[12?13]。尚星辰等[14]研究表明，新入職護士經(jīng)過規(guī)范化培訓，能夠提升其崗位勝任力，達到符合臨床需求和社會發(fā)展的培養(yǎng)目的?；贐enner理論的能級進階培訓是根據(jù)護士的成長經(jīng)歷、各層級特點及要求制定的培訓體系[8]，能夠與護士個人職業(yè)發(fā)展相結合，提高崗位勝任力。在實施基于能級模型的分級培訓過程中，體現(xiàn)了不同層級護士培訓的重點和區(qū)別。本培訓體系將護士的個人發(fā)展融入醫(yī)院護理發(fā)展的軌道，提高護士崗位勝任力的同時，對護士職業(yè)生涯規(guī)劃、長遠發(fā)展起到良好的推動作用。

4 小結

護士層級管理實現(xiàn)了護士個人能力、價值與利益的有機結合，從臨床護理、護理管理等方向拓展護士職業(yè)生涯發(fā)展路徑。本研究結合醫(yī)院實際情況，基于Benner 理論，評估各層級護士的培訓需求，構建能級進階分層培訓體系，應用在基層醫(yī)院臨床護士的培訓中，提高了護士理論考核水平、綜合能力及崗位勝任力。