劉思奇，付晶晶，孔德輝，鐘 竹，顧春燕，羅 羽*

1.中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院,重慶 400038；2.重慶市沙坪壩區(qū)雙碑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

數(shù)字健康素養(yǎng)是指運(yùn)用數(shù)字技術(shù)搜索、選擇、評估、應(yīng)用在線健康信息，并與醫(yī)生或服務(wù)機(jī)構(gòu)在線互動的能力，又稱電子健康素養(yǎng)[1?2]。互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等信息技術(shù)的快速發(fā)展改變了傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式，在此背景下，數(shù)字健康素養(yǎng)對于提高個(gè)體自我健康管理能力乃至改善健康結(jié)局的重要作用日益凸顯[3]。老年群體受自身生理、心理特點(diǎn)等因素限制，對數(shù)字媒體的接受和應(yīng)用程度十分有限[4]。目前，仍缺乏對社區(qū)老年群體數(shù)字健康素養(yǎng)整體水平的掌握，無形中阻礙了智慧養(yǎng)老與護(hù)理數(shù)字化、精準(zhǔn)化、長效化發(fā)展。既往評估量表多由國外引入，脫離了我國互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展特點(diǎn)及社會文化背景，在老年群體中的應(yīng)用有限[5]，尚缺乏針對性及文化適用性更強(qiáng)的老年人數(shù)字健康素養(yǎng)測評工具。因此，本研究旨在立足當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生保健數(shù)字化時(shí)代背景，結(jié)合我國老年人運(yùn)用數(shù)字媒介特點(diǎn)，開發(fā)本土化的社區(qū)老年人數(shù)字健康素養(yǎng)評估量表，為準(zhǔn)確、全面評估老年人數(shù)字健康素養(yǎng)現(xiàn)狀及干預(yù)效果提供客觀的評價(jià)工具。

1 量表研制過程及方法

1.1 量表?xiàng)l目池的形成 量表編制遵照《量表編制：理論與應(yīng)用》[6]所提出的步驟進(jìn)行。首先通過文獻(xiàn)回顧，明確數(shù)字健康素養(yǎng)的定義是指在數(shù)字媒介上搜索、理解和評估健康信息，主動參與健康信息交流和互動，同時(shí)運(yùn)用獲得的信息處理和解決健康問題的能力[1?2,7]。其次，以Paige 等[8]提出的電子健康素養(yǎng)交互模型（transaction model of ehealth literacy，TMeHL）為基礎(chǔ)，緊扣功能性電子健康素養(yǎng)、評判性電子健康素養(yǎng)、互動性電子健康素養(yǎng)和應(yīng)用性電子健康素養(yǎng)4 種核心素養(yǎng)，初步確定量表的4 個(gè)維度，分別為數(shù)字健康信息獲取能力、數(shù)字健康信息評估能力、數(shù)字健康信息互動能力和數(shù)字健康信息應(yīng)用能力。在此基礎(chǔ)上，參考國內(nèi)外數(shù)字健康素養(yǎng)（digital health literacy，DHL）[9]、電子健康素養(yǎng)（electronic health literacy，eHL）[10]、健康信息素養(yǎng)（health information literacy，HIL）[11]、媒介健康素養(yǎng)（media health literacy，MHL）[12]、媒介與信息素養(yǎng)（media and information literacy，MIL）[13]、健康素養(yǎng)（health literacy，HL）[14]等相關(guān)評估工具，梳理和歸納評價(jià)要點(diǎn)，經(jīng)課題組討論后初步形成社區(qū)老年人數(shù)字健康素養(yǎng)評估量表?xiàng)l目池，包含4 個(gè)維度、30 個(gè)條目。各維度條目均采用Likert 5 級評分法，從“非常不符合”至“非常符合”依次計(jì)1～5 分，量表得分為所有條目分?jǐn)?shù)總和，得分越高表示數(shù)字健康素養(yǎng)水平越高。

1.2 德爾菲專家函詢 采用目的抽樣法，邀請?jiān)跀?shù)字健康和老年護(hù)理領(lǐng)域具有較深理論研究及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的專家對量表內(nèi)容進(jìn)行評定。參與函詢的22 名專家來自全國12 個(gè)?。ㄖ陛犑校┑母咝：团R床工作崗位，工作時(shí)間（21.32±9.57）年。其中正高級職稱14 名，副高級職稱8 名；博士學(xué)歷17 名，碩士學(xué)歷4 名，本科學(xué)歷1 名。專家針對每個(gè)條目的重要程度進(jìn)行評分，采用Likert 5 級評分法，從“很不重要”至“很重要”依次賦值1～5 分。條目篩選以重要性評分<3.50 分、變異系數(shù)>0.25 和專家提出的意見為參考，由課題組綜合分析后結(jié)合專業(yè)實(shí)際情況進(jìn)行條目的修改[15]。2 輪函詢問卷的回收率分別為100.00%、90.91%，專家積極程度較高。2 輪專家的權(quán)威系數(shù)（Cr）均為0.87，表示專家權(quán)威程度較高，結(jié)果可靠[16]。2 輪專家意見肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.221，0.145，均P<0.001，說明專家意見一致性較好。經(jīng)過2 輪函詢后合并7 個(gè)條目，剔除表述不準(zhǔn)確、與本研究主題關(guān)聯(lián)小的3 個(gè)條目，新增6 個(gè)條目，最后形成包含4 個(gè)維度、28 個(gè)條目的預(yù)試量表。

1.3 小樣本預(yù)調(diào)查 采用便利抽樣法，選取重慶市沙坪壩區(qū)某社區(qū)30 名老年人進(jìn)行小樣本預(yù)調(diào)查，檢驗(yàn)量表的可讀性，并收集其對條目表述的意見。預(yù)調(diào)查過程中，老年人均表示能夠理解各條目及選項(xiàng)含義，每份問卷填寫時(shí)間為15～30 min，預(yù)調(diào)查后未對量表內(nèi)容及形式進(jìn)行修改。

1.4 量表信效度檢驗(yàn)

1.4.1 研究對象 2020 年9 月—12 月，采用便利抽樣法，選取重慶市9 個(gè)主城區(qū)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的老年人作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65 歲；在重慶市主城區(qū)居住時(shí)間≥6 個(gè)月；有正常的讀寫能力和語言理解、溝通能力，能自行或在研究者的指導(dǎo)下完成問卷；知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重視力、聽力、語言障礙；患有精神疾病及嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；伴有其他嚴(yán)重軀體疾病不能配合完成調(diào)查者。調(diào)查分兩個(gè)階段進(jìn)行，共470 名老年人參與。第一階段為預(yù)試量表測試，共發(fā)放問卷210 份，回收有效問卷204 份，有效回收率為97.1%。其中男97 人，女107 人，年齡65～86（70.61±5.58）歲。第二階段為正式量表測試，共發(fā)放問卷260 份，回收有效問卷253 份，有效回收率為97.3%。其中男131 人，女122 人；年齡65～88（70.36±4.98）歲。從正式量表測試的老年人中隨機(jī)抽取20 人于2 周后再次測量，進(jìn)行重測信度檢驗(yàn)。本研究經(jīng)陸軍軍醫(yī)大學(xué)倫理委員會審查通過（編號：2020第012?02）。

1.4.2 研究工具 ①一般資料問卷：調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、學(xué)歷、家庭人均月收入等基本信息。②本研究開發(fā)的社區(qū)老年人數(shù)字健康素養(yǎng)評估量表。③中文版電子健康素養(yǎng)量表（eHealth Literacy Scale，eHEALS）[17]：作為校標(biāo)工具，共8 個(gè)條目，包括網(wǎng)絡(luò)健康信息與服務(wù)的應(yīng)用能力、評判能力和決策能力3 個(gè)維度，每個(gè)條目從“非常不相符”到“非常相符”分別賦值1～5 分。該量表在我國社區(qū)老年人的調(diào)查中Cronbach's α 系數(shù)為0.988，信效度良好[5]。

1.4.3 資料收集方法 按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)調(diào)查員，向調(diào)查對象說明研究目的及意義，獲得其知情同意后發(fā)放紙質(zhì)版調(diào)查表，讓老年人自行填寫。其對于不能自行作答的老年人，由調(diào)查員進(jìn)行一對一訪談式調(diào)查，確保無任何暗示性和引導(dǎo)性詢問。所有問卷當(dāng)場收回，當(dāng)場核對，篩除條目缺失值大于5%的問卷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1 錄入問卷資料，采用SPSS 23.0 和AMOS 21.0 軟件，對第1 輪預(yù)試量表測試樣本(n=204)進(jìn)行項(xiàng)目分析、探索性因子分析；對第2 輪正式量表測試樣本(n=253)進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析、內(nèi)在相關(guān)性檢驗(yàn)、內(nèi)容效度檢驗(yàn)、效標(biāo)效度檢驗(yàn)、內(nèi)部一致性信度檢驗(yàn)；用重測樣本(n=20)進(jìn)行重測信度分析。

2 結(jié)果

2.1 項(xiàng)目分析 根據(jù)項(xiàng)目分析的標(biāo)準(zhǔn)對量表?xiàng)l目進(jìn)行綜合判斷[18]。①臨界比值法：按照量表總得分前27%和后27%分為高低分兩組，比較高低分組在每個(gè)條目上的臨界值(即t值)，要求t≥3 且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；②相關(guān)系數(shù)法：條目與總分相關(guān)系數(shù)及校正條目與總分的相關(guān)系數(shù)≥0.4；③同質(zhì)性檢驗(yàn)：刪除某題后總量表的Cronbach's α 系數(shù)不增加，條目在量表共同因素的因子負(fù)荷量≥0.4 且共同性≥0.2。若某條目同時(shí)不滿足以上6 個(gè)指標(biāo)中的3 個(gè)及以上則刪除。在極端組比較中，所有條目在高分組與低分組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。相關(guān)系數(shù)分析結(jié)果顯示，量表?xiàng)l目與總分的相關(guān)系數(shù)為0.496～0.920，校正條目與總分的相關(guān)系數(shù)為0.472～0.912（均P<0.001）?？偭勘淼腃ronbach's α 系數(shù)為0.978，刪除條目20～22，條目25 后Cronbach's α 系數(shù)上升為0.979，其余條目刪除后Cronbach's α 系數(shù)不增加。因子分析結(jié)果顯示各條目的因子負(fù)荷量為0.492～0.923，共同性為0.242～0.851。最終僅4 個(gè)條目有1 項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)標(biāo)，未達(dá)到刪除標(biāo)準(zhǔn)，故28 個(gè)條目全部保留。

2.2 效度分析

2.2.1 結(jié)構(gòu)效度

2.2.1.1 探索性因子分析 將28 個(gè)條目進(jìn)行探索性因子分析，KMO 值為0.961，Bartlett 球形檢驗(yàn)達(dá)到顯著水平（χ2=7 261.602，df=378，P<0.001），表明適合進(jìn)行因子分析[18]。采用主成分分析法，通過正交轉(zhuǎn)軸中的最大變異法，提取特征值>1 的3 個(gè)公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為74.491%。同時(shí)結(jié)合陡坡圖檢驗(yàn)，提示保留3 個(gè)因素較為適宜。將因子分析中限定因子提取數(shù)量設(shè)置為3，逐步刪除在其所屬因子上負(fù)荷值<0.4的條目及共同性<0.2 的條目；在各維度上負(fù)荷值較接近且具有多重負(fù)荷的條目；因子歸屬與原先設(shè)想不一致且無法解釋的條目；條目數(shù)量少于3 的維度[18?19]。最終剩余15 個(gè)條目，進(jìn)行因子分析，得到3 個(gè)因子的累積方差貢獻(xiàn)率為78.726%。因子1 涵蓋原結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)中獲取能力和評估能力條目，故合并為1 個(gè)維度，命名為“數(shù)字健康信息獲取和評估能力”，因子2、因子3 分別對應(yīng)原結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)中應(yīng)用能力和互動能力，分別命名為“數(shù)字健康信息應(yīng)用能力”和“數(shù)字健康信息互動能力”。原互動能力維度的條目“我能通過網(wǎng)絡(luò)在線問診，向醫(yī)生提供診斷所需信息”在因子2 中負(fù)荷最高，考慮納入因子2（數(shù)字健康信息應(yīng)用能力維度）。各維度條目因子載荷為0.614～0.905，詳見表1。

表1 社區(qū)老年人數(shù)字健康素養(yǎng)評估量表探索性因子分析因子載荷矩陣（n=204）

2.2.1.2 驗(yàn)證性因子分析 為進(jìn)一步驗(yàn)證量表結(jié)構(gòu)效度，采用AMOS 軟件進(jìn)行3因子結(jié)構(gòu)驗(yàn)證性分析。15個(gè)測量指標(biāo)變量的偏態(tài)系數(shù)為-1.115～1.713，絕對值小于3，峰度系數(shù)為-1.748～1.516，絕對值小于8，提示樣本數(shù)據(jù)分布符合多變量正態(tài)性。因此，采用極大似然法對模型參數(shù)進(jìn)行估計(jì)[20?21]。導(dǎo)入樣本數(shù)據(jù)后，模型可以順利收斂識別，初始假設(shè)模型擬合指標(biāo)除χ2/df、比較擬合指數(shù)（CFI）、增量擬合指數(shù)（IFI）達(dá)到參考標(biāo)準(zhǔn)外，其他擬合指數(shù)未達(dá)到參考標(biāo)準(zhǔn)，提示假設(shè)模型和樣本數(shù)據(jù)擬合不佳。根據(jù)修正指數(shù)提示，共添加7 條誤差間共變關(guān)系，修正后的模型標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.645～0.910，擬合指標(biāo)均達(dá)到參考標(biāo)準(zhǔn)，提示模型擬合較好，見表2。

表2 社區(qū)老年人數(shù)字健康素養(yǎng)評估量表驗(yàn)證性因子分析擬合度指標(biāo)（n=253）

2.2.2 內(nèi)在相關(guān)性檢驗(yàn) 量表各維度之間的相關(guān)系數(shù)為0.471～0.757，各維度得分與總分的相關(guān)系數(shù)為0.639～0.966，各維度與總量表呈正相關(guān)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見表3。

表3 社區(qū)老年人數(shù)字健康素養(yǎng)評估量表各維度之間及各維度與總量表間的相關(guān)性（r 值）

2.2.3 內(nèi)容效度 本量表在設(shè)計(jì)過程中，一方面對國內(nèi)外數(shù)字/電子健康素養(yǎng)量表進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，結(jié)合電子健康素養(yǎng)交互模型，綜合考慮了數(shù)字健康素養(yǎng)的內(nèi)涵和維度；另一方面，經(jīng)過兩輪德爾菲專家函詢，確保量表能夠反映老年人數(shù)字健康素養(yǎng)的主要方面。各條目與其所屬維度的相關(guān)系數(shù)為0.704～0.936，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），證明了其內(nèi)容效度較好[22]，見表4。

表4 社區(qū)老年人數(shù)字健康素養(yǎng)評估量表各條目與各維度的相關(guān)性

2.2.4 校標(biāo)效度 社區(qū)老年人數(shù)字健康素養(yǎng)評估量表總分及各維度得分與eHEALS 總分及各維度得分均呈正相關(guān)，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），表明該量表的校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度良好，見表5。

表5 社區(qū)老年人數(shù)字健康素養(yǎng)評估量表總分及各維度得分與eHEALS 總分及各維度得分的相關(guān)性（r 值）

2.3 信度分析

2.3.1 內(nèi)部一致性信度 總量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.941，各維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.944，0.838，0.752。總量表折半信度為0.889，各維度的折半信度分別為0.935，0.748，0.730。

2.3.2 重測信度 總量表的重測信度為0.941，各維度的重測信度分別為0.906，0.922，0.934。

3 討論

3.1 社區(qū)老年人數(shù)字健康素養(yǎng)評估量表具有時(shí)代特征 近年來，我國密集出臺系列政策以解決老年人數(shù)字化適應(yīng)問題，幫助老年人更好地共享信息化醫(yī)療服務(wù)發(fā)展成果[23?24]。本研究立足當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)數(shù)字

化發(fā)展趨勢，編制社區(qū)老年人數(shù)字健康素養(yǎng)評估量表，主要目的在于清楚、有效地評價(jià)我國老年人使用數(shù)字化醫(yī)療健康服務(wù)平臺的能力，了解老年人在運(yùn)用數(shù)字媒介獲取健康信息和醫(yī)療服務(wù)中的現(xiàn)實(shí)困難，為制訂相應(yīng)的干預(yù)策略及實(shí)施有針對性的健康教育提供依據(jù)，具有重要的時(shí)代意義。

3.2 社區(qū)老年人數(shù)字健康素養(yǎng)評估量表編制過程科學(xué)、合理 量表編制過程中，以電子健康素養(yǎng)交互模型為框架，以相關(guān)量表?xiàng)l目為參考，確保量表具有科學(xué)的理論基礎(chǔ)；專家函詢中所納入的專家在數(shù)字健康和老年護(hù)理領(lǐng)域積累了豐富的理論研究和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，保證量表的合理性和完備性；采用多種項(xiàng)目分析方法，對量表?xiàng)l目進(jìn)行嚴(yán)格篩選，課題組結(jié)合條目的專業(yè)意義進(jìn)行多次討論，保證量表?xiàng)l目的嚴(yán)謹(jǐn)性。為確保量表?xiàng)l目的實(shí)用性，編制過程中重點(diǎn)考慮了以下內(nèi)容：①條目內(nèi)容全面、具體，不僅包括日常健康信息獲取和評估的條目，同時(shí)納入在線醫(yī)療服務(wù)使用相關(guān)內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)對老年人數(shù)字健康素養(yǎng)的綜合評估；②突出Web2.0 參與和互動的特點(diǎn)，通過納入在線知識共享、經(jīng)驗(yàn)交流和專家咨詢平臺等條目，體現(xiàn)社交媒體互動特點(diǎn)，彌補(bǔ)了既往量表對數(shù)字健康參與和互動能力評估的不足[7,25]；③兼顧目前老年人使用數(shù)字媒介存在的主要問題，研究顯示，老年人對網(wǎng)絡(luò)健康信息檢索策略欠缺、質(zhì)量鑒別力差[26]等問題亟待解決，這些內(nèi)容均在量表中體現(xiàn)，彌補(bǔ)了普適性量表抽象、敏感性低的缺點(diǎn)。此外，量表語言通俗易懂，方便老年人作答，具有可操作性。

3.3 社區(qū)老年人數(shù)字健康素養(yǎng)評估量表具有較好的信效度 探索性因子分析結(jié)果顯示，量表15 個(gè)條目的因子載荷均≥0.6，3 個(gè)公因子能解釋78.726%的總變異，旋轉(zhuǎn)后因子負(fù)荷矩陣與量表最初的理論結(jié)構(gòu)基本一致。驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示，因子模型擬合指標(biāo)均在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，量表的結(jié)構(gòu)效度良好。各條目與其所屬維度的相關(guān)系數(shù)均>0.700，說明本量表內(nèi)容效度較好，能反映出擬測量內(nèi)容[22]。量表總分及各維度得分與eHEALS 的總分及各維度得分均呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)均>0.400，表明本量表的校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度良好。總量表及各維度的Cronbach's α 系數(shù)、折半信度均>0.700，表明本量表具有良好的內(nèi)部一致性。間隔2 周量表的重測信度為0.941，說明本量表具有較好的穩(wěn)定性[18]。

4 小結(jié)

本研究編制的社區(qū)老年人數(shù)字健康素養(yǎng)評估量表，從數(shù)字健康信息獲取和評估能力、互動能力及應(yīng)用能力3 個(gè)方面綜合評估老年人數(shù)字健康素養(yǎng)，符合Web 2.0 數(shù)字健康素養(yǎng)的新內(nèi)涵，內(nèi)容貼近中國文化背景和醫(yī)療環(huán)境，經(jīng)驗(yàn)證區(qū)分度良好，具有較好的信效度和實(shí)用性，可以協(xié)助醫(yī)務(wù)人員了解老年人數(shù)字健康素養(yǎng)水平，實(shí)施個(gè)性化的干預(yù)措施，幫助老年人更好地融入數(shù)字生活，享受智慧養(yǎng)老和智慧醫(yī)療帶來的便利。但由于時(shí)間及地域局限，本研究納入的樣本量有限，后續(xù)研究將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，同時(shí)提高樣本代表性，進(jìn)一步驗(yàn)證并優(yōu)化量表。