王梅芳，鄭文凱，杜 娟，王相茹，謝曉芳，姚利娟，劉 芬，楊小麗

1.西安交通大學(xué)城市學(xué)院，陜西 710018；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)；3.深圳市薩米醫(yī)療中心；4.陜西省人民醫(yī)院

心理彈性是個人在面對有壓力的生活事件和逆境時，保持或恢復(fù)相對穩(wěn)定的心理和身體功能的能力[1]。心理彈性是個人的保護屬性或特征，被認為是可改變的，可促進病人對疾病的適應(yīng)性，包括對生活的態(tài)度、積極情緒、自尊、效能、社會支持等[2]。研究發(fā)現(xiàn)，女性在妊娠、分娩期及產(chǎn)后存在一系列精神心理問題，圍生期婦女的精神、心理健康已引起了社會的關(guān)注[3?4]。有文獻報道，產(chǎn)后抑郁發(fā)病率為10%～15%，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)病率為9.4%～16.3%[5?9]。國內(nèi)外研究已證實，心理彈性是產(chǎn)后精神心理問題發(fā)生的影響因素[10?11]。目前，國外學(xué)者已開展了心理彈性和人群關(guān)系及路徑的研究，心理彈性對個體的保護作用得到社會廣泛認可[11]。Thompson 等[11]基于復(fù)原力研究指出，個體因心理彈性水平不同，在經(jīng)歷同樣的創(chuàng)傷、喪親、重大疾病等災(zāi)難性事件時，其功能障礙表現(xiàn)出不同的變化軌跡。但國內(nèi)尚未檢索到根據(jù)該理論探討產(chǎn)后心理彈性變化軌跡差異的實證研究，描述不同的軌跡以及識別軌跡類型的預(yù)測因素，可為產(chǎn)婦產(chǎn)后精神、心理疾病的干預(yù)提供新思路。基于此，本研究追蹤調(diào)查產(chǎn)婦產(chǎn)后1 年的心理彈性水平，運用潛類別增長模型(latent class growth model，LCGM)識別潛在的產(chǎn)后心理彈性軌跡類別，并分析社會資本及社會人口學(xué)等相關(guān)變量對心理彈性的預(yù)測作用，旨在為改善產(chǎn)婦精神心理狀況和生命質(zhì)量提供針對性的指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019 年10 月—2021 年4 月，選取在西安市某區(qū)的8 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站攜嬰幼兒接受預(yù)防接種并符合抽樣標準的產(chǎn)婦作為研究對象。納入標準:①年齡≥18 歲；②產(chǎn)后1 年內(nèi)；③知情同意且自愿參加本次研究；④中國國籍。排除標準:①認知障礙者；②合并其他系統(tǒng)疾病者；③產(chǎn)后非正常分娩結(jié)局者；④此次分娩非單胎者。本研究在獲取社區(qū)衛(wèi)生站的批準后實施。研究中產(chǎn)后1～3個月（T1）、產(chǎn)后4～6個月（T2）、產(chǎn)后7～12 個月（T3）的觀察變量分別為24 例，按照每個條目10 個樣本量計算，總樣本量為240 例。考慮到抽樣損失，在此基礎(chǔ)上增加10%，本次研究最終樣本量不少于264 例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表 自行設(shè)計，包括人口學(xué)資料、妊娠、分娩及嬰幼兒資料。其中人口學(xué)資料包括年齡、獨生子女等7 項。妊娠、分娩及嬰幼兒資料包括是否自然懷孕、是否計劃內(nèi)受孕、是否初次分娩等12 項。

1.2.1.2 心理彈性量表(Connor?Davidson Resilience Scale，CD?RISC) 由Connor 等[12]編制，包括堅韌性（13 個條目）、力量性（8 個條目）、樂觀性（4 個條目）3 個維度，共25 個條目。采用Likert 5 級評分法，每個條目0～4 分計分，量表得分0～100 分，得分越高則心理彈性水平越高。該量表的內(nèi)部一致性信度為0.89[9,12]。

1.2.1.3 社會資本量表(Social Capital Assessement Tool，SCAT) 該量表基于世界銀行研制的社會資本量表，由浙江大學(xué)學(xué)者翻譯為社會資本中文版量表。量表包括4 個維度。①社會信任:共8 個條目，包括對鄰居、同事、陌生人的信任程度等一系列問題，采用Likert 5 級評分，從非常符合(5 分)到非常不符合(1 分)。②社會互惠:共7 個條目，包括對鄰居、同事、陌生人的互惠互助等一系列問題，采用Likert 5 級評分，從非常符合(5 分)到非常不符合(1 分)。③社會網(wǎng)絡(luò):共3 個條目，分別為網(wǎng)絡(luò)多樣性、網(wǎng)頂和網(wǎng)差。該方法以職業(yè)聲望地位為理論基礎(chǔ)，通過詢問被調(diào)查者認識的家人、朋友和熟人的職業(yè)狀況，間接獲得社會網(wǎng)絡(luò)總量。每種職業(yè)有對應(yīng)的職位聲望分數(shù)，以此進行計算。網(wǎng)絡(luò)多樣性為網(wǎng)絡(luò)成員中職業(yè)數(shù)量總和，取值范圍為0～20分；網(wǎng)頂為網(wǎng)絡(luò)成員中的最高職位聲望分數(shù)，取值范圍為0～95 分；網(wǎng)差為網(wǎng)絡(luò)成員中最高職業(yè)聲望分數(shù)減去最低職業(yè)聲望分數(shù)，取值范圍為0～94 分。④社會參與:共11 個條目，包括參與社團/組織的類型及次數(shù)、參與程度等一系列問題，每項社團/組織積極參與回答編碼為1，不參與或參與不積極為0[13]。

1.2.2 資料收集過程 征得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站同意，獲得其支持與配合。每個社區(qū)服務(wù)站由經(jīng)過培訓(xùn)的1 名調(diào)查者負責(zé)開展。調(diào)查前，由調(diào)查者本人向研究對象闡明本研究的目的、后續(xù)隨訪安排及保密承諾，并簽署書面知情同意書。由調(diào)查者負責(zé)，完成產(chǎn)婦3 次(T1、T2、T3)橫斷面調(diào)查。3 次調(diào)查均在產(chǎn)婦攜嬰幼兒在社區(qū)服務(wù)站接受預(yù)防接種時進行，通過掃描二維碼進行網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查。對于第2 次或第3 次未能在社區(qū)服務(wù)站完成調(diào)查的對象，采用電話隨訪的方式督促產(chǎn)婦配合完成網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查。從樣本中抽取完成3 次調(diào)查的對象332 例，形成回顧性隊列。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用Mplus 8.0 軟件進行LCGM 分析。從潛在類別數(shù)量為1 開始逐步增加模類別數(shù)目，比較模型間擬合指標，結(jié)合實際意義及統(tǒng)計指標確定最佳模型[14]。 擬合指標包括赤池信息準則(Akaike information criterion，AIC)、貝葉斯信息準則(Bayesian information criterion，BIC)以及樣本校正的BIC(sample size?adjusted BIC，aBIC)，值越小代表擬合度越好；熵代表分類準確性，熵的取值范圍為0～1，取值越大代表模型越好；似然比檢驗(likelihood ratio test，LRT)和基于Bootstrap 的似然比檢驗(Bootst rapped likelihood ratio test，BLRT)，兩者的原理均為比較k-1 個和k 個類別模型間的擬合差異，P<0.05 說明k 個類別的模型優(yōu)于k-1 個類別模型；其次根據(jù)后驗概率確定個體所屬類別。最后采用Logistic 回歸分析，探討社會資本、社會人口學(xué)相關(guān)變量對產(chǎn)后心理彈性軌跡的影響。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般情況 T1 發(fā)放調(diào)查問卷987 份，回收有效問卷961 份，有效回收率為97.37%；T2 發(fā)放調(diào)查問卷814 份，回收有效問卷797 份，有效回收率為97.91%；T3 發(fā)放調(diào)查問卷935 份，回收有效問卷771 份，有效回收率為82.46%。共有332 人完成3 次調(diào)查。年齡：≤30 歲280 例，31～35 歲48 例，>35 歲4 例；獨生子女：是104 例，否228 例；學(xué)歷：高中及以下40 例，高職及專科108 例，本科及以上184 例；職業(yè)：無業(yè)104 例，公職人員68 例，私企人員32 例，自由職業(yè)128 例；家庭人均月收入：≤3 000 元280 例，3 000～5 000 元52 例，>5 000 元112 例；產(chǎn)后時間：1～3 個月332 例，4～6 個月332 例，7～12 個月332 例；睡眠情況：差72 例，一般216 例，好44 例；照顧嬰兒方式：自帶128 例，婆婆幫忙128 例，母親幫忙52 例，保姆24 例；丈夫參與度(自評)：高104 例，一般196 例，差32 例；計劃懷孕：是172 例，否160 例；自然受孕：是308 例，否24 例；初次分娩：是264 例，否68 例；孕期并發(fā)癥：有88 例，無244 例；分娩情況：早產(chǎn)64 例，足月產(chǎn)256 例，過期產(chǎn)12 例；分娩方式：自然分娩244 例，陰道助產(chǎn)32 例，剖宮產(chǎn)56 例；產(chǎn)程情況：正常324 例，異常8 例；嬰兒健康狀況(自評)：良好284 例，一般44 例，差4 例；新生兒性別期望吻合度：吻合312 例，不吻合20 例；目前身體精神狀態(tài)(自評)：好200 例，一般128 例，不好4 例。

2.2 產(chǎn)后心理彈性軌跡類型識別與確定 以產(chǎn)婦產(chǎn)后3 個時間點（T1、T2、T3）CD?RISC 得分作為觀測指標，將符合條件的332 例研究對象納入模型分析，使用LCGM，設(shè)定為時間參數(shù)自由估計，依次提取了1～5 個類別。由1 個類別增加到2 個類別時，AIC、BIC、aBIC均減小，熵值最高，LRT 與BLRT 達到顯著水平(P<0.05)。當由2 個類別增加到3 個類別時，AIC、aBIC 均減小，LRT 與BLRT 達到顯著水平(P<0.05)，但熵降低。由3 個類別增加到4 個類別時，AIC、BIC、aBIC 值減小，熵提高，但LRT 未達到顯著水平(P>0.05)，提示不支持增加類別個數(shù)。Muthen 研究指出，LRT 值和BLRT 值是對潛在類別的分類最為敏感的指標[15]。綜合上述信息，結(jié)合CD?RISC 的理論背景、結(jié)果的可解釋性，選擇3 個類別為最終模型，見表1。

表1 產(chǎn)婦產(chǎn)后CD?RISC 得分的LCGM 模型擬合結(jié)果（n=332）

2.3 產(chǎn)婦產(chǎn)后心理彈性潛在類別的發(fā)展趨勢

CD?RISC 得分為（91.56±25.56）分，以此均值為判斷標準，高于均值為高心理彈性，低于均值為低心理彈性。組1(圖1 中單實線)T1～T3 的CD?RISC 得分持續(xù)上升，遠高于均值(S>0，P<0.05)，說明產(chǎn)婦產(chǎn)后的心理彈性處于較高水平，命名為心理彈性高水平組。組2(圖1 中虛線)T1～T3 的CD?RISC 得分持續(xù)下降，但是T1～T2的CD?RISC 得分高于均值（S<0，P<0.05），T2～T3 的CD?RISC 得分低于均值（S>0，P<0.05），說明產(chǎn)婦產(chǎn)后心理彈性水平呈現(xiàn)由高到低的趨勢，命名為心理彈性脆弱組。組3（圖1 中雙實線）T1～T2 的CD?RISC 得分維持穩(wěn)定，稍低于均值(S>0，P>0.05)，T2～T3 的CD?RISC 得分呈輕微上升趨勢，得分稍高于均值(S>0，P>0.05)，說明產(chǎn)婦產(chǎn)后心理彈性維持基本穩(wěn)定狀態(tài)，命名為心理彈性穩(wěn)定組。其中心理彈性高水平組有12 例(3.61%)，心理彈性脆弱組有20 例(6.02%)，心理彈性穩(wěn)定組有300 例(90.40%)。 詳見圖1。

圖1 產(chǎn)婦產(chǎn)后心理彈性潛在類別發(fā)展趨勢圖

2.4 產(chǎn)婦產(chǎn)后心理彈性軌跡類型影響因素單因素分析(見表2)

表2 產(chǎn)婦產(chǎn)后心理彈性發(fā)展軌跡類型影響因素單因素分析單位：例

（續(xù)表）

2.5 產(chǎn)婦產(chǎn)后心理彈性軌跡類別影響因素的多分類Logistic 回歸分析 當自變量之間存在較強的線性關(guān)系時，會使多元回歸方程中的參數(shù)估計不穩(wěn)定，影響多元線性回歸分析結(jié)果[16]。本研究首先依據(jù)一般資料、社會資本變量間的Spearman 相關(guān)矩陣，進行了共線性診斷。將相關(guān)系數(shù)>0.6[16]的變量剔除，將軌跡類別作為因變量納入Logistic 回歸分析，分娩方式、社會信任、社會互惠進入回歸方程，分類編碼如下。分娩方式：陰道助產(chǎn)（0,0）、剖宮產(chǎn)（1,0）、自然分娩（0,1）；社會信任：高社會信任（0）、低社會信任（1）；社會互惠：高社會互惠（0）、低社會互惠（1）。結(jié)果見表3。

表3 產(chǎn)婦產(chǎn)后心理彈性軌跡類別的多分類Logistic 回歸分析(n=332)

3 討論

3.1 產(chǎn)婦產(chǎn)后心理彈性存在不同變化軌跡 本次研究LCGM 結(jié)果表明，產(chǎn)婦產(chǎn)后心理彈性存在3 種發(fā)展軌跡，即心理彈性高水平型、心理彈性脆弱型和心理彈性穩(wěn)定型，占比最大的是心理彈性穩(wěn)定型，占90.4%。提示自然狀態(tài)(無干預(yù))下，絕大多數(shù)產(chǎn)婦心理彈性在產(chǎn)后1 年內(nèi)處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)，能維持內(nèi)心、行為和社會功能的穩(wěn)定。分娩已被認為是一種創(chuàng)傷性的事件[17]。經(jīng)歷短暫性創(chuàng)傷然后恢復(fù)到正常水平是個體在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后的典型反應(yīng)[18]。因此，產(chǎn)婦經(jīng)歷分娩創(chuàng)傷后，大多數(shù)可以表現(xiàn)出有彈性的心理模式。同時，也說明分娩更多的是一種正向應(yīng)激，孕育新生命對于女性以及整個家庭都是一個美好的期許，這對于產(chǎn)婦心理狀況在某種程度具有一定的保護作用[19]。心理彈性高水平型、心理彈性脆弱型分別占3.61%、6.02%，說明產(chǎn)婦產(chǎn)后心理彈性存在差異，具有可改變性，這和Molina 等[20]的研究結(jié)論一致，長期逆境、壓力因素(癌癥診斷、貧困、離異、受虐待、創(chuàng)傷)是導(dǎo)致心理彈性發(fā)生變化的原因。本次調(diào)查的時間跨度僅僅是產(chǎn)后1 年，分娩應(yīng)激對心理彈性影響的累積效應(yīng)是不是完全顯現(xiàn)，值得進一步探究。本研究表明，心理彈性脆弱型產(chǎn)婦產(chǎn)后1 年內(nèi)心理彈性呈現(xiàn)由高水平到低水平持續(xù)下降的趨勢，產(chǎn)后1～3 個月心理彈性處于較高水平，產(chǎn)后7～12 個月心理彈性處于較低水平。研究表明，社會支持可以提高心理彈性水平[21?22]。中國傳統(tǒng)中“坐月子”“出百天”的做法有可能是提高產(chǎn)婦產(chǎn)后早期心理彈性水平的原因，產(chǎn)后1～3 個月，產(chǎn)婦會得到較多的社會支持。隨著時間的推移，產(chǎn)假結(jié)束，產(chǎn)婦將獨立適應(yīng)新的育兒、工作、生活模式，母乳喂養(yǎng)、夜間睡眠中斷、嬰兒啼哭等影響產(chǎn)婦正常的生活、工作，可能是導(dǎo)致部分產(chǎn)婦產(chǎn)后7～12 個月心理彈性水平持續(xù)下降的原因。

3.2 產(chǎn)婦產(chǎn)后心理彈性軌跡的影響因素 單因素分析顯示，年齡、獨生子女、職業(yè)、家庭人均月收入、睡眠情況、丈夫參與度、計劃懷孕、分娩方式、目前身體精神狀態(tài)、社會信任、社會互惠在產(chǎn)后心理彈性的3 個類別上比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對產(chǎn)婦產(chǎn)后心理彈性軌跡有預(yù)測作用。最后，進入回歸方程的預(yù)測因素有分娩方式、社會互惠和社會信任3 個因素?；貧w結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后1 年內(nèi)的心理彈性水平屬于“心理彈性穩(wěn)定型”和“心理彈性脆弱型”2 個類別的概率高于“心理彈性高水平型”類別，而自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后1 年內(nèi)心理彈性水平屬于“心理彈性高水平型”類別的概率高于其他2 個類別。換言之，自然分娩的產(chǎn)婦比剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后更易表現(xiàn)高心理彈性。研究表明，剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦創(chuàng)傷較大，產(chǎn)后恢復(fù)時間較自然分娩延長，對產(chǎn)婦是一種不良的情緒和情感體驗[23?24]。特別是緊急剖宮產(chǎn)，與選擇性剖宮產(chǎn)相比，產(chǎn)婦缺少心理預(yù)期，且心理防御機制還未充分建立，對產(chǎn)婦創(chuàng)傷更嚴重[24]。以上因素可能是造成剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦比自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后更易表現(xiàn)心理彈性脆弱的原因?；貧w分析結(jié)果顯示，高社會信任和社會互惠的產(chǎn)婦產(chǎn)后1 年內(nèi)的心理彈性水平屬于“心理彈性穩(wěn)定型”和“心理彈性高水平型”2 個類別的概率高于“心理彈性脆弱型”，而低社會信任和社會互惠的產(chǎn)婦產(chǎn)后1 年內(nèi)心理彈性水平屬于“心理彈性脆弱型”類別的概率高于其他2 個類別，說明主觀信任和互惠接受度較低的產(chǎn)婦不愿意對外界敞開心扉，包括朋友、醫(yī)生甚至家人，無法有效地進行個人情感的宣泄，而擁有較高社會信任水平的產(chǎn)婦不僅更容易抒發(fā)內(nèi)心不悅和獲得周圍人的支持，而且更愿意去幫助其他產(chǎn)婦，交流育兒經(jīng)驗，有利于健康信息接收和自身偏差行為的糾偏，從而及時調(diào)節(jié)郁悶、惆悵、擔(dān)憂等不良情緒狀態(tài)，保持良好的心理健康狀況[24?25]。本研究未發(fā)現(xiàn)社會參與和社會網(wǎng)絡(luò)是產(chǎn)后心理彈性軌跡的預(yù)測因素。產(chǎn)婦產(chǎn)后早期由于身體恢復(fù)及受傳統(tǒng)文化制約，基本處于“宅居”狀態(tài)，產(chǎn)后相對較長時期內(nèi)，撫養(yǎng)嬰孩打破了以往的生活節(jié)奏及模式，導(dǎo)致社會活動的參與頻率、種類、程度都會急劇縮減，人際網(wǎng)絡(luò)資源削弱，這可能是導(dǎo)致社會參與和社會網(wǎng)絡(luò)不是產(chǎn)后心理彈性軌跡預(yù)測因素的原因。上述結(jié)果也說明社會資本與人的心理彈性存在關(guān)聯(lián)，社會資本可以提高心理彈性，但并非全部社會資本均是其獨立影響因素，同Poortinga 等[26?27]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，產(chǎn)婦在產(chǎn)后1 年內(nèi)，心理彈性存在不同變化軌跡，但絕大多數(shù)產(chǎn)婦心理彈性處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，自然分娩、社會信任和社會互惠可以提高產(chǎn)婦的心理彈性水平。本研究采用方便取樣，研究結(jié)果的代表性有一定局限，另外同一量表對同一群人的重復(fù)測評有可能會產(chǎn)生的“學(xué)習(xí)”效應(yīng)，也是將來縱向性研究中需要關(guān)注的問題。