黃何森,趙德安,岳江濤

1 病例資料

患者，男，46歲，因“右側(cè)外耳道復(fù)發(fā)鱗癌術(shù)后創(chuàng)面難愈并溢液25 d”于2019年6月18日由耳鼻喉頭頸外科轉(zhuǎn)入燒傷整形科治療。2012年患者出現(xiàn)右耳流膿,伴聽力下降,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為右側(cè)外耳道鱗狀細(xì)胞癌。2013年1月全麻下行右側(cè)顳骨次全切除+右外耳道成形術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。2019年3月到我院就診，顳骨CT提示: ①右側(cè)外耳道及鼓室內(nèi)病灶，考慮術(shù)后鱗癌復(fù)發(fā)；②右耳術(shù)后改變。2019年5月28日收住我院耳鼻咽喉頭頸外科，術(shù)前切取病理證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌，全麻下行右側(cè)頸淋巴結(jié)清掃+右耳復(fù)發(fā)癌擴(kuò)大切除+右側(cè)胸鎖乳突肌瓣轉(zhuǎn)位術(shù)。術(shù)后1周發(fā)現(xiàn)胸鎖乳突肌瓣血運(yùn)欠佳，部分壞死，右側(cè)耳甲腔游離植皮壞死，右耳仍有少量腦脊液流出，遂轉(zhuǎn)入燒傷整形科進(jìn)一步治療。?？撇轶w：右側(cè)面頰部呈周圍性面癱改變，右側(cè)耳甲腔深部胸鎖乳突肌呈不完全性壞死改變，耳甲腔殘余3 cm×3 cm大小肉芽創(chuàng)面，右耳屏前一長(zhǎng)約4 cm縱行傷口，傷口深部可見較多暗褐色壞死肌肉組織，傷口向顱頂延伸形成長(zhǎng)約5 cm，深約2 cm的皮下竇道；顳下頜關(guān)節(jié)囊部分缺損，關(guān)節(jié)腔開放(圖1-圖2，目錄后)。 診斷：①右側(cè)外耳道鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后殘余創(chuàng)面；②腦脊液耳漏；③右側(cè)周圍性面癱( H-B分級(jí)5級(jí)，F(xiàn)isch評(píng)分27分)。右耳殘余創(chuàng)面定期換藥，清潔創(chuàng)面培養(yǎng)肉芽。7月2日全麻下行術(shù)后殘余創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)+顳肌瓣聯(lián)合顳淺筋膜瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)術(shù)。向后掀起外耳廓,探查見：右耳窩內(nèi)填充的胸鎖乳突肌肌瓣遠(yuǎn)端變性壞死，顴骨后段裸露，顳下頜關(guān)節(jié)腔開放，顳骨鼓室蓋骨質(zhì)缺損約0.8 cm×0.8 cm，有腦脊液緩慢流出。術(shù)中暫定用含顳淺動(dòng)脈的顳淺筋膜瓣翻轉(zhuǎn)填充修復(fù)。沿顳淺動(dòng)脈走行連續(xù)“Z”字形切開，于顳淺筋膜與頭皮皮下脂肪間隙做銳性剝離，剝離出顳淺筋膜約12 cm×6 cm。剝離完成后發(fā)現(xiàn)顳淺動(dòng)脈、耳顳神經(jīng)干于前次手術(shù)中切斷，無(wú)法行頂部顳筋膜翻折填充耳蝸內(nèi)間隙修復(fù)腦脊液耳漏。遂以近枕部筋膜為蒂部,以近額部顳筋膜為遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)旋轉(zhuǎn)筋膜瓣,瓣長(zhǎng)約12 cm,蒂部寬約5 cm,切開后見瓣遠(yuǎn)端能夠無(wú)張力覆蓋缺損處。于耳前顳肌起點(diǎn)處斷開，形成寬3 cm、長(zhǎng)6 cm的顳肌瓣,自顱骨骨膜表面掀起,遠(yuǎn)端血運(yùn)良好，游離后逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)填充顳骨殘腔，縫線結(jié)扎固定，形成的顳筋膜瓣向前下方順時(shí)針旋轉(zhuǎn)50°，無(wú)張力覆蓋顳骨殘腔、開放的顳下頜關(guān)節(jié)及周圍外露骨質(zhì),縫線結(jié)扎固定。外耳郭復(fù)位縫合后耳甲腔殘留約1.0 cm×1.5 cm皮膚缺損,于頂部頭皮取薄中厚皮片，適當(dāng)修剪后覆蓋耳甲腔創(chuàng)面，間斷縫合打包包扎。術(shù)后植皮成活良好，創(chuàng)面封閉。出院3個(gè)月后隨訪，病情穩(wěn)定，無(wú)腦脊液漏(圖3，目錄后)。隨訪1年患者健在。

2 討論

外耳道鱗狀細(xì)胞癌主要表現(xiàn)為耳部漏液，其次為耳部疼痛，也常伴隨耳部流膿、聽力下降、面部癱瘓、口角歪斜、頭痛等癥狀[1]。病理上以鱗癌最常見,本例面神經(jīng)、腦膜受累歸為T4期。治療主要以顳骨次全切除術(shù)(同時(shí)行腮腺切除和頸淋巴結(jié)清掃)聯(lián)合術(shù)后放化療的綜合治療方案[2]。腦脊液耳漏源于鼓室蓋或中顱底、后顱底骨性缺損，外耳道乳突腔與蛛網(wǎng)膜下腔存在溝通導(dǎo)致腦脊液流入外耳道而形成，可為自發(fā)性，或繼發(fā)于創(chuàng)傷、慢性耳病(如外耳道炎)、腫瘤等。本例患者術(shù)前設(shè)想是將含有顳淺動(dòng)脈的顳筋膜適當(dāng)剪裁翻轉(zhuǎn)，填充殘腔修復(fù)腦脊液耳漏，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)顳淺動(dòng)脈于耳屏前已經(jīng)被切斷,術(shù)中改變方案行顳肌筋膜和顳肌的兩個(gè)旋轉(zhuǎn)組織瓣。為防止腦脊液耳漏通過咽鼓管、鼻咽從鼻腔流出，即鼻漏的發(fā)生，本例除了去除外耳道骨部后，用游離皮片封閉耳道外口外，對(duì)鼓室及咽鼓管鼓室口也用胸鎖乳突肌、顳肌及顳淺筋膜填充，既修補(bǔ)了腦脊液耳漏，同時(shí)也修復(fù)了顳下頜關(guān)節(jié)囊缺損，同時(shí)注意術(shù)后采取安靜臥床半臥位，適當(dāng)抗炎及降腦壓等必要的輔助治療措施，最終取得較好效果。