黃艷萍，張國軍，陳曉榮，馬彩花，尚 鈞，余文軍，詹文華

圖像引導(dǎo)放療技術(shù)(IGRT)的發(fā)展為肺癌精確放射治療提供了有力的保證，能提高放射治療的增益比[1]，減少放射治療期間靶區(qū)移動誤差和擺位誤差，測量和校正放療時腫瘤和正常組織移動幅度引起的位置誤差[2]，在臨床放射治療期間可發(fā)現(xiàn)位于不同位置的肺部腫瘤隨著呼吸運(yùn)動其位置不同的變化[3-4]。本研究將肺部腫瘤以肺門為界分為肺上葉和肺下葉,應(yīng)用IGRT技術(shù)測量并校正肺癌放射治療位置誤差，進(jìn)而根據(jù)誤差值分別計(jì)算CTV‐PTV的外放邊界，為臨床醫(yī)師勾畫肺部腫瘤靶區(qū)提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選取2019年1月-2020年2月我科收治經(jīng)病理診斷明確且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的50例首次放射治療的肺癌患者，年齡35～70歲，其中鱗癌27例,腺癌13例,小細(xì)胞肺癌10例；以肺門為界劃分為肺上葉和肺下葉(解剖學(xué)中左肺為上、中、下葉，本研究肺上、中葉合稱為上葉，右肺為上、下葉)，肺上葉25例，肺下葉25例。

1.2 放射治療前的準(zhǔn)備:所有入組患者行模擬CT定位的要求，采取仰臥位，雙手上舉右肘右臂在上環(huán)抱置于額頭。體表標(biāo)記定位體線，碳纖維板和熱塑體膜固定，固定范圍上界為鎖骨水平，下屆至肋弓水平(因患者身高不同會有差異)，標(biāo)記定位點(diǎn)，行增強(qiáng)CT掃描范圍自環(huán)甲膜水平至肝臟下緣，將定位圖像傳至Pinnacle計(jì)劃系統(tǒng)，勾畫腫瘤靶區(qū)和危及器官。調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃設(shè)計(jì)均采用6 MV X線調(diào)強(qiáng)放射治療，放療總劑量為60 Gy,單次劑量2 Gy,放療次數(shù)為30次，物理師計(jì)劃驗(yàn)證通過后行放射治療。

1.3 IGRT及腫瘤位置誤差獲取:由兩位放射治療師共同擺位治療，周一至周五治療，每周一次 IGRT，均采用灰度配準(zhǔn)與CT圖像匹配，記錄X、Y、Z軸的位置誤差值。

2 結(jié)果

2.1 位置誤差結(jié)果：肺上葉組、肺下葉組各獲取110次IGRT的數(shù)據(jù)，分別統(tǒng)計(jì)肺上葉組和肺下葉組X、Y、Z 3個方向任一方向≥5 mm的的次數(shù)。2組患者X方向≥5 mm的次數(shù)少，Y、Z 2個方向>5 mm的次數(shù)較多；肺上葉組治療前靶區(qū)位置X、Y、Z方向誤差最大值分別為6、13、7 mm，肺下葉組治療前靶區(qū)位置X、Y、Z方向誤差最大值分別為7、10、9 mm；肺上葉的Y軸誤差值比肺下葉明顯偏大，肺下葉的Z軸誤差值比肺上葉明顯偏大，差異均有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)，見表1。

表1 肺癌中上野、下野誤差值比較

2.2 CTV-PTV外放邊界計(jì)算:根據(jù)Van Herk[4]MPTV(外放)=2.5Σ+0.7σ，分別計(jì)算肺中上葉、肺下葉X、Y、Z軸的外放邊界，肺上葉、肺下葉X軸的外放邊界。根據(jù)此研究建議臨床醫(yī)師勾畫肺上葉腫瘤靶區(qū)CTV到PTV的外放邊界為X方向7 mm、Y方向8 mm、Z方向6 mm；肺下葉腫瘤靶區(qū)CTV到PTV的外放邊界為X方向7 mm、Y方向7 mm、Z方向8 mm，見表2。

表2 肺癌中上葉、下葉CTV-PTV外放邊界值比較(n=110)

3 討論

IGRT的核心技術(shù)是圖像的配準(zhǔn)，圖像配準(zhǔn)需要檢驗(yàn)治療前體位的重復(fù)性和腫瘤的誤差值是否在允許范圍內(nèi)[5]，肺部腫瘤隨著呼吸運(yùn)動其位置也發(fā)生一定的位移，可導(dǎo)致腫瘤脫靶和危及器官的高劑量照射[6]。調(diào)強(qiáng)放療的關(guān)鍵在于精確治療，將肺部腫瘤分為肺上葉組和肺下葉組分別測量腫瘤的位置誤差，對肺癌的精確治療有很大幫助。

本研究得出肺上葉腫瘤IGRT測得Y軸的位置誤差>5 mm的均值和次數(shù)均>X軸和Z軸。羅煥麗等[7]的研究為肺部腫瘤位置誤差Y軸較大，與本研究相同，考慮患者雙手上舉右肘右臂在上環(huán)抱置于額頭，雙手雙臂上舉的位置變化會影響激光線和體表標(biāo)記線的重合性，對擺位精度有一定的影響，這與丘敏敏[8]的考慮一致。本研究患者的固定方式為碳纖維板和熱塑體膜固定，對胸部和背部的吻合性較好、固定緊密度較好，而鎖骨水平和腹部是開放的，治療師擺位時通過體表標(biāo)記線與激光線重合后扣上熱塑體膜，在擺位期間或(和)獲取圖像期間隨著呼吸運(yùn)動的發(fā)生熱塑體膜沒有覆蓋的部位或方向發(fā)生位置誤差比熱塑體膜覆蓋的部位或方向的位置誤差大，這是導(dǎo)致肺上葉Y軸的位置誤差值較大、肺下葉腫瘤 Z軸誤差值較大的一個重要因素；相同的放射治療條件下肺下葉腫瘤離膈肌較近，患者平躺后腫瘤隨著膈肌受呼吸運(yùn)動的影響較大，因而肺下葉腫瘤Z軸誤差值>X軸和Y軸。綜上原因，放射治療師在給肺上葉腫瘤患者擺位時應(yīng)注意患者雙手位置和高度的重復(fù)性、體表標(biāo)記線的上下線與熱塑體膜上下緣的重復(fù)性，以降低人為因素的腫瘤誤差值；肺下葉腫瘤離膈肌較近，腫瘤位置受呼吸運(yùn)動的影響較大，因此治療師囑患者胸式呼吸，以減小腹部的運(yùn)動。商在春等[9]研究表明對于食管上段腫瘤的頭頸肩固定可提高治療的精確度，因此筆者考慮對于肺上葉腫瘤橫斷面位置與食管中上段腫瘤位置相近，用頭頸肩加碳纖維板固定可減小Y軸誤差值；肺下葉腫瘤患者在做熱塑體膜時可往下移將肋弓覆蓋住，可減小腹式呼吸動度。有研究結(jié)果表明[9]，應(yīng)用呼吸門控可降低膈肌運(yùn)動，在以后的治療工作中可采用呼吸門控裝置再做進(jìn)一步比較，以更好地應(yīng)用于臨床。

通過腫瘤位置誤差值計(jì)算肺上葉、肺下葉腫瘤患者CTV-PTV的外放邊界，臨床醫(yī)生可根據(jù)腫瘤位置分別勾畫出腫瘤靶區(qū)，而不是所有肺部腫瘤的統(tǒng)一方案。肺上葉腫瘤在Y軸CTV-PTV的外放值為8 mm,要>X軸和Z軸；肺下葉腫瘤觀察與膈肌的位置關(guān)系，可實(shí)施呼吸門控裝置降低誤差值，Z軸CTV-PTV的外放值為8 mm。

本研究應(yīng)用圖像引導(dǎo)技術(shù)提高肺癌放射治療的精準(zhǔn)度，提高患者體位的重復(fù)性，減少正常組織的照射劑量，以減輕并發(fā)癥，分別研究肺上葉、肺下葉腫瘤的位置誤差值、CTV-PTV的外放邊界值，為臨床提供數(shù)據(jù)支持。