楊利莉，汪 芳，王澤潤，楊彥斌，哈若水，張 淼

非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)發(fā)病率目前占肺癌的首位[1]，準(zhǔn)確的分期是影響其預(yù)后的關(guān)鍵。國際抗癌聯(lián)盟肺癌最新TNM分期標(biāo)準(zhǔn)(第8版)中提出腫瘤大小對(duì)預(yù)后具有重大的影響，對(duì)于直徑≤5 cm的NSCLC，腫瘤每增加1 cm，患者總生存時(shí)間就越短，預(yù)后也就越差[2]。多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)(MSCT)是評(píng)估肺癌分期、預(yù)后和療效的首選方法，通過測(cè)量腫瘤的最大直徑可以做出較為準(zhǔn)確的術(shù)前影像學(xué)和臨床T分期[3]。近年來，人工智能(AI)的快速發(fā)展為醫(yī)師進(jìn)行肺結(jié)節(jié)的自動(dòng)檢測(cè)、測(cè)量及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估帶來了很多便利，相對(duì)于傳統(tǒng)的手動(dòng)測(cè)量方法更能敏感地檢測(cè)出腫瘤的增長變化以及更具有可重復(fù)性的優(yōu)勢(shì)[4-6]。本文旨在通過對(duì)腫瘤直徑≤5 cm的未侵及主支氣管的T1-2期N0-1M0的NSCLC患者資料進(jìn)行回顧性分析，探討AI對(duì)肺腺癌的臨床T分期價(jià)值，為選擇合適的治療方案提供精準(zhǔn)的T分期。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集2016年1月-2019年6月在我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的周圍型非小細(xì)胞肺癌患者96例臨床資料，其中男59例,女37例，年齡27～84歲,平均年齡(62.5±10.5)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前進(jìn)行抗腫瘤治療，MSCT圖像有明顯呼吸運(yùn)動(dòng)偽影；CT檢查與手術(shù)間隔時(shí)間>2周。96例患者中CT表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)或腫塊61例，磨玻璃結(jié)節(jié)22例，部分實(shí)性結(jié)節(jié)13例。

1.2 CT掃描方法:采用256排GE Revolution CT 進(jìn)行掃描，一次屏氣自胸廓入口掃描至膈下，探測(cè)器覆蓋范圍均為8 cm；重建算法選擇肺算法，圖像重建矩陣為512×512，管電壓100 kV，管電流為自動(dòng)毫安(Smart mA 50～200)，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.5 s/r，螺距0.992∶1，掃描層厚5 mm，重建層厚1.25 mm。

1.3 結(jié)節(jié)測(cè)量方法:在肺窗下測(cè)量，固定窗值(窗位-700 Hu，窗寬1 500 Hu)。采用兩種方法測(cè)量：第一種方法由具有5年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)師在AW4.7工作站上手動(dòng)測(cè)量病灶最大直徑。采用2017年6月Fleischner協(xié)會(huì)推出的CT影像結(jié)節(jié)測(cè)量指南[3]和Travis’s等[7]的測(cè)量方法：磨玻璃結(jié)節(jié)測(cè)量結(jié)節(jié)最大徑,部分實(shí)性結(jié)節(jié)測(cè)量實(shí)性部分最大徑；當(dāng)部分實(shí)性結(jié)節(jié)表現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則時(shí)，進(jìn)行CT冠狀位及矢狀位重建,選取結(jié)節(jié)最大層面測(cè)量其長徑。每個(gè)病灶測(cè)量3次，選擇其中數(shù)值最大者作為腫瘤最大徑(以mm為單位)。第二種方法采用北京推想人工智能肺結(jié)節(jié)檢測(cè)系統(tǒng)自動(dòng)獲取病灶最大直徑。

1.4 腫瘤T分期標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟肺癌最新TNM分期標(biāo)準(zhǔn)(第8版)判斷CT檢査的臨床分期：將T1分為T1a(≤1 cm)、T1b(1 cm～)、T1c(2 ～3 cm)； T2分為T2a(3 cm～)和T2b(4～5 cm)。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)師測(cè)量、AI測(cè)量與大體病理測(cè)量腫瘤最大直徑的比較：醫(yī)師測(cè)量、AI測(cè)量與大體病理測(cè)量96 例患者的腫瘤最大徑分別為(21.91±10.16)mm、(22.99±10.26)mm、(21.71±9.9)mm 。在T1abc-T2ab各期中兩種測(cè)量方法與大體病理測(cè)量結(jié)果對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1與圖1-圖3(封三)。

表1 醫(yī)師測(cè)量、AI測(cè)量與大體病理測(cè)量96例患者腫瘤最大徑的比較

2.2 醫(yī)師測(cè)量與AI測(cè)量不同密度NSCLC患者T分期結(jié)果的比較:醫(yī)師測(cè)量與AI測(cè)量方法在NSCLC患者不同密度結(jié)節(jié)的CT-T分期結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 醫(yī)師測(cè)量與AI測(cè)量NSCLC患者不同密度結(jié)節(jié)結(jié)果的比較[n(%)]

2.3 醫(yī)師CT-T分期、人工智能CT-T分期與病理T分期結(jié)果一致性比較:醫(yī)師測(cè)量CT-T分期中65例與病理T分期相符合，符合率為67.71%；AI測(cè)量CT-T分期中80例與病理T分期相符合，符合率為83.33%；兩種方法與病理T分期一致性均較好(Kappa=0.55、0.69)，且AI CT-T分期與大體病理T分期符合率更高,見表3-表4。

表3 兩種方法對(duì)96例NSCLC患者與病理T分期符合率的比較

表4 96例NSCLC患者人工智能CT-T分期與病理T分期比較

3 討論

3.1 CT-T分期在NSCLC TNM分期中的價(jià)值：CT檢查作為腫瘤術(shù)前診斷、分期、療效評(píng)估和預(yù)后評(píng)價(jià)已經(jīng)受到廣泛關(guān)注[8-10]，準(zhǔn)確的分期是影響腫瘤預(yù)后的關(guān)鍵。有研究表明，對(duì)于NSCLC CT-T分期與病理T分期具有高度一致性,在CT MPR重建圖像上測(cè)量腫瘤最大徑可以顯著提高T分期的診斷準(zhǔn)確性[11-12]。本研究采用醫(yī)師手動(dòng)測(cè)量和AI自動(dòng)測(cè)量兩種方法在CT圖像上測(cè)量腫瘤最大徑，分別與大體病理測(cè)量結(jié)果比較，在T1abc-T2ab分期中差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.2 AI CT-T分期、醫(yī)師CT-T分期與大體病理T分期對(duì)比分析:有研究表明傳統(tǒng)手工測(cè)量所得數(shù)據(jù)的一致性與可重復(fù)性均比較差,導(dǎo)致手工測(cè)量所得數(shù)據(jù)的可信度大大降低[9]。最近的研究表明，人工測(cè)量可能導(dǎo)致腫瘤生長測(cè)定中假陽性的增加[12]。本組病例中醫(yī)師手動(dòng)測(cè)量腫瘤最大徑有12例高于大體病理測(cè)量，其中3例誤差達(dá)(19.13±3.37)mm，明顯高于大體病理測(cè)量，分析其原因考慮3例腫塊周圍有滲出及不張肺組織存在，與腫塊界限不清；同時(shí)受觀察者認(rèn)識(shí)的不足導(dǎo)致測(cè)量出現(xiàn)偏差。AI可以不受主觀影響自動(dòng)測(cè)量病灶最大直徑，較手動(dòng)測(cè)量穩(wěn)定性更高[4]。本組研究結(jié)果顯示，AI CT-T分期與病理T分期比較總體符合率為83.33%,醫(yī)師CT-T分期總體符合率為67.71%，與病理T分期一致性均較好，且AI CT-T分期符合率更高。對(duì)于不同密度NSCLC，本研究中醫(yī)師測(cè)量與AI測(cè)量兩種方法在不同密度結(jié)節(jié)NSCLC患者CT-T分期結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但AI在不同密度結(jié)節(jié)中的符合率均高于醫(yī)師分期符合率。AI在磨玻璃結(jié)節(jié)測(cè)量的符合率高達(dá)95.24%，實(shí)性結(jié)節(jié)符合率達(dá)83.61%，但在混合磨玻璃結(jié)節(jié)的符合率僅為69.23%；本研究有2例混合磨玻璃結(jié)節(jié)的AI測(cè)量結(jié)果明顯高于大體病理測(cè)量結(jié)果，誤差達(dá)(15.13±10.89)mm,考慮AI測(cè)量方法對(duì)于一些部分實(shí)性結(jié)節(jié)的T分期會(huì)有夸大。此外，在CT表現(xiàn)上，腫瘤在體內(nèi)的狀態(tài)可能與病理切除標(biāo)本稍有不同，后者在組織加工過程中可能已經(jīng)縮小和變形。在手術(shù)過程中，腫瘤部分也可能丟失或受損，導(dǎo)致CT測(cè)量結(jié)果與大體病理結(jié)果不符。

3.3 本研究的局限性：由于各個(gè)T分期樣本量較少，結(jié)果存在偏倚，故本研究沒有對(duì)不同T分期分別進(jìn)行兩種方法的對(duì)比分析。在今后研究中將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步完善。