彭 凱,張博聞,2，高 劍,2，丁 一,2，張漢霖,2，吳建科,2，馬國(guó)續(xù),2，賈懷續(xù),2，石 楠,2，趙 飛,2

肘管綜合征(CuTS)是尺神經(jīng)在肘部受到壓迫，導(dǎo)致神經(jīng)變性水腫而引起的一系列臨床癥狀與體征。目前對(duì)CuTS患者在使用尺神經(jīng)筋膜下前置術(shù)與尺神經(jīng)原位減壓術(shù)這兩種術(shù)式的選擇上仍存在爭(zhēng)議[1]。本文通過(guò)研究中度肘管綜綜合征使用前置術(shù)與原位減壓術(shù)進(jìn)行療效對(duì)比，觀察兩種方法治療中度CuTS的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2017年1月-2020年1月寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的中度CuTS患者55例，分為2組。尺神經(jīng)筋膜下前置組30例，其中男性23例，女性7例；年齡27～65歲，平均(52.70±8.49)歲；病程1～12個(gè)月，平均(5.30±4.25)個(gè)月。原位減壓組25例，男性19例，女性6例；年齡25～60歲，平均(50.16±9.88)歲；病程1～12個(gè)月，平均(6.32±4.08)個(gè)月。2組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者均經(jīng)體征、肌電圖、神經(jīng)B超等檢查確診，均伴手部尺神經(jīng)分布區(qū)麻木、感覺(jué)減退等；②符合顧玉東[2]分型標(biāo)準(zhǔn)；③病例資料和監(jiān)測(cè)指標(biāo)完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往曾接受手術(shù)治療，肌電圖結(jié)果顯示伴有神經(jīng)源性損害；②同時(shí)患有腕尺管綜合征、胸廓出口綜合征及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病；③骨折患者傷后即合并神經(jīng)損傷。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 尺神經(jīng)筋膜下前置術(shù)：患者采用臂叢(腋路+肌間溝)麻醉，暴露患肢肘部術(shù)區(qū)，在肱骨內(nèi)上髁后緣為中心做一弧形切口，長(zhǎng)約10.0 cm。仔細(xì)分離皮下組織，先于上臂尋找到臂內(nèi)側(cè)肌間隔及Struther弓，沿Struther弓切開(kāi)顯露尺神經(jīng)并向遠(yuǎn)端分離；切開(kāi)尺神經(jīng)溝覆蓋韌帶結(jié)構(gòu)顯露尺神經(jīng)，繼續(xù)向遠(yuǎn)端分離尺神經(jīng)，注意保護(hù)神經(jīng)分支，以及營(yíng)養(yǎng)尺神經(jīng)的伴行血管。松解遠(yuǎn)端卡壓點(diǎn)，充分游離后，肱骨內(nèi)髁內(nèi)側(cè)處切取部分筋膜組織制作筋膜瓣，將尺神經(jīng)放于筋膜瓣內(nèi)，縫合創(chuàng)面。術(shù)畢使用長(zhǎng)臂石膏托于屈肘45°位固定3 d，給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療。術(shù)后14 d拆線。

1.4.2 尺神經(jīng)原位減壓術(shù)：一般方法如前，區(qū)別主要在于切口長(zhǎng)度約5 cm，松解Osborne弓狀韌帶以及尺側(cè)腕屈肌腱膜，充分松解后，尺神經(jīng)筋膜下不前置。術(shù)畢使用長(zhǎng)臂石膏托屈肘位固定3 d，給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療。術(shù)后14 d 拆線。

1.5 觀察指標(biāo):①對(duì)2組患者術(shù)前資料進(jìn)行分析對(duì)比，如患者性別、年齡、病程。②觀察2組患者手術(shù)情況，包括術(shù)中用時(shí)、切口長(zhǎng)短、在院時(shí)長(zhǎng)等。③觀察2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，包括疼痛、麻木以及切口感染等。④觀察2組患者術(shù)后優(yōu)良率，通過(guò)門(mén)診隨訪1年，按照顧玉東[9]的CuTS評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)麻木疼痛癥狀、感覺(jué)檢查、骨間肌的肌肉萎縮、握力以及爪形手的改善情況進(jìn)行評(píng)定，從差到優(yōu)按照0～3分的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，最終評(píng)分13～15分為優(yōu)，8～12分為良，3～7分為可，<3分為差。優(yōu)良率為優(yōu)和良所占的概率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)情況的比較：2組手術(shù)情況比較，術(shù)中用時(shí)、切口長(zhǎng)短原位減壓組短于筋膜下前置組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)情況比較

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：前置組術(shù)后并發(fā)癥3例(9.99%)，原位減壓組術(shù)后并發(fā)癥2例(8.00%)，2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.07,P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3 2組患者術(shù)后優(yōu)良率比較：對(duì)2組患者術(shù)后1年進(jìn)行門(mén)診隨訪，筋膜下前置組優(yōu)良28例，優(yōu)良率為93.33%；原位減壓組優(yōu)良24例，優(yōu)良率為96.00%，2組優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.19,P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后優(yōu)良率比較[n(%)]

3 討論

CuTS是僅次于腕管綜合征的第2大周?chē)窠?jīng)疾患[3]，其病因是尺神經(jīng)在肘管內(nèi)因?yàn)橥饨缫蛩氐膲浩然蜷L(zhǎng)期的牽拉刺激，導(dǎo)致尺神經(jīng)變性、水腫，早期表現(xiàn)為小指麻木，感覺(jué)異常，隨病情進(jìn)展，發(fā)展為以尺神經(jīng)支配的手內(nèi)肌萎縮為主的一系列臨床癥候群。長(zhǎng)期的尺神經(jīng)牽拉和刺激可導(dǎo)致尺神經(jīng)在經(jīng)過(guò)肘管時(shí)受到壓迫而產(chǎn)生感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙，尺神經(jīng)在肘部的卡壓點(diǎn)主要有Struthers弓狀組織、肱骨內(nèi)上髁、內(nèi)側(cè)肌間隔、肘部水平、旋前肌腱膜以及尺側(cè)腕屈肌出口處，其中以Struthers弓狀組織處尺神經(jīng)的卡壓最常見(jiàn)。常見(jiàn)的病因有肘關(guān)節(jié)長(zhǎng)期反復(fù)屈伸活動(dòng)、肘外傷后畸形、先天性畸形、骨關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。對(duì)于首發(fā)的CuTS可采取保守治療，若3個(gè)月后無(wú)效則需要采取手術(shù)治療[4]。手術(shù)治療方式較多，最開(kāi)始使用的是尺神經(jīng)原位松解減壓術(shù)，隨著臨床研究的開(kāi)展，發(fā)現(xiàn)部分合并肘部骨性改變的患者采取尺神經(jīng)松解減壓術(shù)效果不佳，后來(lái)又使用肱骨內(nèi)上髁切除術(shù)，但由于肱骨內(nèi)上髁切除術(shù)創(chuàng)傷較大，目前很少采用此種術(shù)式[5]。對(duì)于占位性病變引起的CuTs，使用單純的尺神經(jīng)原位松解減壓效果亦不顯著，解除占位性病變的同時(shí)，將尺神經(jīng)前置后取得了較好的術(shù)后療效[6]。隨著人們生活水平提高及經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，相當(dāng)部分患者更傾向于選擇創(chuàng)傷小的手術(shù)方式，通過(guò)評(píng)估對(duì)開(kāi)放性手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)治療CuTS，發(fā)現(xiàn)內(nèi)窺鏡技術(shù)在并發(fā)癥發(fā)生率和患者滿(mǎn)意度方面優(yōu)于傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)[7]。對(duì)于中度CuTS目前使用較多的是尺神經(jīng)前置術(shù)和尺神經(jīng)原位減壓術(shù)，尺神經(jīng)筋膜下前置術(shù)是將尺神經(jīng)充分松解后，將尺神經(jīng)前置于肱骨內(nèi)髁內(nèi)側(cè)筋膜包裹內(nèi)，重建一個(gè)“肘管”，可以改善尺神經(jīng)的壓迫、減少尺神經(jīng)的牽拉刺激、避免尺神經(jīng)向后滑脫，尺神經(jīng)原位減壓術(shù)主要是通過(guò)松解Osborne弓狀韌帶以及尺側(cè)腕屈肌腱膜，恢復(fù)正常的肘管從而改善尺神經(jīng)的壓迫癥狀，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)[8]。

本研究結(jié)果顯示，尺神經(jīng)前置組術(shù)后12個(gè)月的優(yōu)良率與原位減壓組無(wú)明顯差異。趙飛[9]等通過(guò)使用尺神經(jīng)皮下前置術(shù)和尺神經(jīng)筋膜下前置術(shù)對(duì)17例中度CuTS患者行手術(shù)治療，術(shù)后優(yōu)良率為88.23%，說(shuō)明對(duì)于中度CuTS使用尺神經(jīng)前置術(shù)的術(shù)后療效較為可觀。劉靖波[10]等報(bào)道的使用單純松解術(shù)治療中度CuTS，施行單純松解術(shù)和皮下前置術(shù)的優(yōu)良率分別為93.4%和94.3%；本研究采用尺神經(jīng)原位減壓術(shù)和尺神經(jīng)前置術(shù)的優(yōu)良率分別為96.00%和93.33%，提示尺神經(jīng)前置術(shù)的術(shù)后療效與原位減壓術(shù)基本相同，但尺神經(jīng)皮下前置的尺神經(jīng)松解范圍較原位減壓更廣，但傷口長(zhǎng)度更長(zhǎng)，操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間也明顯高于原位減壓組。楊蔡偉[11]等報(bào)道的使用尺神經(jīng)原位松解術(shù)與尺神經(jīng)前置術(shù)治療CuTS的手術(shù)時(shí)間分別約為32 min和23 min；本研究使用原位減壓術(shù)和尺神經(jīng)前置術(shù)的手術(shù)時(shí)間約為32 min和26 min，可以說(shuō)明目前使用尺神經(jīng)前置術(shù)以及原位減壓術(shù)治療CuTS較為成熟，在臨床上都得到了很好的開(kāi)展與普及。本研究2組患者術(shù)后疼痛、麻木以及傷口感染的并發(fā)癥均較少,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SOLTAN等研究[12]發(fā)現(xiàn),51%男性及70%女性CuTS患者采用了尺神經(jīng)原位松解術(shù)，有70%患者癥狀改善，取得了可接受的治療效果，其余部分患者未獲得顯著效果，其原因是原位松解術(shù)范圍具有局限性，若肘部骨性改變、尺神經(jīng)病變及其他疾病誘發(fā)的占位需要改變手術(shù)方式則可進(jìn)一步提高臨床治療效果。

本研究通過(guò)對(duì)比使用尺神經(jīng)原位減壓術(shù)與尺神經(jīng)筋膜下前置術(shù)治療中度CuTS發(fā)現(xiàn)，使用尺神經(jīng)筋膜下前置術(shù)治療中度CuTS手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、切口大，尺神經(jīng)原位減壓與尺神經(jīng)前置術(shù)治療中度CuTS，術(shù)后療效無(wú)明顯差異，但原位減壓術(shù)操作更簡(jiǎn)單、術(shù)程更短、切口更小。但值得注意的是，當(dāng)肘部骨性改變以及占位性病變導(dǎo)致的中度CuTS，尺神經(jīng)原位減壓術(shù)效果不如尺神經(jīng)前置手術(shù)。