韓利忠，李明明，黃 辰，李廣永，高 裕，王 皓，李培軍

復(fù)雜性腎結(jié)石是指腎結(jié)石較大伴腎部分腎盞或全部腎盞充滿結(jié)石，或伴有解剖結(jié)構(gòu)及功能異常所致碎石取石困難的多發(fā)性結(jié)石類型，主要包括鹿角型結(jié)石、孤立腎結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石、多發(fā)腎結(jié)石和巨大腎結(jié)石等。這一類型腎結(jié)石是臨床泌尿外科治療比較棘手的疾病之一[1-2]。2019版泌尿系結(jié)石治療診斷指南明確指出,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)是復(fù)雜性腎結(jié)石患者治療的首選方案[3]。然而PCNL治療腎結(jié)石雖然有優(yōu)勢，但對于鑄型結(jié)石、多發(fā)腎結(jié)石等需要建立多通道碎石取石，多通道可能致術(shù)后出血，使腎皮質(zhì)功能受損。本院2018年8月-2020年11月采用單通道二期PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)(RIRS)治療20例復(fù)雜性腎結(jié)石病例，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者共20例，男11例，女9例，年齡 35～68歲，平均(46±8.5歲)。其中完全鹿角型腎結(jié)石8例，不全鹿角型結(jié)石7例，腎多發(fā)結(jié)石5例；左側(cè)腎結(jié)石12例，右側(cè)腎結(jié)石8例；合并腎積水4例，合并腎盂感染2 例，合并高血壓 2例，合并糖尿病3例。術(shù)前術(shù)后腎功能采用血生化測定，術(shù)前均行彩超及CT尿路成像(CTurography，CTU)檢查，術(shù)后拍片復(fù)查。排除標準：術(shù)前凝血功能障礙，嚴重心肺功能不全不能耐受手術(shù)；輸尿管狹窄或嚴重扭曲無法進行逆行輸尿管軟鏡手術(shù)操作者。

1.2 手術(shù)方法：每例患者均由2組有經(jīng)驗的醫(yī)師進行手術(shù)，二期手術(shù)俯臥分腿位，一組經(jīng)原通道進行PCNL，另一組行RIRS，相互協(xié)作完成。尿路感染患者根據(jù)術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果予敏感抗生素治療，余患者術(shù)前30 min預(yù)防使用抗生素。本組患者均采用靜吸復(fù)合麻醉。

1.2.1 一期俯臥位B超引導(dǎo)下標準通道PCNL術(shù)：①人工腎積水建立，截石位，膀胱尿道鏡，置入F5輸尿管導(dǎo)管并固定于導(dǎo)尿管上，外接生理鹽水持續(xù)滴入腎盂內(nèi)。②標準通道的建立，患者俯臥位，在腎區(qū)腹部墊一軟枕使腰背部成一平面，超聲引導(dǎo)下在11肋間或12肋緣下，選擇中上或中組后盞為目標盞，穿刺成功后置入導(dǎo)絲；順穿刺導(dǎo)絲方向依次用筋膜擴張器從F8開始、F2遞增，擴張至F18，推入F18的剝皮鞘，換用套疊式金屬擴張器擴至F24，置入F24金屬外鞘3碎石清石；置入腎鏡，超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石，盡量將主體結(jié)石清除。對于不易取的腎盞結(jié)石，不再建立通道手術(shù)。③術(shù)后常規(guī)留置F6雙J管，留置F20腎造瘺導(dǎo)管，術(shù)后3～5 d復(fù)查腎、輸尿管和膀胱X線片或CT。

1.2.2 二期單通道雙鏡聯(lián)合手術(shù)：殘留結(jié)石患者術(shù)后7～12 d行二期,俯臥位分腿式，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡手術(shù)，2套泌尿影像顯示系統(tǒng)，2組醫(yī)師同臺手術(shù)操作。①RIRS組醫(yī)生，截石位拔除雙J管，輸尿管硬鏡觀察輸尿管腔道及走行，置入0.035鎳鈦諾導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲推入F14輸尿管導(dǎo)引鞘；同時用絲線固定于導(dǎo)尿管上，防止導(dǎo)引鞘脫落，無菌操作。改為俯臥位分腿式體位，奧林巴斯輸尿管電子軟鏡檢查腎盂、腎盞，注意本組患者體位改變，前后組腎盞變化，后盞腎盞為上位，前組腎盞為下位，將不易碎石的腎盞結(jié)石，可用套石籃放置腎盂內(nèi)。對于較大結(jié)石用鈥激光切割成小塊狀或粉末化(能量0.8～1.2 J，頻率20～25 Hz)，利用腎鏡的負壓吸引，可快速清除軟鏡鈥激光碎石粒，注意鈥激光與PCNL碎石不能同時做工，防止損傷操作器械。②PCNL組醫(yī)生，剪除腎造瘺導(dǎo)管，置入0.035導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入套疊式金屬擴張器，推置F24金屬鞘，置入腎鏡；在腎鏡觀察導(dǎo)引下，可指示輸尿管軟鏡進入上下盞，同時利用負壓吸引器作用迅速清除輸尿管軟鏡手術(shù)后的碎石塊，相互協(xié)作，清石快，清石率高。

1.3 隨訪：患者術(shù)后出院前最后一次X線檢查，1個月后雙腎平掃CT檢查，明確結(jié)石清石率，無癥狀的殘留結(jié)石<4 mm為臨床無意義結(jié)石；無殘留結(jié)石和臨床無意義的結(jié)石視為碎石成功。

2 結(jié)果

20例患者均未出現(xiàn)腎實質(zhì)撕裂傷，無嚴重出血。高選擇性腎動脈栓塞術(shù)，無輸尿管斷裂、黏膜撕脫、穿孔，無氣胸、無胃腸等臟器損傷。2例患者一期術(shù)后出血，出血率為10%(2/20)。2例患者經(jīng)過夾閉腎造瘺導(dǎo)管壓迫止血保守治療成功，術(shù)后12 d 成功完成二期手術(shù)。其余患者均選擇7 d后進行二期手術(shù)，二期手術(shù)時無通道出血，視野清晰，輸尿管軟鏡碎石取石順利；術(shù)后出現(xiàn)2例感染發(fā)熱，感染率為10%(2/20)，經(jīng)過抗感染治療，生命體征均平穩(wěn)，痊愈出院，無膿毒血癥發(fā)生。二期術(shù)后1例患者殘留結(jié)石，經(jīng)行體外碎石治療治愈，術(shù)后清石率為95%(19/20)。

3 討論

上尿路結(jié)石是泌尿外科常見病、多發(fā)病，而上尿路結(jié)石中的復(fù)雜性腎結(jié)石是泌尿外科醫(yī)生處理較為棘手的疾病之一，正確的治療手段是治療的關(guān)鍵。從傳統(tǒng)的藥物、開放手術(shù)，到現(xiàn)在體外沖擊波碎石、輸尿管軟鏡、碩通鏡及經(jīng)皮腎鏡等技術(shù)的發(fā)展，上尿路結(jié)石的治療已經(jīng)進入微創(chuàng)時代。如何嚴格掌握每種微創(chuàng)術(shù)式的適應(yīng)證，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高碎石效率，是擺在泌尿外科醫(yī)生面前的難題[4]。標準通道碎石取石術(shù)，能集中處理大結(jié)石、鑄型結(jié)石，混合動力碎石清石系統(tǒng)碎石效率高，清石速度快，然而對于多發(fā)散在的結(jié)石、鹿角型結(jié)石，要建立多個通道或加大腎鏡的擺動角度，這就容易導(dǎo)致腎盞頸撕裂、腎皮質(zhì)損傷等并發(fā)癥[5]。PCNL是在患者腰部建立由皮膚至腎激活系統(tǒng)的手術(shù)通道，對腎、輸尿管內(nèi)結(jié)石進行碎石及取石。PCNL屬于微創(chuàng)手術(shù)，因此具有創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間縮短、手術(shù)效果較好等優(yōu)勢[6]。輸尿管軟鏡可彎曲導(dǎo)光束使其上下彎曲可達275°，并有主動彎曲和輔助彎曲功能，能方便地到達各個腎盞；對于大多數(shù)患者的結(jié)石，可探查到整個集合系統(tǒng)，無視野盲區(qū)，目前輸尿管軟鏡已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于上尿路結(jié)石的治療方法[7]。

近年來，部分學(xué)者開始聯(lián)合PCNL和RIRS兩項技術(shù)處理復(fù)雜性腎結(jié)石，即采用RIRS處理一期PCNL術(shù)后殘留結(jié)石或PCNL無法尋找的結(jié)石，并將其擊碎后沖至腎盂，或用套石籃將腎盞結(jié)石移至腎盂，再配合PCNL完成治療。雙鏡聯(lián)合應(yīng)用充分結(jié)合了PCNL直接清除結(jié)石和RIRS可彎曲性的優(yōu)勢，既減少了因多通道導(dǎo)致出血風(fēng)險，又提高了結(jié)石的清石率，為治療復(fù)雜性腎結(jié)石提供了新的選擇。有報道顯示，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(MPCNL)聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)(FURL)治療復(fù)雜性腎結(jié)石也有利于提升結(jié)石清除效果，減輕腎功能損傷[8]，這與我們的臨床報道病例一致。但是，聯(lián)合PCNL和RIRS治療復(fù)雜性腎結(jié)石時機的選擇，國內(nèi)外尚無定論。本次研究根據(jù)術(shù)中術(shù)后患者的臨床表現(xiàn)，認為一期術(shù)后7～12 d采用雙鏡聯(lián)合手術(shù)較為適宜。原因如下：①一期術(shù)后留著D-J管1周可起到擴張輸尿管作用，有利于二期手術(shù)輸尿管軟鏡鞘的順利置入，減少輸尿管黏膜組織損傷；②一期操作通道往往有活動性出血，同時順行或逆行RIRS會影響輸尿管軟鏡的手術(shù)視野，二期手術(shù)時PCNL通道已成熟，RIRS視野清楚；③一期術(shù)后的引流，可降低腎盂內(nèi)壓力，減輕二期手術(shù)對機體的應(yīng)激損傷。

聯(lián)合PCNL和RIRS具有位置上選擇的優(yōu)點，一期單通道的設(shè)計，大多數(shù)選擇中上后組盞，穿刺目標盞，有利于主體結(jié)石的碎石；結(jié)合二期雙鏡聯(lián)合手術(shù)，能提高結(jié)石清除率，也具有操作過程中的確定，即手術(shù)需要2組醫(yī)生、2套顯示系統(tǒng)操作，手術(shù)過程繁雜。

綜上所述，對于復(fù)雜性腎結(jié)石的處理，在一期手術(shù)主要將主體結(jié)石清除，術(shù)后7～12 d行單通道二期PCNL聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡手術(shù)，以RIRS為主，主要清除腎盞結(jié)石、殘留結(jié)石。PCNL聯(lián)合RIRS治療復(fù)雜性腎結(jié)石高效、安全，值得推廣應(yīng)用。