朱雅穎 謝友舟 李辰龍 傅窈窈 張?zhí)煊?/p>

[復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科研究院 眼耳鼻整形外科 國家衛(wèi)生健康委員會聽覺醫(yī)學重點實驗室(復旦大學) 上海 200031]

獲得性外耳道狹窄與閉鎖屬于外耳道少見疾病，多數(shù)由外傷、手術、慢性外中耳炎癥以及外耳道新生物等原因導致。其中外傷導致的外耳道狹窄與閉鎖相對常見，可由利器傷、鈍性創(chuàng)傷或穿透性損傷引起[1]。外耳道損傷常與耳廓損傷同時發(fā)生，造成外耳道口軟組織損傷[2]；如伴發(fā)顳骨骨折，累及中耳乳突、內(nèi)耳、中顱窩等結構，可造成聽力下降、面癱、腦脊液耳漏等[3]；如伴有顳頜關節(jié)脫位，則造成張口困難[4]。另外，外耳道狹窄與閉鎖也可繼發(fā)膽脂瘤及感染進而破壞毗鄰結構[2,5]。手術是治療外耳道狹窄與閉鎖的主要方式，目的是切除瘢痕組織，擴大狹窄外耳道，防止外耳道膽脂瘤形成，有效提高聽力等。本文對外傷性外耳道狹窄與閉鎖的臨床特征以及手術時機、手術方式、術后護理等處理策略進行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧分析2004年1月～2020年9月68例(70耳)因外傷性外耳道狹窄或閉鎖于我科行外耳道成形術患者的臨床資料。排除先天性外耳道狹窄，手術、炎癥及各類腫瘤等所致的外耳道狹窄。其中男性51例、女性17例，男女比例為3：1；平均年齡為(35.51±15.37)歲，中位數(shù)36歲。左側手術34耳、右側36耳，其中3例雙耳外傷者共完成了左側2耳、右側3耳手術。外傷后至手術的平均時間為(40.00±66.57)個月(1個月～30年)。本研究已通過本院倫理委員會審查。

1.2 處理方法 全部患者均行外耳道成形術，采用耳內(nèi)耳甲切口[6]。術中盡可能保留和充分利用外耳道內(nèi)殘余皮膚組織；去除外耳道瘢痕，磨除骨折突起或增生的骨質(zhì)，必要時復位骨折片；擴大狹窄外耳道直徑至12～15 mm；清理外耳道膽脂瘤或其他分泌物。清理累及中耳乳突的膽脂瘤或肉芽，用軟骨片等封閉乳突氣房、重建鼓竇及上鼓室外側壁。10例同期行鼓室成形、聽骨鏈重建、面神經(jīng)減壓或腦脊液漏修補術等。取頭皮刃厚皮片植入修補外耳道上皮缺損，用抗生素油紗條填塞外耳道，頭皮供區(qū)行荷包縫合[7]。術后2～3周拆除外耳道內(nèi)填塞紗條，此后繼續(xù)采用擠干的聚維酮碘(碘伏)或酒精棉球軟性填塞外耳道6個月，預防外耳道再狹窄。外耳道骨性段前壁復位者予高膨脹海綿填塞外耳道骨性段3～6周，預防外耳道骨折片回彈。術后隨訪，分析手術時機、手術方式及術后護理等處理策略。

2 結果

術后平均隨訪(5.86±3.11)年，67耳獲得健康干燥外耳道；1耳于術后2個月近鼓膜處外耳道前后壁粘連再次閉鎖；另有2耳因外耳道膽脂瘤破壞周圍毗鄰結構，術后出現(xiàn)流膿，后期進行乳突腔縮窄、氣房修復、鼓膜修補，最終獲得健康耳道。圖1為所有病例臨床資料及術后情況思維導圖，按照狹窄或閉鎖部位、是否繼發(fā)膽脂瘤、是否累及外耳道以外部位、術后隨訪結果等分列。圖1中的加粗文字處附有典型案例，詳見圖2～5。

圖1 所有病例臨床資料及術后情況思維導圖

圖2 繼發(fā)外耳道膽脂瘤累及中耳乳突病例資料 患者為車禍后左耳聽力下降20年，術中見外耳道閉鎖，外耳道及乳突腔內(nèi)大量膽脂瘤和肉芽組織。A.顳骨CT水平位：左外耳道后壁骨折(白箭頭)伴耳道閉鎖，乳突可見大量膽脂瘤；B.水平位：乙狀竇前壁骨質(zhì)破壞(白箭頭)；C、D.冠狀位：左側外耳道及乳突區(qū)膽脂瘤伴骨質(zhì)壓迫性吸收破壞，累及鼓室(白箭頭)。

圖3 外耳道狹窄僅累及外耳道的病例資料 患者外傷后左外耳道漸狹窄2年，伴聽力減退、流膿。術中見左外耳道骨性段口幾乎閉鎖，外耳道內(nèi)較多膿性分泌物。鼓膜完整。顳骨CT示左外耳道充滿軟組織影。A.水平位CT可見左外耳道骨性段開口處前壁骨質(zhì)增生(白箭頭)；B.冠狀位CT可見左外耳道骨性段開口處底壁結節(jié)狀骨質(zhì)增生(白箭頭)；C.術后6月余左耳內(nèi)鏡照片顯示骨性段前底壁略隆起(白箭頭)，耳道少許上皮；D.術后6月余左耳內(nèi)鏡照片，鼓膜完整。

圖4 病變超過外耳道伴聽骨脫位的病例資料 患者半年前外傷后右耳流血，伴聽力下降。A.顳骨CT水平位：右外耳道后壁骨折累及鼓室、聽小骨，外耳道狹窄(紅箭頭)；B.水平位：右外耳道前壁多發(fā)骨折，累及咽鼓管口，外耳道狹窄(紅箭頭)；C.冠狀位：右外耳道底壁(紅箭頭)及鼓室盾板骨折錯位，外耳道狹窄；D.術前右耳內(nèi)鏡照片顯示外耳道前壁、底后壁凸向耳道中央，上鼓室外側壁下移。

圖5 病變超過外耳道伴腦脊液漏的病例資料 患者1年前頭部外傷后雙耳聽力下降、右側周圍性面癱。術中探查發(fā)現(xiàn)，右外耳道骨性段近鼓膜處骨折片移位致耳道狹窄，鼓竇、乳突天蓋骨質(zhì)缺失伴腦脊液漏。A.顳骨冠狀位CT示：右側顳骨多發(fā)骨折，累及右中顱底，右外耳道狹窄(白箭頭)，中耳乳突積液；左側顳部線狀骨折。B.耳部T2WI壓脂MR冠狀位示：右側顳葉底部片狀高信號灶，右側中耳乳突大片積液，向上與顱內(nèi)腦脊液信號相連(紅箭頭)，左側乳突少許積液。

3 討論

根據(jù)病理特征將獲得性外耳道狹窄與閉鎖分為兩大類。一類是外傷(如撕裂傷、熱燒傷或化學燒傷、放射治療)、手術或腫瘤等引起[8]；另一類是炎癥后閉鎖，特指外耳道骨性段和鼓膜外側上皮層之間的纖維化軟組織閉鎖[9-11]。本研究資料顯示，外傷導致的外耳道狹窄與閉鎖占35.4%(未包括燒傷)，是最常見的致病因素。

3.1 外耳道狹窄與閉鎖的臨床特征 Bajin等[12]分析了11例外傷和13例手術后獲得性外耳道狹窄或閉鎖患者，認為男性、年輕人更常見，男女比例為(2～3)：1。本組病例均為外傷導致，男女比例3：1，平均年齡為(35.51±15.37)歲。

外傷性和手術繼發(fā)的外耳道狹窄與閉鎖有繼發(fā)外耳道膽脂瘤的傾向。本組患者外耳道膽脂瘤比例較高(41/70，占58.6%)，其中侵入中耳乳突5例，2例外傷后8年和20年者形成巨大膽脂瘤。外耳道閉鎖(31/41，占75.6%)和病變時間延長均增加了膽脂瘤的發(fā)生率。

本組患者因外耳道骨折累及骨性段，各壁伴復合骨折，前壁最薄弱，發(fā)生于頂壁的骨折易導致耳道深部狹窄且合并聽骨脫位或碎裂。3例因頦部受到高速撞擊導致雙側外耳道骨折。顳頜關節(jié)損傷可能包括盂窩或關節(jié)隆起骨折[13]，髁狀突可以滑脫至外耳道，兒童患者易脫位到中顱窩[14]。本組有髁狀突向外耳道后移導致外耳道狹窄者。

本組患者外傷單純累及外耳道軟骨段和(或)骨性段共55耳，另外15耳因為外傷、繼發(fā)膽脂瘤壓迫等導致中內(nèi)耳甚至顱底的損傷。

3.2 外耳道狹窄與閉鎖的處理策略

3.2.1 手術時機 本組病例外傷后至手術的平均時間為(40.00±66.57)個月(1個月～30年)。外傷后發(fā)現(xiàn)膽脂瘤的平均時間為(59.88±79.59)個月，中位數(shù)24個月，最短的外傷后2個月即繼發(fā)膽脂瘤，以外耳道閉鎖者居多；外傷后未發(fā)現(xiàn)膽脂瘤的平均時間為(10.55±10.92)個月，以狹窄者居多。根據(jù)本組患者的臨床特征，我們認為在全身及耳部情況穩(wěn)定后，閉鎖或耳道直徑＜1 mm者應盡早行外耳道成形術。

3.2.2 手術注意事項

1) 外傷性外耳道狹窄與閉鎖行外耳道成形手術，旨在去除瘢痕組織、清創(chuàng)和重建被上皮覆蓋的大外耳道。手術需要由經(jīng)驗豐富的耳科醫(yī)師完成，同時還應具備整形的基本理念[4-5,13]。

2)外耳道皮膚含耵聹腺、皮脂腺等附屬器[15]，是維系外耳道健康的重要保證。術中發(fā)現(xiàn)外耳道皮膚常處于炎癥狀態(tài)，但是我們?nèi)孕璞Ａ舨糠盅仔云つw甚至少許外耳道膽脂瘤上皮，術后一般會轉歸正常。

3)在擴大外耳道的同時應取出外耳道骨性段的骨折碎骨，前壁骨折范圍大時可以保留和復位部分骨折片。當顳頜關節(jié)頭大部分突入耳道時，需進行切除以獲得寬敞的耳道。

4)大部分患者鼓膜完整，結合聽力和CT檢查結果無需探查鼓室。當外耳道膽脂瘤壓迫鼓膜、破壞上鼓室和鼓竇時，行鼓室探查清理病變、重建鼓竇或上鼓室外側壁。骨折導致聽骨脫位、面神經(jīng)管受壓、腦脊液耳漏則進行相應的手術。外耳道炎癥較為嚴重時可分期手術。

5)為確保外耳道植皮成功，本組患者均采用耳內(nèi)耳甲帶蒂皮瓣作為新耳道的頂壁或前上壁，較為隱蔽美觀，且減少外耳道口環(huán)形瘢痕縮窄的概率。擴大外耳道呈直筒狀，予帶蒂顳肌筋膜瓣覆蓋以保證骨面植皮區(qū)血供，游離皮片予浸潤抗生素油膏的紗條填塞壓迫，根據(jù)術中炎癥情況放置2～3周。

3.2.3 術后護理和預防措施 本組患者抽除外耳道紗條后，術中炎癥較重者使用1周抗生素和以類固醇配制的滴耳液預防深部肉芽組織增生。此后采用擠干的碘伏或酒精棉球軟性填塞外耳道6個月，預防外耳道植皮處瘢痕增生再狹窄。骨折復位者予高膨脹海綿填塞外耳道骨性段3～6周。后期需按時隨訪并清理外耳道耵聹。

有文獻[16]提出，為了防止外耳道狹窄與閉鎖，早期治療至關重要。本組患者外傷后有清創(chuàng)縫合史12例、耳道手術史4例。提示早期耳部清創(chuàng)后須隨訪和評估外耳道，必要時放置外耳道擴張材料，避免因瘢痕增生導致外耳道狹窄與閉鎖。

3.3 外耳道狹窄與閉鎖的預后 本組資料術后隨訪，67耳獲得健康干燥的外耳道。1例外耳道狹窄行修正手術者再次閉鎖，系前次手術前壁骨質(zhì)去除過多，后壁擴大已接近面神經(jīng)，術后2個月近鼓膜處外耳道前后壁粘連再次閉鎖。另有2例患者因外耳道膽脂瘤破壞周圍毗鄰結構，術后出現(xiàn)流膿，后期進行乳突腔縮窄、氣房修復、鼓膜修補，最終獲得了健康耳道。本組大部分患者(55/70，78.6%)單純進行了外耳道成形術，接受聽骨鏈松解或重建者僅3例，故未分析聽力結果。

綜上所述，外傷性外耳道狹窄與閉鎖患者應在病情穩(wěn)定后及時行外耳道成形術，降低繼發(fā)膽脂瘤的概率。僅外耳道狹窄與閉鎖者可單純行外耳道成形術，如合并中耳等其他部位病變，在感染不嚴重時根據(jù)病情同期處理。術后外耳道軟性填塞壓迫是避免外耳道再狹窄的有效措施。