馮洪濤

(鄭州人民醫(yī)院血管外科，鄭州 450000)

中心靜脈狹窄/閉塞是臨床維持性血液透析患者常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。當(dāng)發(fā)生中心靜脈狹窄/閉塞后，可引發(fā)色素沉著、淺表靜脈曲張、肢體腫脹，甚至是潰瘍的發(fā)生，但是對(duì)持續(xù)性血液透析患者來(lái)說(shuō)，由于中心靜脈狹窄/閉塞的發(fā)生，會(huì)使靜脈回流受阻、透析時(shí)靜脈壓升高，對(duì)血液透析效果產(chǎn)生直接的影響，有的患者甚至無(wú)法透析，嚴(yán)重縮短了透析通路使用壽命[2]。對(duì)此臨床使用的常規(guī)治療方法為開胸手術(shù)，但是手術(shù)治療對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者容易發(fā)生各種并發(fā)癥，病死率較高[3]。隨著經(jīng)皮腔內(nèi)球囊血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)、血管內(nèi)支架置入術(shù)(percutaneous intravascular stent implantation,PTS)的發(fā)展，有效減小了手術(shù)創(chuàng)傷，逐漸成為臨床的主要治療方法。但是該方法在我國(guó)開展較晚，且因?yàn)榧夹g(shù)限制，少有報(bào)道與研究。本研究對(duì)PTA聯(lián)合PTS治療血液透析致中心靜脈狹窄/閉塞的臨床效果進(jìn)行了深入的研究，旨在為臨床治療中心靜脈狹窄/閉塞患者提供科學(xué)的依據(jù)，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017年1月—2019年12月鄭州人民醫(yī)院血管外科診治的血液透析致中心靜脈狹窄/閉塞患者110例，得到審批并在醫(yī)院倫理委員會(huì)監(jiān)督下進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中心靜脈狹窄/閉塞相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]。②均在本院接受血液透析治療的患者。③均接受PTA聯(lián)合PTS治療。④均對(duì)研究知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療后復(fù)發(fā)的患者。②靜脈造影顯示中心靜脈無(wú)異常的患者。③動(dòng)靜脈內(nèi)瘺局部軟組織、皮膚存在感染引發(fā)肢體腫脹的患者。④由于靜脈內(nèi)瘺近心端閉塞導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端腫脹的患者。110例患者中，男59例，女51例，年齡34～78(70.4±1.2)歲。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者在術(shù)前均在數(shù)字減影血管造影儀(Philips公司，型號(hào)：AlluraXper FD10)下進(jìn)行患肢中心靜脈治療，先對(duì)血栓、狹窄、閉塞部位情況進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)記錄造影劑經(jīng)過(guò)中心靜脈速度。根據(jù)造影檢查的靜脈內(nèi)徑情況選擇合適的球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，2～12 mm，由小到大不斷增加，擴(kuò)張到狹窄/閉塞段≥鄰近正常靜脈直徑，長(zhǎng)度>狹窄/閉塞段范圍1～2 cm。壓強(qiáng)為10～14 kPa，時(shí)間為1～3 min，不斷反復(fù)2～3次。再次行造影檢查，如果狹窄/閉塞段≥鄰近正常靜脈內(nèi)徑30%，則結(jié)束手術(shù)。如果狹窄/閉塞段靜脈直徑<鄰近正常靜脈內(nèi)徑30%，則要在狹窄/閉塞段進(jìn)行PTS。支架為鈦合金材料，直徑8～14 mm，>鄰近靜脈內(nèi)徑10%～20%，長(zhǎng)度>殘余狹窄/閉塞段1～2 cm，在近腋窩處不能放置支架。再次造影檢查顯示靜脈通暢、未見肺栓塞、靜脈破裂出血現(xiàn)象則結(jié)束手術(shù)。術(shù)后當(dāng)日進(jìn)行血液透析，同時(shí)給予5 000 IU低分子量肝素鈉(江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020247，規(guī)格：5 000 IU)注射液， 每日1次，2～3 d，后給予阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格：100 mg×30片)口服，每次100 mg，每日1次，以預(yù)防血栓的發(fā)生。術(shù)后1、3、6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，根據(jù)患者的生命體征、血液透析情況決定是否需要進(jìn)行上腔靜脈CT成像(CTV)檢查。

1.2.2 判定標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)成功判定[5]:術(shù)后進(jìn)行造影檢查、彩色多普勒超聲檢查、CT檢查證實(shí)原狹窄/閉塞段靜脈直徑≥鄰近正常靜脈內(nèi)徑30%，術(shù)后首次進(jìn)行血液透析的血流量>200 mL·min-1。臨床成功判斷[6]：術(shù)后患側(cè)顏面部腫脹、肢體腫脹明顯消退或者減輕，患側(cè)胸壁、腋、頸部淺靜脈曲張明顯消退或者減輕，有效血液透析每周1～3次，持續(xù)時(shí)間>1個(gè)月。

1.2.3 觀察指標(biāo) ①分析患者治療情況，主要為介入治療、單純進(jìn)行PTA治療、PTA聯(lián)合PTS治療。②分析PTA聯(lián)合PTS治療患者治療前后患側(cè)肢體血液透析流量[7]。③分析PTA聯(lián)合PTS治療患者治療前后血管通暢情況[8]。④分析PTA聯(lián)合PTS治療患者術(shù)后體征[9]。

2 結(jié)果

2.1 治療情況分析 110例患者術(shù)前患側(cè)肢體均無(wú)法順利進(jìn)行血液透析，進(jìn)行介入治療110例，其中單純進(jìn)行PTA患者47例，其中PTA聯(lián)合PTS患者63例，占比為57.3%。治療1、3個(gè)月后無(wú)復(fù)發(fā)患者，6個(gè)月時(shí)8例進(jìn)行PTA聯(lián)合PTS患者復(fù)發(fā)，占比為42.7%。

2.2 PTA聯(lián)合PTS治療情況治療前后患側(cè)肢體血液透析流量分析 治療后患者患側(cè)肢體血液透析流量大于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 PTA聯(lián)合PTS治療前后患側(cè)肢體血液透析流量分析

2.3 PTA聯(lián)合PTS治療前后血管通暢情況 治療后患者血管暢通率高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 PTA聯(lián)合PTS治療前后血管通暢情況分析[n=63,n(%)]

2.4 PTA聯(lián)合PTS治療患者術(shù)后體征 63例患者接受PTA聯(lián)合PTS治療后，體征均消失，3個(gè)月后5例(7.9%)體征重新出現(xiàn)，6個(gè)月后增加至11例(17.5%)。

3 討論

血液透析是臨床治療終末期腎病患者的有效方法，建立血管通路，維持通路順暢是延長(zhǎng)患者生命期限，提高患者生活質(zhì)量的重要措施[10]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是當(dāng)前維持性血液透析患者較好的血管通路，但是隨著患者生命期限延長(zhǎng)、疾病不斷發(fā)生變化，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有關(guān)的并發(fā)癥不斷增多，其中發(fā)生率較高的為中心靜脈狹窄/閉塞[11]，導(dǎo)致中心靜脈狹窄/閉塞的原因較多。有研究[12]認(rèn)為高齡、高血壓、糖尿病可能是危險(xiǎn)因素。目前臨床[13]認(rèn)為,中心靜脈置管是引發(fā)中心靜脈狹窄/閉塞的重要原因。故在臨床中在進(jìn)行靜脈置管術(shù)時(shí)，要盡量避免在內(nèi)瘺側(cè)頸靜脈進(jìn)行，以便減少內(nèi)瘺失功的發(fā)生[14]。左側(cè)中心靜脈發(fā)生狹窄/閉塞比右側(cè)更多，分析原因可能與左側(cè)頭臂靜脈斜跨過(guò)前縱隔和胸壁的空間更長(zhǎng)，周圍的組織包繞更多、行程較長(zhǎng)、路徑彎曲等有密切關(guān)系[15]。另外，左頸總動(dòng)脈、頭臂干壓迫左頭臂靜脈導(dǎo)致左頭臂靜脈狹窄，造瘺后腫脹手綜合征、內(nèi)瘺失功是常見現(xiàn)象，故在進(jìn)行靜脈內(nèi)瘺術(shù)前要先進(jìn)行徹底的檢查，以便對(duì)中心靜脈情況充分評(píng)估，如果發(fā)現(xiàn)中心靜脈受壓>70%則要先進(jìn)行靜脈支架植入手術(shù)，后進(jìn)行靜脈造瘺手術(shù)[16]。血液透析治療中，中心靜脈狹窄/閉塞的發(fā)生率為25%～42%[17]。筆者認(rèn)為導(dǎo)致該疾病發(fā)生的原因主要有：①中心靜脈血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生了明顯變化。②中心靜脈解剖因素的影響。③患者存在嚴(yán)重的靜脈高壓。④中心靜脈置管使靜脈壁受到損傷[18]。由于中心靜脈在血液透析治療中屬于必經(jīng)之道，一旦發(fā)生狹窄/閉塞應(yīng)及時(shí)解決[19]。本研究結(jié)果顯示，110例患者術(shù)前患側(cè)肢體均無(wú)法順利進(jìn)行血液透析，進(jìn)行介入治療110例，其中單純進(jìn)行PTA 47例，PTA聯(lián)合PTS患者63例，治療1、3個(gè)月后無(wú)復(fù)發(fā)患者，6個(gè)月時(shí)8例進(jìn)行PTA聯(lián)合PTS患者復(fù)發(fā)，說(shuō)明在血液透析致中心靜脈狹窄/閉塞治療中，使用PTA聯(lián)合PTS治療效果較好，患者復(fù)發(fā)率較低[20]。

目前臨床治療中心靜脈狹窄/閉塞的方法主要有：①外科手術(shù)：外科手術(shù)可以將閉塞部位血栓有效解除，且可以對(duì)狹窄有效進(jìn)行擴(kuò)張，但是因?yàn)榻K末期腎病患者的身體較差，很難耐受手術(shù)治療創(chuàng)傷[21]。②PTA聯(lián)合PTS：此法可以將中心靜脈狹窄/閉塞有效解除，且創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后身體恢復(fù)更快，不會(huì)對(duì)血液透析產(chǎn)生影響，逐漸成為首選治療方法[22]。本研究結(jié)果顯示，治療后患者患側(cè)肢體血液透析流量大于治療前，說(shuō)明使用PTA聯(lián)合PTS患者的血液透析流量明顯增大，故中心靜脈狹窄/閉塞被有效解除。

血液透析治療中血管通路維持暢通對(duì)患者來(lái)說(shuō)非常重要。隨著患者疾病的發(fā)展，發(fā)生中心靜脈狹窄/閉塞，從開始的無(wú)癥狀到出現(xiàn)患側(cè)肢體、胸壁、頸部淺靜脈曲張、顏面部腫脹等現(xiàn)象，如果中心靜脈狹窄/閉塞被解除，相應(yīng)的癥狀也明顯減輕或者消失[23]。本研究結(jié)果顯示，治療后患者血管通暢率高于治療前，患者接受PTA聯(lián)合PTS治療后，體征均消失，3個(gè)月后5例(7.9%)體征重新出現(xiàn)，6個(gè)月后增加至11例(17.5%)，說(shuō)明在血液透析致中心靜脈狹窄/閉塞治療中，使用PTA聯(lián)合PTS患者的血管通暢率升高，各種癥狀也消失或減輕。故在血液透析致中心靜脈狹窄/閉塞治療中使用PTA聯(lián)合PTS治療是可行的。另外，合理使用PTA聯(lián)合PTS治療，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，術(shù)后身體恢復(fù)更快，患者更容易接受，療效也更滿意。近幾年，為避免PTA后病變血管經(jīng)擴(kuò)張后彈性回縮，血管內(nèi)支架在臨床上得到很好的使用。常用的血管支架有鎳鈦、鉭、不銹鋼3種，由于材料性能、表面光滑的原因，不易發(fā)生血栓。臨床上前兩種使用較多。血管內(nèi)支架的使用，可以有效防止因PTA后血管內(nèi)膜撕裂，夾層形成可能導(dǎo)致的不良后果，提高了血管遠(yuǎn)期通暢率。

血液透析致中心靜脈狹窄/閉塞的預(yù)防措施：抗血小板制劑治療，鹽酸噻氯匹定、阿司匹林可有效減輕血小板在局部的沉淀，雙嘧達(dá)莫可抑制血管平滑肌細(xì)胞增生，進(jìn)而減少血管中血栓的形成。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可以抑制血管內(nèi)膜增生，胃促胰酶可使血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅱ等。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合處上游靜脈端內(nèi)膜增生比較明顯，同時(shí)在新生內(nèi)膜中含有大量的胃促胰酶、TGF-β肥大細(xì)胞，使用胃促胰酶抑制劑可以有效抑制血管內(nèi)膜增生。另外，基因治療、放療可以抑制血管內(nèi)膜增生，進(jìn)而發(fā)揮防治血管狹窄作用。

綜上所述，血液透析致中心靜脈狹窄/閉塞的治療中，PTA聯(lián)合PTS治療效果顯著，值得臨床應(yīng)用。