孟紅社

(南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科， 河南 南陽(yáng) 473000)

房顫為臨床常見心律失常類型之一，多發(fā)于老年群體，且發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而升高。據(jù)統(tǒng)計(jì)[1-4]，其患病率達(dá)1%～2%。若未得到及時(shí)有效治療，會(huì)引發(fā)心動(dòng)過速性心肌病、心力衰竭、血栓等，嚴(yán)重危害患者身體健康[5]。射頻消融術(shù)行肺靜脈隔離(pulmonary vein isolation，PVI)是臨床治療房顫的重要措施，目前主要采用壓力時(shí)間指數(shù)(force time index，F(xiàn)TI)判斷消融損傷，但難以準(zhǔn)確量化消融程度。消融指數(shù)(ablation index，AI)是消融損傷的一種新標(biāo)志，綜合導(dǎo)管貼靠壓力、功率和消融時(shí)間，可有效評(píng)估消融所造成的透壁性損傷[6-7]。但其與常規(guī)消融術(shù)比較具體價(jià)值如何仍缺乏大量報(bào)道。本研究選取房顫患者398例為研究對(duì)象，旨在從消融情況及患者心功能變化等方面分析AI指導(dǎo)下行射頻消融術(shù)治療的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.2 方法

1.2.1 治療方法 2組均進(jìn)行常規(guī)抗凝治療，包括口服華法林、美托洛爾等。常規(guī)消毒鋪巾，右股靜脈穿刺后送入6F鞘管，送入“+”極可調(diào)彎標(biāo)測(cè)電極至冠狀竇，再次穿刺右股靜脈置入8.5 F長(zhǎng)鞘管，以房間隔穿刺針常規(guī)穿刺房間隔2次，注射碘普羅胺，觀察并確保導(dǎo)管進(jìn)入左心房。壓力導(dǎo)管接射頻泵管及壓力延長(zhǎng)管，持續(xù)泵入肝素鈉稀釋液。沿8.5 F長(zhǎng)鞘管送入環(huán)狀標(biāo)測(cè)導(dǎo)管至左心房，在強(qiáng)生CARTO3三維電生理導(dǎo)航系統(tǒng)指導(dǎo)下，以快速解剖學(xué)標(biāo)測(cè)(FAM)模式重建左心房和肺靜脈幾何構(gòu)型。AI組在AI指導(dǎo)下行射頻消融術(shù)，重建左心房和肺靜脈后，撤出Lasso標(biāo)測(cè)導(dǎo)管，經(jīng)SL1長(zhǎng)鞘送入壓力導(dǎo)管至左心房，根據(jù)AI預(yù)設(shè)值(脊部450，左房前壁400，頂部350，環(huán)肺底部350，左房后壁300)，在三維電生理導(dǎo)航系統(tǒng)指導(dǎo)下進(jìn)行左右肺靜脈前庭線性消融，采用射頻消融導(dǎo)管消融功率為30 W，壓力導(dǎo)管消融時(shí)頭端溫度≤43 ℃，放電過程中以17 mL·h-1的流速用冷鹽水灌注，每點(diǎn)消融10～20 s，最長(zhǎng)時(shí)間≤30 s，局部電位振幅減少>80%，消融終點(diǎn)為雙側(cè)PVI。常規(guī)組行常規(guī)射頻消融術(shù)，左心房和肺靜脈建模成功后，送入壓力導(dǎo)管至左心房，在三維電生理導(dǎo)航系統(tǒng)指導(dǎo)下進(jìn)行左右肺靜脈前庭線性消融，壓力為5～30×g，肺靜脈后壁≤15×g；每點(diǎn)消融時(shí)間肺靜脈前壁為25～30 s，肺靜脈后壁為18～20 s，肺靜脈底部為20 s，肺靜脈頂部為2 s。

2組采用Lasso標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管于右、左肺靜脈內(nèi)標(biāo)測(cè)，確認(rèn)有無(wú)達(dá)到雙側(cè)PVI左心房和肺靜脈；若仍有肺靜脈電位傳導(dǎo)，行補(bǔ)點(diǎn)消融，以達(dá)到完全PVI，以Lasso起搏驗(yàn)證達(dá)到雙向阻滯；術(shù)后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，并給予抗凝、抗心律失常等常規(guī)治療。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①比較2組PVI單圈隔離率、雙側(cè)PVI成功率、消融時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間、X線曝光時(shí)間。手術(shù)總時(shí)間計(jì)算方法為從股靜脈穿刺開始至手術(shù)結(jié)束拔出鞘管時(shí)間。②比較2組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括血栓栓塞、血腫、心肌梗死、心包穿孔或填塞、膈神經(jīng)損傷、左心房食道瘺等。③比較2組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間左心房容積(left atrial volume，LAV)、左心房前后徑(left atrium anteroposterior diameter，LAD)和左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)，采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查(GEVividE9，探頭頻率為2～4 MHz)。④并發(fā)癥發(fā)生情況比較。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 AI組PVI單圈隔離率高于常規(guī)組，消融時(shí)間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組手術(shù)總時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組患者超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較 術(shù)后即刻及術(shù)后1個(gè)月AI組LAD、LAV低于術(shù)前，LVEF高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組圍術(shù)期均未發(fā)生血栓栓塞、血腫、心肌梗死、心包穿孔或填塞、膈神經(jīng)損傷、左心房食道瘺等并發(fā)癥。

3 討論

射頻消融術(shù)是恢復(fù)和維持房顫患者竇性心律的主要方式，完整透壁的PVI是手術(shù)成功的關(guān)鍵[8-10]。但常規(guī)的射頻消融術(shù)中術(shù)者僅能根據(jù)三維導(dǎo)航、局部阻抗、透視等參數(shù)間接判斷導(dǎo)管貼靠情況，由于導(dǎo)管貼靠不良，消融點(diǎn)未達(dá)透壁性損傷等因素，會(huì)影響PVI即刻及遠(yuǎn)期成功率。AI其加權(quán)公式包含接觸力、時(shí)間和功率，可精確顯示每個(gè)消融位點(diǎn)消融強(qiáng)度信息，反映消融損傷程度。AI指導(dǎo)下行射頻消融術(shù)，術(shù)中壓力導(dǎo)管能直觀、實(shí)時(shí)顯示導(dǎo)管頭端與心肌組織的壓力大小、方向，對(duì)導(dǎo)管與組織貼靠的緊密程度提供客觀參數(shù)，改善導(dǎo)管頭端與心肌組織之間的貼靠，提高消融效率，可顯著增加PVI單圈隔離率和手術(shù)成功率，減少手術(shù)操作步驟，縮短消融時(shí)間，避免過度消融，提高手術(shù)安全性[11]。周曉茜等[12]研究表明，與常規(guī)房顫射頻消融術(shù)比較，AI指導(dǎo)下零射線射頻消融的PVI單圈隔離率高，消融時(shí)間明顯縮短，且2組患者均未發(fā)生并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，AI組PVI單圈隔離率高于常規(guī)組，消融時(shí)間短于常規(guī)組，2組均未發(fā)生并發(fā)癥，與周曉茜等[12]研究結(jié)果相似。證實(shí)AI指導(dǎo)下行射頻消融術(shù)治療房顫的安全性及有效性，且2組治療后超聲心動(dòng)圖參數(shù)變化相似，心功能改善效果相當(dāng)。

常規(guī)房顫射頻消融術(shù)需在X線透視下完成，而X線輻射會(huì)增加患者及醫(yī)生皮膚損傷、腫瘤、染色體異常等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。有研究[15]顯示，X線接受負(fù)荷時(shí)間達(dá)1 h，不僅會(huì)引起放射性皮炎，還可導(dǎo)致腫瘤發(fā)生率高達(dá)0.07%～0.10%。本研究中常規(guī)組X線曝光時(shí)間為(730.05±87.69)s，對(duì)患者及醫(yī)生均會(huì)造成不同程度的放射性損害。隨著導(dǎo)管消融設(shè)備和技術(shù)地不斷進(jìn)步，“綠色電生理”概念逐漸應(yīng)用于臨床。AI指導(dǎo)下射頻消融術(shù)可最大限度提高無(wú)X線透視引導(dǎo)下操控導(dǎo)管的安全性，有效避免X線引起的放射性損害。

綜上可知，AI指導(dǎo)下行射頻消融術(shù)治療房顫療效顯著，可有效改善患者心功能，縮短消融時(shí)間，避免放射性損害。