張世葳

(登封市中醫(yī)院內(nèi)科，河南 登封 452470)

柴胡桂枝干姜湯是《傷寒論》太陽病篇[1]的一張方，主要用于治療少陽病兼脾虛津傷?！秱摗返?47條：傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。柴胡桂枝干姜湯由柴胡、桂枝、干姜、栝樓根、黃芩、牡蠣(熬)和炙甘草組成，主要用于治療少陽病兼脾虛津傷。方中柴胡、黃芩外疏內(nèi)清，和解少陽；栝樓根、煅牡蠣逐飲散結(jié)；桂枝、干姜通陽化飲；炙甘草調(diào)和諸藥[2]。諸藥合用，和解少陽，溫化水飲。關(guān)于柴胡桂枝干姜湯的病機(jī)，歷代醫(yī)家皆有論述。有文獻(xiàn)[3]報(bào)道，柴胡桂枝干姜湯為治療未及而致邪入少陽，氣郁化熱，相火內(nèi)郁反更灼陰液，屬少陽病兼津液耗傷。此方證是因邪入少陽，少陽樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁，三焦決瀆功能失常，進(jìn)則脾的升清、胃的降濁功能亦受影響，故屬少陽病兼水飲證[4]。近代醫(yī)家冉雪峰《冉注傷寒論》指出該方證的產(chǎn)生是由于太陽病誤治后陰陽兩傷[5]。結(jié)合各家觀點(diǎn)，現(xiàn)代對(duì)柴胡桂枝干姜湯證病機(jī)的認(rèn)識(shí)為少陽膽腑，內(nèi)藏相火，樞機(jī)不利，氣郁不通，郁而化熱；太陰陽虛，運(yùn)化失司而有脾寒，概括為“膽熱脾寒”之證，當(dāng)屬太少合病[6]。筆者在臨床上以柴胡桂枝干姜湯為基礎(chǔ)，靈活化裁，用于治療多種疾病，療效滿意。

1 虛勞案

2 不寐案

患者張某某，女，54歲，登封市區(qū)人，2020-03-09就診，門診病歷號(hào)202003005202?；颊咭颉安幻?個(gè)月”就診，2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)失眠，入睡困難，頭暈，頭腦昏沉，給予藥物治療(具體用藥不祥)效果不佳，來診。刻見：頭暈，頭腦昏沉，乏力，情緒低落，口干，無口苦，納可，食后汗出較多，睡眠極差，小便正常，大便稍溏。舌淡紅，舌尖紅，苔薄白，脈沉弦細(xì)，左寸浮?；颊呒韧w健。體格檢查：血壓128/86 mmHg(1 mmHg=0.133 Kpa)，心率每分鐘76次，心肺聽診無異常。中醫(yī)診斷：不寐(肝郁水停，氣血不足)，治以和解少陽，溫化水飲，健脾養(yǎng)血，方用柴胡桂枝干姜湯合歸脾湯加減，處方如下：北柴胡24 g，桂枝10 g，干姜10 g，黃芩片9 g，天花粉20 g，煅牡蠣30 g，明黨參15 g，黃芪15 g，炒白術(shù)12 g，當(dāng)歸12 g, 茯苓15 g， 制遠(yuǎn)志10 g，炒酸棗仁40 g，木香5 g，龍眼肉10 g，生黃連2 g，淡竹葉10 g，合歡皮30 g，炙甘草10 g。大棗引。7劑。用法:每日一劑，水煎400 mL，分早晚兩次空腹溫服。2020-03-16復(fù)診，服用藥物后睡眠改善，頭暈、乏力減輕，時(shí)有夜間煩躁。舌淡紅，苔薄白，脈沉弦細(xì)，左寸浮。守上方改茯苓30 g，加煅龍骨30 g,杏仁10 g。7劑，煎服方法同前。10 d后電話隨訪，睡眠明顯改善，每晚入睡7 h余，其他癥狀消失。

按：不寐是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足[8]。不寐的病理變化總屬陽盛陰衰，多見于肝火擾心、痰熱擾心、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛。許多醫(yī)家認(rèn)為心煩、口渴、小便不利等癥狀是由少陽病兼汗下津傷所致[9]；患者頭暈、乏力、食后汗多、脈沉細(xì)屬氣血不足；情緒低落、口干，屬肝膽經(jīng)郁熱,病在少陽；大便稍溏，屬脾經(jīng)寒濕；舌尖紅、左寸浮，屬心火熾盛；失眠、入睡困難，屬陽不入陰?；颊呔貌?，寒熱虛實(shí)相兼，肝郁水停，氣血不足，可見不寐。給以柴胡桂枝干姜湯合歸脾湯加減，直中病機(jī)。方中黃連、竹葉清心火；合歡皮安神解郁。復(fù)診時(shí)患者癥狀減輕，時(shí)有夜間煩躁，用茯苓、杏仁、煅龍骨，有茯苓杏仁甘草湯、柴胡加龍骨牡蠣湯之意?；颊咔榫w低落，有抑郁表現(xiàn)。柴胡桂枝干姜湯在臨床治療抑郁癥時(shí)，主要抓三組癥狀，一是脅痛或胸脅脹滿，二是便溏， 三是口渴，抓好病機(jī)的關(guān)鍵點(diǎn)，則收效甚佳[10]。

3 頭痛案

患者馮某某，男，30歲，登封市君召人，2020-04-13就診，門診病歷號(hào)202004011215。患者因“頭痛7天”就診。7 d前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，頭痛部位在右側(cè)顳部，無惡心、胸悶，口干，無口苦，納可，睡眠可，小便正常，大便稍溏，一日2次。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)?；颊呒韧w健。體格檢查：血壓120/75 mmHg，心率每分鐘88次，心肺聽診無異常。血常規(guī)、血脂、血糖、肝功能、腎功能、同型半胱氨酸正常，頭痛CT示：平掃未見異常。中醫(yī)診斷：頭痛(肝郁兼飲)，治以和解少陽、溫化水飲，方用柴胡桂枝干姜湯加減，方藥如下：北柴胡24 g，桂枝10 g，干姜10 g，黃芩片9 g，天花粉20 g，煅牡蠣30 g，蔓荊子10 g，川芎15 g。共7劑。用法:每日一劑，水煎400 mL，分早晚兩次溫服。一周后電話隨訪，患者頭痛消失，無其他不適。

按：頭痛，亦稱頭風(fēng)，是以自覺頭部疼痛為特征的一種常見疾病。一般分為外感、內(nèi)傷兩類。外感頭痛，包括風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕；內(nèi)傷頭痛包括肝陽、血虛、氣虛、痰濁、腎虛、瘀血。患者頭痛部位在右側(cè)顳部、口干，病屬肝膽經(jīng)有熱；大便溏、脈沉細(xì)，屬脾經(jīng)有寒飲；結(jié)合舌脈癥屬上熱下寒證，膽熱脾寒，治以柴胡桂枝干姜湯和解少陽、溫化水飲。方中蔓荊子清利頭目，川芎活血止痛。辯證準(zhǔn)確，切中病機(jī)，療效滿意。

4 腹痛案

患者朱某某，男，57歲，登封市區(qū)人，2010-06-30就診，門診號(hào) 201006031181?；颊咭颉澳懝馨┲Ъ苄g(shù)后腹痛1個(gè)月”就診?；颊?個(gè)月前發(fā)現(xiàn)腹部不適、目黃，診斷為膽管癌，給予支架治療后，仍腹部不適、目黃，漸出現(xiàn)腹部疼痛，乏力，口苦，消瘦，納可，睡眠可，二便調(diào)。體格檢查：血壓118/66 mmHg，心率每分鐘74次，心肺聽診無異常。中醫(yī)診斷：腹痛(膽熱脾寒、瘀血阻絡(luò))。治以和解少陽，化瘀通絡(luò)；方用柴胡桂枝干姜湯加減。方藥如下：北柴胡30 g，桂枝15 g ，干姜15 g，天花粉20 g，牡蠣30 g，黃芩片15 g ，玄參30 g，浙貝母10 g，當(dāng)歸20 g ，赤芍20 g，麩炒枳實(shí)15 g， 全蝎 3 g，白芷15 g，黃芪30 g，升麻10 g，糖山楂60 g，蜈蚣1條。大棗為引，7劑。用法：每日1劑 ，水煎400 mL，分早晚兩次溫服。2010-07-08復(fù)診，患者腹痛明顯減輕，乏力稍減，目黃無明顯變化，守上方繼服10劑后腹痛消失。

按：胡凱文教授認(rèn)為惡性腫瘤本性為陽，陽性亢盛，掠奪機(jī)體陽氣，使機(jī)體呈現(xiàn)陽虛之象。本體陽氣虛弱無法限制腫瘤邪氣，以致 “陽虛而陰走”，機(jī)體呈現(xiàn)陰陽失和、平衡失調(diào)征象[11]?；颊吣赀^半百，臟腑功能減退，陰陽失和、平衡失調(diào),病在少陽，樞機(jī)不利，水飲內(nèi)停。大病手術(shù)后氣血損傷，導(dǎo)致氣虛血瘀，出現(xiàn)乏力、消瘦；水飲、瘀血阻滯膽道，可見目黃，口苦；血虛臟腑失養(yǎng)，可見腹痛；舌淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)弦，為氣虛血瘀水停之像。四診合參，辯證屬膽熱脾寒血瘀型腹痛，治以和解少陽，溫化水飲，兼益氣活血清熱；方藥柴胡桂枝干姜湯合復(fù)元活血湯加減。黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血；柴胡、赤芍、枳實(shí)疏肝解郁；全蝎、蜈蚣、白芷、糖山楂活血止痛；桂枝、干姜溫通經(jīng)絡(luò)、通陽化飲；玄參、浙貝、牡蠣、升麻、黃芩清熱散結(jié)；諸藥合用，化飲、益氣、活血、清熱，扶正而祛邪，療效理想。

5 眩暈案

患者高某某，女，53歲，登封市大金店人，2019-05-25就診，門診病歷號(hào)201905030782?；颊咭颉邦^暈4天”就診。4 d前情志不暢后出現(xiàn)頭暈，頭腦昏沉，乏力，口干，口苦，納可，食后腹脹，睡眠差，早醒，二便正常。舌紅，苔薄白，脈沉細(xì)弦?；颊咚伢w肥胖，既往有高血壓病史1 a，間斷服用藥物治療。監(jiān)測血壓129/87 mmHg。中醫(yī)診斷：眩暈(肝郁兼飲，寒熱錯(cuò)雜)，治以和解少陽，溫化水飲，平調(diào)寒熱，散結(jié)除痞，方用柴胡桂枝干姜湯合半夏瀉心湯加減，方藥如下：北柴胡20 g，桂枝10 g，干姜10 g，黃芩片9 g，天花粉20 g，煅牡蠣20 g，黨參15 g，姜半夏20 g，黃連3 g，香附10 g，神曲10 g，浮小麥30 g，大棗15 g，炙甘草10 g。6劑顆粒。每日一劑，沖服，分早晚兩次口服。10 d后電話隨訪，患者頭暈消失，食后腹脹明顯改善，余無其他不適。

按：患者素體有停飲，情志不暢，而致肝氣郁結(jié)，肝氣乘脾，肝郁化火。肝氣郁結(jié)，氣機(jī)升降失常，可見頭暈，頭腦昏沉；肝氣乘脾，可見腹脹；肝郁化火，可見口干、口苦；舌紅，苔薄白，脈沉細(xì)弦為寒熱錯(cuò)雜之象。結(jié)合舌脈癥辯證，中醫(yī)診斷為眩暈(肝郁兼飲，寒熱錯(cuò)雜)，治以和解少陽，溫化水飲，平調(diào)寒熱，散結(jié)除痞，方用柴胡桂枝干姜湯合半夏瀉心湯加減。柴胡桂枝干姜湯和解少陽、溫化水飲。柴胡配黃芩,外疏內(nèi)清，以和解少陽之邪；牡蠣、栝樓根逐飲散結(jié)，生津勝熱；桂枝、干姜通陽化飲，以行三焦，并制黃芩之寒涼。半夏瀉心湯寒熱平調(diào)，散結(jié)除痞。其中半夏散結(jié)除痞；黃芩、黃連泄熱開痞；黨參益氣。加香附疏肝理氣；浮小麥、大棗、炙甘草養(yǎng)心安神。諸藥合用，切中病機(jī)，療效滿意。臨床上多用半夏瀉心湯治療消化系疾病，也有治療慢性咳嗽的，還有苦寒祛熱除濕，辛通開氣宣濁治療眩暈[12]，療效理想。

6 結(jié)語

丁宇坤等[13]指出，該方的主要方證是口苦或口干，但頭汗出，大便溏。也有文獻(xiàn)[14]報(bào)道該方在臨床運(yùn)用時(shí)要抓住其邪犯少陽、樞機(jī)不利、膽熱脾寒的病機(jī)特點(diǎn)。柴胡桂枝干姜湯的方證是：肝區(qū)疼痛，肩背痛，腰酸，渴而不嘔，小便不利，疲倦無力[15]。柴桂胡枝干姜湯的病機(jī)是：邪犯少陽、樞機(jī)不利、膽熱脾寒、少陽與太陰合病。虛勞、不寐、頭痛、腹痛、眩暈雖不同病證，但病機(jī)相同，即少陽樞機(jī)不利兼水飲內(nèi)停，故以柴桂胡枝干姜湯加味，以和解少陽、溫化水飲。因切中病機(jī)，異病而同治，藥到病除。臨床應(yīng)注意少陽陽郁，太陰虛寒，見到“口苦、便溏”,要首先想到該方，臨床應(yīng)用確實(shí)療效明顯，值得進(jìn)一步探索。