金 冉

(鄭州市第一人民醫(yī)院麻醉科，鄭州 450000)

肝臟切除術(shù)是臨床治療肝癌或良性腫瘤的常用術(shù)式，兩者占肝切除病例的80%以上，其他適應(yīng)證如肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外傷、肝膿腫等亦可行部分肝切除術(shù)，而隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)逐漸被運(yùn)用于臨床各種術(shù)式中[1-3]。對(duì)于實(shí)施肝切除術(shù)的患者而言，肝臟缺血/再灌注損傷是臨床廣泛關(guān)注的問題，因此術(shù)中降低器官的缺血/再灌注損傷十分必要[4-5]。七氟烷是一種臨床常用的麻醉藥物，刺激性小、起效快。基于此，本研究探討七氟烷對(duì)腹腔鏡肝切除術(shù)患者肝臟缺血/再灌注損傷、肝腎功能等方面的影響，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者常規(guī)禁飲禁食，進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)，局部麻醉下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)。麻醉誘導(dǎo): 芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113508，規(guī)格：2 mL:0.1 mg)，劑量為3 μg·kg-1；異丙酚(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123138，規(guī)格：2 mL:0.2 mg)，劑量為1.5～2.0 mg·kg-1、維庫溴銨(南京新百藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20067267，規(guī)格：4 mg)，劑量為0.08～0.10 mg·kg-1，面罩給氧去氮5 min后行氣管插管術(shù)機(jī)械通氣，通氣參數(shù)設(shè)置：吸入氧濃度50%，新鮮氣體流量1 L·min-1，潮氣量設(shè)置為8～10 mL·kg，呼吸頻率設(shè)置為每分鐘10次，調(diào)整呼吸參數(shù)維持PETCO235～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持: 觀察組吸入2.0%～3.5%的七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL)，靶控輸注瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg)，血漿靶濃度為3. 5～4.5 μg·L-1；對(duì)照組吸入2.0%～3.5%的異氟醚(魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020267，規(guī)格：100 mL)，同觀察組靶控輸注瑞芬太尼。2組術(shù)中間斷注射順苯磺阿曲庫銨(上海東英藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060927，規(guī)格：5 mg)0.05 mg·kg-1，術(shù)中調(diào)整麻醉藥物劑量維持患者血壓波動(dòng)在基礎(chǔ)值的20%范圍內(nèi)。

1.2.2 觀察指標(biāo) 比較2組患者不同時(shí)間點(diǎn)：麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)開始時(shí)(T1)、手術(shù)開始30 min(T2)、手術(shù)結(jié)束即刻(T3)、拔管后10 min(T4)、術(shù)后1 d(T5)、術(shù)后3 d(T6)、術(shù)后7 d(T7)指標(biāo)差異。①比較2組患者T0、T1、T2、T3、T4HR、平均動(dòng)脈壓(MAP)變化。②比較2組T1、T3、T5、T6、T7血清中丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)活性及血清血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平。取靜脈血3～5 mL，于-20 ℃低溫保存，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)VEGF水平；取橈動(dòng)脈血3～5 mL于抗凝試管中，4 000 r·min-1離心10 min后取上清液置于低溫保存，采用比色法測(cè)量MDA含量[試劑盒(碧云天生物技術(shù)研究所，貨號(hào)S0131S，檢測(cè)范圍：1～200 μmol·L-1)]，采用黃嘌呤氧化酶法測(cè)量SOD[試劑盒(南京建成生物工程研究所，貨號(hào)A001-3，檢測(cè)范圍：0.5～200.0 U·mL-1)]活性，檢測(cè)儀器為美國Bio-Tek公司ELX800全自動(dòng)酶標(biāo)儀。③比較2組T0及術(shù)后T6肝腎功能，采用全自動(dòng)生化分析儀(美國貝克曼公司，型號(hào)：AU5800)檢測(cè)2組患者尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)水平。詳細(xì)記錄患者睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間，并比較2組蘇醒后嗆咳與躁動(dòng)評(píng)分，嗆咳評(píng)分[6]：無計(jì)1分；1～2次計(jì)2分； 3～4次計(jì)3分；5～10次計(jì)4分；10次以上計(jì)5分；躁動(dòng)評(píng)分：安靜合作計(jì)1分；吸痰時(shí)有躁動(dòng)計(jì)2分；無刺激時(shí)躁動(dòng)，但無須外力制動(dòng)計(jì)3分；躁動(dòng)不合作，需外力制動(dòng)計(jì)為4分。

2 結(jié)果

2.1 2組患者HR、MAP情況比較 T0時(shí)刻，2組HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組T1～T4時(shí)刻MAP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組T1～T4時(shí)刻HR水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2患者不同時(shí)間點(diǎn)HP、MAP情況比較

2.2 2組患者缺血/再灌注損傷情況比較 T0時(shí)刻，2組SOD、MAD及VEGF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T3、T5、T6、T7時(shí)，2組SOD均有下降，MAD、VEGF均上升，但觀察組SOD、VEGF高于對(duì)照組，MAD低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)缺血/再灌注損傷指標(biāo)比較

2.3 2組患者腎功能比較 2組患者手術(shù)不同時(shí)間BUN、Cr水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者腎功能比較

2.4 2組患者蘇醒質(zhì)量比較 觀察組患者睜眼時(shí)間、蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組拔管時(shí)間、嗆咳評(píng)分、躁動(dòng)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者蘇醒質(zhì)量比較

3 討論

肝臟缺血/再灌注是肝臟切除術(shù)中常見的病理生理過程，可導(dǎo)致細(xì)胞凋亡、肝組織壞死、肝功能下降，甚者發(fā)生肝衰竭[7-8]。由此可見，麻醉手術(shù)中選取合適的麻醉藥，能夠避免肝腎功能損傷，降低缺血/再灌注損傷，有效保證手術(shù)效果，改善患者預(yù)后。七氟烷是臨床常用的一種吸入性麻醉藥，麻醉起效迅速，能夠穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。既往相關(guān)研究[9-10]證實(shí)，其對(duì)肝臟的缺血/再灌注具有一定保護(hù)作用，但其作用機(jī)制仍有待進(jìn)一步證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示,觀察組T1～T4時(shí)HR水平均高于對(duì)照組，說明觀察組的HR、MAP指標(biāo)變化更為平緩，提示在相同的腦電雙頻指數(shù)下，七氟烷能夠有效穩(wěn)定患者血壓和HR水平。有研究[11-12]指出，七氟烷聯(lián)合常規(guī)注射麻醉藥物應(yīng)用能夠有效穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

肝臟缺血/再灌注損傷的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，為外科常見病理過程，受到多種因素共同影響，其中氧自由基水平的急劇升高引發(fā)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)是主要影響因素，若發(fā)生肝臟缺血/再灌注，通過多種途徑機(jī)體會(huì)產(chǎn)生大量自由基，機(jī)體組織受損[13-14]。MAD是自由基攻擊生物膜導(dǎo)致的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)產(chǎn)物，其含量水平能夠間接反映脂質(zhì)過氧化程度及損傷程度；SOD則能夠清除氧自由基，避免細(xì)胞受損，維持氧化與抗氧化平衡的作用；VEGF具有促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、增加血管通透性、維持血管完整性的作用，其水平能夠在某種程度上反映患者術(shù)后復(fù)發(fā)及預(yù)后病情轉(zhuǎn)歸情況。本研究結(jié)果顯示，T0時(shí)，2組的SOD、MAD及VEGF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T3、T5、T6、T7時(shí)刻，2組的SOD、MAD、VEGF均上升，但觀察組SOD、VEGF高于對(duì)照組，MAD低于對(duì)照組，說明麻醉濃度的吸入七氟烷刺激SOD 的活性，有效清除氧自由基，抑制過氧化，減輕肝臟缺血/再灌注損傷，并促進(jìn)血管生成，增加血管通透性，改善患者預(yù)后，機(jī)制可能是七氟烷能夠減輕肝臟缺血/再灌注損傷中自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)[15-16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組T0與T7時(shí)Cr、BUN比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明七氟烷的使用未造成明顯腎功能損傷。本研究中觀察組睜眼時(shí)間與麻醉蘇醒時(shí)間均短于對(duì)照組，且2組嗆咳評(píng)分、躁動(dòng)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，七氟烷應(yīng)用于腹腔鏡肝切除術(shù)患者的麻醉中，患者HR、血壓較穩(wěn)定，可有效降低肝臟缺血/再灌注損傷。