顧光超，鄭月宏，2

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1血管外科 2疑難重癥及罕見病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100730

頸動(dòng)脈體瘤位于頸動(dòng)脈分叉，腫瘤血供豐富并可侵犯生長，易導(dǎo)致顱神經(jīng)功能缺陷和腦缺血[1]。外科手術(shù)是主要的治療方法，然而由于腫瘤解剖位置特殊，手術(shù)具有較高的頸動(dòng)脈損傷和顱神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)[2-4]。

臨床分型有利于預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)方案設(shè)計(jì)。目前臨床常用的Shamblin分型仍存在不足之處[5]，筆者在總結(jié)北京協(xié)和醫(yī)院頸動(dòng)脈體瘤治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上提出了PUMCH(Peking Union Medical College Hospital)分型[6]，在此加以述評(píng)，以供臨床參考。

1 Shamblin分型

1971年，Shamblin等[7]總結(jié)報(bào)道了91例頸動(dòng)脈體瘤患者的治療經(jīng)驗(yàn)，其中58例患者腫瘤完整或部分切除。在58例患者手術(shù)效果的基礎(chǔ)上，Shamblin等[7]根據(jù)腫瘤與頸動(dòng)脈的包繞程度將頸動(dòng)脈體瘤分為3種類型(即Shamblin 分型)：(1)Ⅰ型：腫瘤局限于頸動(dòng)脈分叉，與頸動(dòng)脈不包繞，腫瘤易與血管分離;(2)Ⅱ型：腫瘤部分包繞頸動(dòng)脈，術(shù)中分離血管和腫瘤較困難，但多數(shù)尚可完整分離;(3)Ⅲ型：腫瘤完全包繞頸動(dòng)脈，與血管和神經(jīng)粘連緊密，手術(shù)分離困難，術(shù)中往往會(huì)損傷頸動(dòng)脈，需行血管重建以保證大腦血流。該分型自提出后在臨床上得到了普遍應(yīng)用，原因在于其考慮了腫瘤與頸動(dòng)脈的解剖關(guān)系，而頸動(dòng)脈處理是頸動(dòng)脈體瘤手術(shù)的關(guān)鍵難點(diǎn)之一。術(shù)中若損傷頸動(dòng)脈，出血量會(huì)顯著增加，大量出血將導(dǎo)致術(shù)野模糊，不利于神經(jīng)的保護(hù)；若損傷頸內(nèi)動(dòng)脈，則需行血管重建以避免缺血性腦卒中，增加了手術(shù)難度和手術(shù)時(shí)長，且缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)亦相應(yīng)增加[8]。Shamblin分型與手術(shù)出血量和頸動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性已被證實(shí)[9-10]。

然而，Shamblin分型對(duì)術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥的預(yù)測(cè)效果不佳。Law等[11]、Metheetrairut 等[9]和Han等[12]的研究均發(fā)現(xiàn)，Shamblin分型與術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯相關(guān)性。筆者前期研究發(fā)現(xiàn)，部分腫瘤向上生長延伸至側(cè)顱底，手術(shù)難度極大，血管損傷和神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率較高[13]，因此認(rèn)為，Shamblin分型無法預(yù)測(cè)術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥的原因可能在于該分型未考慮腫瘤的縱向生長。此外，Kim等[10]和Straughan等[14]的研究也發(fā)現(xiàn)，腫瘤上極與側(cè)顱底的距離越近，手術(shù)難度越大，出血量和神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率越高。Luna-Ortiz 等[5]曾對(duì)Shamblin分型進(jìn)行改良，將Shamblin Ⅲ型分為Ⅲa和Ⅲb型，其中Ⅲa型與原Shamblin Ⅲ型對(duì)應(yīng)，Ⅲb型包括原Shamblin Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型中對(duì)動(dòng)脈壁具有侵犯的腫瘤，然而該分型對(duì)手術(shù)出血量、血管損傷和神經(jīng)損傷的預(yù)測(cè)效果均不佳。

2 PUMCH分型

北京協(xié)和醫(yī)院血管外科在國內(nèi)較早開展頸動(dòng)脈體瘤的外科治療，積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)，筆者得出如下結(jié)論：腫瘤高度嚴(yán)重影響手術(shù)難度，尤其是延伸至側(cè)顱底的腫瘤，腫瘤上極顯露和血管重建過程中遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈的控制均較困難，如何實(shí)現(xiàn)腦保護(hù)和面神經(jīng)保護(hù)是該類頸動(dòng)脈體瘤手術(shù)切除的難點(diǎn)，手術(shù)往往需要血管外科、耳鼻喉科、神經(jīng)外科等多學(xué)科協(xié)作完成[13]。為更好地預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和指導(dǎo)手術(shù)，筆者綜合考慮腫瘤與頸動(dòng)脈的包繞關(guān)系和腫瘤上極的高度，提出了頸動(dòng)脈體瘤的PUMCH分型[6]。該分型將頸動(dòng)脈體瘤分為5種類型(圖1)：(1)Ⅰ 型：腫瘤上極低于下頜角。該型腫瘤體積小，與頸動(dòng)脈粘連輕，易于剝離，手術(shù)通常不會(huì)發(fā)生頸動(dòng)脈損傷和永久性神經(jīng)損傷。Ⅰ 型腫瘤也可選擇暫不手術(shù)，嚴(yán)密隨訪。(2)Ⅱ 型：腫瘤上極位于下頜角與乳突下緣之間，且腫瘤不包繞頸動(dòng)脈。該型腫瘤體積較Ⅰ型大，但腫瘤局限于頸動(dòng)脈分叉，與動(dòng)脈壁粘連輕，較易剝離，手術(shù)通常無需行頸外動(dòng)脈結(jié)扎或頸內(nèi)動(dòng)脈重建，不伴永久性神經(jīng)損傷。(3)Ⅲ型：腫瘤上極位于下頜角與乳突下緣之間，且腫瘤部分包繞頸動(dòng)脈。該型腫瘤的縱向高度與Ⅱ型相似，但腫瘤橫向侵犯更重，部分環(huán)繞頸動(dòng)脈。手術(shù)難度較Ⅱ型大，多數(shù)腫瘤仍可成功剝離，部分腫瘤可能難以與動(dòng)脈分離，需結(jié)扎頸外動(dòng)脈或行頸內(nèi)動(dòng)脈重建，通常不會(huì)發(fā)生永久性神經(jīng)損傷。(4)Ⅳ型：腫瘤上極位于下頜角與乳突下緣之間，且腫瘤完全包繞頸動(dòng)脈。該型腫瘤手術(shù)可經(jīng)頸部切口完成，但由于腫瘤完全包繞頸動(dòng)脈，與動(dòng)脈壁粘連緊密，術(shù)中難以將腫瘤與動(dòng)脈壁分離，頸動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)較高，相當(dāng)比例的患者需行頸內(nèi)動(dòng)脈重建，術(shù)中頸動(dòng)脈臨時(shí)轉(zhuǎn)流可幫助維持大腦血供。此外，該型腫瘤手術(shù)出血量和神經(jīng)損傷發(fā)生率均較Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型高，術(shù)前應(yīng)充分備血并評(píng)估橋血管條件，做好血管重建預(yù)案，術(shù)中一旦判定腫瘤難以剝除，則果斷行血管切除和重建，以縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)出血；術(shù)前還應(yīng)評(píng)估顱神經(jīng)功能、聲帶等，術(shù)中細(xì)心操作，避免過度牽拉神經(jīng)，以減少永久性神經(jīng)損傷的發(fā)生。(5)Ⅴ型：腫瘤上極高于乳突下緣。該型腫瘤位置高，體積巨大，同時(shí)嚴(yán)密包繞頸動(dòng)脈，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)出血量、頸動(dòng)脈重建率和神經(jīng)損傷發(fā)生率均極高。部分腫瘤因位置較高，常規(guī)頸部切口難以完整暴露，需將切口向上延伸至耳后。若腫瘤侵犯?jìng)?cè)顱底，則手術(shù)往往需多學(xué)科協(xié)作完成，術(shù)中采取顳下窩入路，通過切除莖突、磨除乳突和外耳道下部，暴露腫瘤上極和控制頸內(nèi)動(dòng)脈巖段，實(shí)現(xiàn)腫瘤的完整切除和頸內(nèi)動(dòng)脈的重建。頸動(dòng)脈重建宜采取“預(yù)重建”方法，即先重建血管再切除腫瘤[13]，以縮短腦缺血時(shí)間，實(shí)現(xiàn)腦保護(hù)。顳下窩入路需小心將面神經(jīng)向前遷移，以避免面神經(jīng)損傷。側(cè)顱底腫瘤術(shù)前需行顳骨CT薄層掃描，評(píng)估腫瘤與顱底骨骼的關(guān)系。需注意的是，顳下窩入路手術(shù)可能導(dǎo)致患側(cè)聽力下降或喪失，術(shù)前需充分告知。

圖1 頸動(dòng)脈體瘤PUMCH分型示意圖[6]注：圖中每種類型示意圖中的上圖表示腫瘤位置高度，下圖表示腫瘤與頸動(dòng)脈的包繞關(guān)系；實(shí)線代表下頜角水平，虛線代表乳突下緣

基于105例頸動(dòng)脈體瘤患者的研究結(jié)果顯示[6]，PUMCHⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型腫瘤手術(shù)出血量中位數(shù)分別為20 mL(范圍：20～50 mL)、20 mL(范圍：20～62.5 mL)、100 mL(范圍：30～300 mL)、200 mL(范圍：20～425 mL)和700 mL(范圍：375～1575 mL)，術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈搭橋率分別為 0、0、5.9%、18.2%和41.7%，術(shù)后總體神經(jīng)損傷(暫時(shí)性+永久性)發(fā)生率分別為28.6%、23.5%、41.2%、36.4%和70.8%，術(shù)后永久性神經(jīng)損傷發(fā)生率分別為0、0、0、4.5%和33.3%。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，PUMCH分型與頸動(dòng)脈體瘤手術(shù)出血量、頸內(nèi)動(dòng)脈搭橋率、總體神經(jīng)損傷和永久性神經(jīng)損傷發(fā)生率均有顯著相關(guān)性，且與手術(shù)時(shí)間、輸血率、術(shù)后返ICU率等次要結(jié)局也明顯相關(guān)；而Shamblin分型與術(shù)后總體神經(jīng)損傷率(P=0.169)和永久神經(jīng)損傷率(P=0.076)均無顯著相關(guān)性[6]。因此，PUMCH分型能夠更好地預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈體瘤術(shù)后并發(fā)癥，更好地指導(dǎo)手術(shù)方案的制訂。

3 展望

PUMCH分型與Shamblin分型相比，能更好地預(yù)測(cè)手術(shù)并發(fā)癥和指導(dǎo)手術(shù),尤其是針對(duì)侵犯?jìng)?cè)顱底的頸動(dòng)脈體瘤，有利于更精準(zhǔn)地實(shí)施手術(shù)計(jì)劃，提高手術(shù)治療效果。未來仍需開展前瞻性研究，納入多中心頸動(dòng)脈體瘤病例，進(jìn)一步驗(yàn)證PUMCH分型對(duì)手術(shù)難度的評(píng)估效果。同時(shí)，新的影像技術(shù)有望更清晰地顯示腫瘤與血管壁、腫瘤與側(cè)顱底解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，進(jìn)一步細(xì)化和改進(jìn)該分型。

作者貢獻(xiàn)：顧光超負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)，撰寫初稿；鄭月宏負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，指導(dǎo)文章撰寫及修改。

利益沖突：無