張立芹，趙 楊，田 旭，高志強，馮國棟

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100730

副神經(jīng)節(jié)瘤年發(fā)病率約為(0.5～2)/10 000[1]。發(fā)生于側(cè)顱底的副神經(jīng)節(jié)瘤，具有血運豐富、病情隱匿的特征，患者就診時腫瘤常已累及多個部位。側(cè)顱底副神經(jīng)節(jié)瘤多為良性，15%～17%有轉(zhuǎn)移表現(xiàn)[2]，手術(shù)切除是治療副神經(jīng)節(jié)瘤最有效的方法。側(cè)顱底副神經(jīng)節(jié)多累及頸靜脈孔區(qū)，該區(qū)域為后組顱神經(jīng)出顱之處，且涉及頸內(nèi)動脈、頸靜脈球等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度大，損傷面神經(jīng)的風險高。無論病變是否累及面神經(jīng)，該類患者術(shù)中面神經(jīng)的處理均是一個不可回避的問題。有學者認為，即使腫瘤未包繞面神經(jīng)，單純面神經(jīng)前移也不可避免地造成嚴重的面神經(jīng)功能損傷。由于面神經(jīng)損傷導致的面癱對患者的生活影響較大，在切除側(cè)顱底區(qū)域副神經(jīng)節(jié)瘤時，如何盡可能避免或減輕面神經(jīng)損傷具有重要的臨床意義。本研究對累及頸靜脈孔區(qū)的側(cè)顱底副神經(jīng)節(jié)瘤切除術(shù)中與術(shù)后面神經(jīng)功能相關(guān)的操作要點進行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性分析。研究對象為2015年8月至2021年1月北京協(xié)和醫(yī)院診治的側(cè)顱底副神經(jīng)節(jié)瘤患者。納入標準：(1)副神經(jīng)節(jié)瘤均經(jīng)術(shù)后病理檢查證實；(2)腫瘤累及頸靜脈孔區(qū)；(3)手術(shù)方式為顳下窩A型入路(圖1A)或顳下窩A型聯(lián)合B型入路(圖1B)；(4)Fisch分型[3]為C型或D型。排除標準：(1)術(shù)前或術(shù)后面神經(jīng)隨訪資料缺失；(2)同期行顱腦其他部位手術(shù)的患者。

圖1 手術(shù)入路示意圖A.顳下窩A型入路；B.顳下窩A型聯(lián)合B型入路

本研究已通過北京協(xié)和醫(yī)院倫理審查會員會審批(審批號：S-K1812)。

1.2 研究方法

術(shù)前完善顱腦MRI、顳骨CT等影像學檢查，明確腫瘤位置、大小及其與周圍組織的關(guān)系。采用House-Brackmann(HB)分級[4]評價患者面神經(jīng)功能。

1.2.1 面神經(jīng)處理方式及手術(shù)要點

常規(guī)完成巖骨次全切除后，面神經(jīng)處理方式包括3類：(1)腫瘤未觸及面神經(jīng)，為充分暴露術(shù)野、減少不必要的損傷，將面神經(jīng)解剖后前移至腮腺內(nèi)；(2)腫瘤部分粘連面神經(jīng)，可將二者予以分離后面神經(jīng)前移，必要時可先連帶部分腫瘤一起移位面神經(jīng)，充分止血后再仔細將面神經(jīng)與腫瘤分離；(3)腫瘤包繞面神經(jīng)，面神經(jīng)無法與腫瘤分離，術(shù)中應將面神經(jīng)離斷后連同腫瘤一起切除，并以耳大神經(jīng)或舌下神經(jīng)同期或二期行面神經(jīng)重建。

手術(shù)要點：術(shù)中均行面神經(jīng)監(jiān)護，自面神經(jīng)骨管暴露面神經(jīng)時，應充分磨除骨質(zhì)，使面神經(jīng)至少可270°暴露。對于腫瘤與面神經(jīng)粘連較緊密者，先游離粘連相對疏松的部分。對于腫瘤包裹面神經(jīng)小于180°但粘連緊密者，應快速將二者分離，待面神經(jīng)(可能連帶部分腫瘤)移位后，再進行止血。分離面神經(jīng)時出血來源主要包括兩方面，一是腫瘤組織，二是莖乳動脈。只有盡可能將骨質(zhì)去除、術(shù)野暴露充分時，才有可能迅速止血。當腫瘤超過180°甚至360°包繞面神經(jīng)而難以將其與面神經(jīng)分離時，需更大范圍磨除骨質(zhì)，以便后續(xù)分離面神經(jīng)時術(shù)野暴露更充分，操作時應備好止血材料，先將腫瘤連同面神經(jīng)一起向前掀起，再將腫瘤基底處充分止血。待腫瘤徹底切除后再將其與面神經(jīng)粘連處殘余的腫瘤小心分離。

術(shù)中面神經(jīng)處理均需輕柔、謹慎，避免牽拉面神經(jīng)而使其張力過高。不涉及面神經(jīng)時，應盡可能最后暴露面神經(jīng)，以避免操作中誤傷。對于顳下窩A型聯(lián)合B型入路的患者，應先完成B型入路，再行A型入路部分，以避免面神經(jīng)過早游離于術(shù)腔導致誤傷。

1.2.2 面神經(jīng)功能評估

術(shù)后每6個月進行1次門診隨訪，記錄患者面神經(jīng)功能變化(HB分級)。

1.3 質(zhì)量控制

手術(shù)均由同一團隊完成，以減少因醫(yī)師水平不同導致的操作差異；術(shù)前及術(shù)后行面神經(jīng)評估時，均由經(jīng)過培訓且考核通過的工作人員完成。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料(年齡)以均數(shù)±標準差表示，隨訪時間不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)表示；計數(shù)資料(性別、HB分級)以例數(shù)(頻數(shù))表示。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

共納入30例累及頸靜脈孔區(qū)的側(cè)顱底副神經(jīng)節(jié)瘤患者。其中女性24例，男性6例；平均年齡(45.3±2.5)歲。Fisch 分型：C1型3例，C2型6例，C2De1型2例，C2Di1型2例，C3De1型7例，C3Di1型5例，C3Di2型3例，C4De1型1例，C4Di1型1例。腫瘤未觸及面神經(jīng)15例，腫瘤部分粘連面神經(jīng)2例，腫瘤包繞面神經(jīng)13例。術(shù)式為顳下窩A型入路頸靜脈孔區(qū)腫物切除術(shù)20例，顳下窩A型聯(lián)合B型入路頸靜脈孔區(qū)腫物切除術(shù)10例。除累及頸靜脈孔區(qū)外，腫瘤累及內(nèi)聽道12例，橋腦小腦角區(qū)1例，枕骨大孔區(qū)2例。9例有既往外院手術(shù)史。

2.2 面神經(jīng)處理情況

經(jīng)術(shù)后MRI檢查證實，30例患者腫瘤均徹底切除。其面神經(jīng)處理方式及術(shù)前與術(shù)后面神經(jīng)功能見表1。術(shù)后隨訪時間190～2291 d，中位隨訪時間886 d，無復發(fā)患者(圖2)。值得注意的是，1例術(shù)中面神經(jīng)離斷而未行面神經(jīng)重建的患者，術(shù)后隨訪1年時，其患側(cè)眼瞼用力可閉合，靜態(tài)下面容稍不對稱。

圖2 頸靜脈孔區(qū)副神經(jīng)節(jié)瘤患者術(shù)前及術(shù)后影像學資料A～C.術(shù)前顳骨增強MRI示右側(cè)頸靜脈孔區(qū)大小約3 cm×4 cm占位，強化明顯，腫物侵入顱內(nèi)，硬腦膜移位超過2 cm，侵犯頸靜脈球，與右側(cè)小腦、頸內(nèi)動脈垂直段及水平段關(guān)系密切，未至破裂孔，腫瘤分型為C3Di2型；D.術(shù)前顳骨增強CT示右側(cè)頸靜脈孔區(qū)骨質(zhì)破壞；E～H.術(shù)后2年顳骨增強MRI示右側(cè)頸靜脈孔區(qū)術(shù)后改變，術(shù)腔可見等信號(術(shù)腔填塞脂肪)，未見增強，提示腫瘤未復發(fā)，右側(cè)乙狀竇、頸靜脈球、頸內(nèi)靜脈均未顯影(術(shù)中見腫瘤侵犯乙狀竇、頸靜脈球，予結(jié)扎乙狀竇，切除頸靜脈球)，右側(cè)頸內(nèi)動脈垂直段及水平段顯影好

表1 30例側(cè)顱底副神經(jīng)節(jié)瘤患者術(shù)中面神經(jīng)處理方式及術(shù)后面神經(jīng)功能恢復情況

此外，共15例患者累及后組顱神經(jīng)。其中4例切除Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ顱神經(jīng)，1例切除Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ顱神經(jīng)，2例切除Ⅸ、Ⅹ顱神經(jīng)，1例切除Ⅹ、Ⅻ顱神經(jīng)，1例切除Ⅸ顱神經(jīng)，余6例成功將腫瘤分離，后組顱神經(jīng)保留。

3 討論

本研究對30例行腫瘤根治性切除的副神經(jīng)節(jié)瘤患者術(shù)后面神經(jīng)功能進行了分析，結(jié)果顯示單純面神經(jīng)前移對其功能影響不大；對于腫瘤與面神經(jīng)部分粘連甚至腫瘤包繞面神經(jīng)的患者，術(shù)后面神經(jīng)功能損傷風險增高。對于面神經(jīng)離斷的患者，同期或分期行面神經(jīng)重建可能有助于其面神經(jīng)功能的恢復。

副神經(jīng)節(jié)瘤通常生長緩慢。有研究者對12例頸靜脈球瘤患者隨訪86.4個月發(fā)現(xiàn)，腫瘤體積增長5例(42%)，腫瘤體積無明顯變化7例(58%)；副神經(jīng)節(jié)瘤的中位生長速度為0.8 mm/年(范圍：0.6～1.6 mm/年)[5]。另一項研究對48例副神經(jīng)節(jié)瘤患者隨訪4.2年后發(fā)現(xiàn)，中位腫瘤生長速度為1 mm/年，中位腫瘤體積翻倍時間為4.2年；其中腫瘤體積增長超過20%的患者占比60%。中等體積的腫瘤比體積較大或較小的腫瘤生長速度更快，提示副神經(jīng)節(jié)瘤生長速度呈兩極性[6]。盡管此類患者手術(shù)難度大、風險高，基于腫瘤的生長特點和神經(jīng)功能保護方面考慮，建議盡早手術(shù)治療：(1)雖然副神經(jīng)節(jié)瘤為良性腫瘤，但具有惡變潛質(zhì)，早期手術(shù)不僅降低腫瘤惡變的風險，且由于腫瘤體積小、未侵犯面神經(jīng)，術(shù)中操作難度降低，面神經(jīng)功能保護好；(2)腫瘤分期越晚，后組顱神經(jīng)受侵犯的風險越高，切除面神經(jīng)后進行重建時，神經(jīng)替代物的選擇減少。

對于副神經(jīng)節(jié)瘤患者，面神經(jīng)保護是手術(shù)的重要方面。面神經(jīng)與腫瘤粘連越緊密，術(shù)后發(fā)生面神經(jīng)損傷的風險越高。本研究30例患者中，腫瘤未觸及面神經(jīng)者15例，術(shù)中均將面神經(jīng)前移于腮腺內(nèi)，術(shù)后2例患者面神經(jīng)功能HB分級Ⅲ級(中度功能異常)，余13例均為HB分級Ⅰ～Ⅱ級(面神經(jīng)功能正常或輕度異常)，提示術(shù)中規(guī)范操作下，單純面神經(jīng)前移對術(shù)后面神經(jīng)功能的影響不大。2例腫瘤部分粘連面神經(jīng)的患者，術(shù)中雖均成功將腫瘤和面神經(jīng)分離，但術(shù)后HB分級Ⅰ～Ⅱ級1例，Ⅵ級1例。13例腫瘤包繞面神經(jīng)的患者中，僅1例成功將面神經(jīng)與腫瘤分離(術(shù)后HB分級Ⅲ級)，余12例均將面神經(jīng)離斷或面神經(jīng)結(jié)構(gòu)已消失，提示面神經(jīng)與腫瘤的關(guān)系對術(shù)后面神經(jīng)功能的影響非常大，與在聽神經(jīng)瘤患者中的研究結(jié)果一致[7-8]。腫瘤粘連、包繞面神經(jīng)不僅可直接影響面神經(jīng)功能，而且增加術(shù)中分離面神經(jīng)的難度。

副神經(jīng)節(jié)瘤切除術(shù)中操作要點：(1)游離面神經(jīng)時，不可用電鉆直接去除面神經(jīng)表面骨質(zhì)，需將面神經(jīng)骨管充分磨薄至可使用Fisch剝離子輕壓骨折，且操作時應以光滑的弧背面接觸面神經(jīng)，以銳利的刃面進行骨質(zhì)分離，以避免對面神經(jīng)直接造成物理損傷。(2)面神經(jīng)游離、移位全程均需避免產(chǎn)生張力，尤其移位時，置入顳下窩牽開器的過程中務必注意勿過度牽拉面神經(jīng)，此為保證術(shù)后面神經(jīng)功能的重要因素。(3)持續(xù)的面神經(jīng)監(jiān)護可隨時提醒術(shù)者調(diào)整操作力度，為術(shù)中必備設備。多項研究表明，術(shù)中持續(xù)的面神經(jīng)監(jiān)測有助于降低術(shù)后面神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[9-11]。(4)誤損傷亦是導致術(shù)后面神經(jīng)功能不佳的重要因素。完成面神經(jīng)移位后，尚有大量的腫瘤切除操作需在面神經(jīng)周圍完成，若出血較多，易產(chǎn)生誤操作、損傷面神經(jīng)，故對于操作者(包括術(shù)者及其助手)，在整個手術(shù)過程中需保持冷靜、頭腦清晰，確保操作準確。(5)對于采用顳下窩A型聯(lián)合B型入路的患者，應先進行B型入路操作，再進行A型入路操作，以盡量減少面神經(jīng)暴露的時間和被誤傷的概率。此外，本研究團隊采用的帶特殊擋板的乳突牽開器可將游離的面神經(jīng)保護起來，也可起到保護面神經(jīng)的作用。

盡管多數(shù)資料支持術(shù)前或術(shù)中發(fā)生面神經(jīng)損傷后越早修復或重建，術(shù)后面神經(jīng)功能恢復越好[7]，但實踐證明即使面癱發(fā)生的時間較久遠，面神經(jīng)重建仍有望改善其功能。本研究1例患者面癱(HB分級Ⅲ級)5年后分兩次行顳下窩A型入路切除術(shù)徹底切除腫瘤，二期切除腦膜內(nèi)腫瘤后行耳大神經(jīng)移植重建面神經(jīng)，術(shù)后6個月其面神經(jīng)功能恢復至HB分級Ⅲ級，提示如條件允許，應盡可能為患者進行面神經(jīng)重建。

本研究局限性：(1)由于副神經(jīng)節(jié)瘤發(fā)病率低，本研究收集到的病例數(shù)受限，結(jié)果易受混雜因素影響；(2)采用HB分級評估面神經(jīng)功能，結(jié)果受評價者主觀因素的影響，且出現(xiàn)了HB分級 Ⅰ～Ⅱ級這樣的描述。HB分級雖然是當前應用最廣泛的面神經(jīng)功能評價系統(tǒng)，但其依賴于評價者的主觀判斷，存在不可消除的主觀偏倚。更重要的是，其他因素導致的面部不對稱極大程度影響了評價者對患者面神經(jīng)功能的評價。側(cè)顱底手術(shù)去除較大范圍的骨質(zhì)及軟組織時，可導致患者面部肌肉的附著點改變，引起術(shù)后面部不對稱及面肌運動異常，而HB評價系統(tǒng)不能將此因素與面神經(jīng)功能異常導致的面肌運動異常區(qū)分開。本研究1例術(shù)中面神經(jīng)切斷的患者，術(shù)后1年時，其患側(cè)眼瞼用力可閉合，但其余面部肌肉幾乎無運動。HB分級無法體現(xiàn)此種情況。按此推理，此類患者面神經(jīng)的實際功能應較HB分級評價結(jié)果好。

綜上，對于側(cè)顱底副神經(jīng)節(jié)瘤患者，若病變未累及面神經(jīng)，單純對面神經(jīng)進行游離、移位，一般不影響其功能；若病變與面神經(jīng)部分粘連，分離移位后面癱發(fā)生率明顯增高；若面神經(jīng)被腫瘤包繞，則很難將其從腫瘤中分離，術(shù)后發(fā)生面癱的概率更高。

作者貢獻：張立芹負責撰寫論文初稿；趙楊、田旭參與資料收集；高志強、馮國棟負責研究設計及論文審校。

利益沖突：無

志謝：感謝孫慧穎博士在圖稿繪制方面提供的幫助。