孫 娟，劉劍州，文 進(jìn)，李漢忠，紀(jì)志剛，董德鑫，葉子興，苗 齊，童安莉，黃宇光，隆 云

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1基本外科 2心外科 3泌尿外科 4內(nèi)分泌科 5麻醉科 6重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100730

1 病歷簡(jiǎn)介

患者男性，51歲，主訴“血壓升高20年”。

1.1 現(xiàn)病史

2000年，患者于外院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高[150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]，否認(rèn)心悸、體位性低血壓、大汗，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予口服纈沙坦80 mg，每天1次。此后自述血壓波動(dòng)于(120～150)/(80～95)mm Hg，情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)頭暈、血壓升高(最高為180/100 mm Hg)，無頭痛、意識(shí)喪失、天旋地轉(zhuǎn)感，安靜休息后可緩解。2019年6月，患者無明顯誘因出現(xiàn)左頸部針刺感，低頭或吞咽時(shí)加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查頸動(dòng)脈計(jì)算機(jī)體層血管成像(computed tomography angiography，CTA)提示左頸總動(dòng)脈分叉處占位，邊界欠清，大小約2.3 cm×2.1 cm(圖1)，診斷為“頸部副神經(jīng)節(jié)瘤”。2020年1月3日，患者于外院行左頸部副神經(jīng)節(jié)瘤切除手術(shù)。術(shù)后病理：副神經(jīng)節(jié)瘤，中分化，大小約2.7 cm×2.1 cm×1.6 cm；神經(jīng)侵犯(+)；可疑脈管瘤栓；未見頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(0/2)；Ki-67指數(shù)為10%；免疫組化：嗜鉻粒蛋白(chromogranin，CgA)(+)、突觸小泡蛋白(synaptophysin，Syn)(+)、CD56(+)。自述手術(shù)期間血壓平穩(wěn)。

圖1 患者頸動(dòng)脈計(jì)算機(jī)體層血管成像示左頸總動(dòng)脈分叉處占位，大小約2.3 cm×2.1 cm (2019年10月19日，箭頭)

2020年2月4日，患者復(fù)查PET/CT示心包區(qū)(升主動(dòng)脈與主肺動(dòng)脈之間)可見高代謝占位，大小約3.0 cm×2.8 cm，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standard uptake value，SUVmax)為14.6；腹膜后可見高代謝結(jié)節(jié)，直徑約1.1 cm，SUVmax為8.9；右腎上腺可見高代謝結(jié)節(jié)，直徑約1.8 cm，SUVmax為20.0。2020年2月7日，查血腎上腺素(epinephrine，E)47.73 ng/L，去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)1002.09 ng/L(正常值：0～600.00 ng/L)，多巴胺(dopamine，DA)92.20 ng/L，外院診斷為“嗜鉻細(xì)胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、多發(fā)轉(zhuǎn)移(心包、右腎上腺、腹膜后)”?；颊哂?020年2月10日、3月7日分別行第1、2療程TP方案化療，具體方法：第1天靜脈輸注紫杉醇240 mg、奈達(dá)鉑60 mg；第2天靜脈輸注奈達(dá)鉑60 mg。其后5個(gè)月，因新型冠狀病毒肺炎疫情患者未規(guī)律隨診及監(jiān)測(cè)血壓。

2020年8月5日，患者隨診于青島市中心醫(yī)院，復(fù)查腹部增強(qiáng)CT提示右腎上腺占位，大小約1.5 cm ×1.8 cm，邊界尚清，考慮副神經(jīng)節(jié)瘤可能性大；腹膜后T11下緣及L3上緣水平可見高代謝結(jié)節(jié)，大小約1.1 cm，SUVmax為8.9，外院考慮化療效果欠佳，建議上級(jí)醫(yī)院就診。

2020年8月20日，患者就診于北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科門診。查血3-甲氧基去甲腎上腺素(normetanephrine，NMN)2.95 nmo1/L，3-甲氧基腎上腺素(metanephrine，MN)0.12 nmo1/L；24 h尿兒茶酚胺(尿量1200 mL)：NE 5.16 μg，E 0.67 μg，DA 25.78 μg。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)評(píng)估：腎素活性1.20 μg/(L·h)，血管緊張素Ⅱ 62.9 ng/L，醛固酮(立位)127.2 ng/L；促腎上腺皮質(zhì)激素33.6 ng/L，血總皮質(zhì)醇180.0 μg/L；24 h尿游離皮質(zhì)醇(尿量1400 mL)67.8 μg。甲狀腺功能檢查：促甲狀腺激素1.44 mU/L，游離四碘甲狀腺原氨酸13.2 ng/L，游離三碘甲狀腺原氨酸3.37 ng/L。2020年8月28日，生長抑素受體顯像示升主動(dòng)脈近段前方可見放射性攝取異常增高的軟組織團(tuán)塊，大小約3.1 cm×2.1 cm，符合副神經(jīng)節(jié)瘤；右腎上腺可見稍低密度結(jié)節(jié)，大小約1.8 cm×1.5 cm，放射性攝取稍增高，不除外嗜鉻細(xì)胞瘤可能，建議腎上腺髓質(zhì)顯像；余生長抑素受體顯像未見異常。2020年9月3日，131I-間碘芐胍顯像示升主動(dòng)脈近段前方腫塊生長抑素受體高表達(dá)，符合副神經(jīng)節(jié)瘤；右腎上腺結(jié)節(jié)輕度表達(dá)，不除外嗜鉻細(xì)胞瘤可能。心肌酶譜正常；超聲心動(dòng)圖示心包內(nèi)占位，位于主動(dòng)脈根部與右心室流出道及主肺動(dòng)脈間，大小約3.6 cm×2.2 cm，心臟收縮及舒張功能正常?；颊叻裾J(rèn)頭痛、心悸、大汗、頭暈、面色蒼白、胸悶、胸痛、肢端發(fā)涼、震顫等。為進(jìn)一步診治心臟占位，遂于2020年9月17日收住我院心外科。

自發(fā)病以來，患者精神、食欲、睡眠可，大小便正常，出汗較多，體質(zhì)量未見明顯變化。

1.2 既往史

患者健康狀況一般，高血壓病史20年。2005年，于跌倒后出現(xiàn)背痛，外院診斷為“胸12椎體壓縮性骨折”(未見病歷資料)，未行進(jìn)一步治療。否認(rèn)冠心病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。

1.3 個(gè)人史、婚育史及家族史

個(gè)人史：生于原籍，無外地久居史；否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射性物質(zhì)接觸史；否認(rèn)吸煙史；飲酒20年，每天2～3兩白酒，已戒酒2個(gè)月。婚育史：適齡婚育，配偶及1子均體健。家族史：父母有高血壓患病史，具體不詳；父親因直腸癌去世。

1.4 入院查體

體溫：35.8 ℃，呼吸頻率：18次/min，血壓(右上肢)：臥位136/72 mm Hg，立位108/45 mm Hg，心率：臥位72次/min，立位95次/min，體質(zhì)量指數(shù) 24.8 kg/m2。頸靜脈無怒張，右側(cè)血管可聞及血管雜音，左頸部可見手術(shù)疤痕。胸廓正常，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙側(cè)語顫對(duì)稱，無胸膜摩擦感，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起及凹陷，心界正常，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。周圍血管征(-)。腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音3次/min，肝脾肋下、劍突下未觸及，麥?zhǔn)宵c(diǎn)、雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛，Murphy征(-)。

1.5 診療經(jīng)過

患者入院后完善相關(guān)檢查，復(fù)查血NMN 4.07 nmo1/L↑，MN 0.13 nmo1/L；24 h尿兒茶酚胺(尿量2100 mL)：NE 161.18 μg↑，E 2.91 μg，DA 260.37 μg；神經(jīng)元特異性烯醇化酶：15.9 μg/L；糖化血紅蛋白5.2%；冠狀動(dòng)脈CTA示主動(dòng)脈、主肺動(dòng)脈間至右心耳、右心室流出道間可見片狀軟組織密度影，大小約3.2 cm×2.7 cm，增強(qiáng)掃描可見明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化欠均勻，病變與右冠狀動(dòng)脈近段關(guān)系密切，周圍多發(fā)迂曲增粗血管影，以前降支、右冠狀動(dòng)脈來源為主，副神經(jīng)節(jié)瘤可能性大(圖2)。頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈超聲示：右頸總動(dòng)脈中段管壁見中等回聲，最厚處約0.24 cm；右頸總動(dòng)脈分叉處上方頸內(nèi)外動(dòng)脈起始段見低回聲，大小約0.8 cm×0.7 cm×0.5 cm，邊界清；彩色多普勒血流顯像：可見穿入血流信號(hào)。超聲診斷示：左頸部副神經(jīng)節(jié)瘤術(shù)后，未見左頸外動(dòng)脈，右頸總動(dòng)脈分叉處上方可見實(shí)性結(jié)節(jié)，需除外頸部副神經(jīng)節(jié)瘤。

圖2 患者冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)體層血管成像示主動(dòng)脈、主肺動(dòng)脈間至右心耳、右心室流出道間可見大小約3.2 cm×2.7 cm 的片狀軟組織密度影(2020年9月22日，箭頭)

2 第一次多學(xué)科討論

為進(jìn)一步明確診斷和治療方案，于2020年9月22日開展第一次多學(xué)科討論。

2.1 心內(nèi)科

患者中年男性，擬行心臟副神經(jīng)節(jié)瘤切除術(shù)。患者目前心功能2級(jí)，無絕對(duì)手術(shù)禁忌證；圍術(shù)期應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、心率、容量狀態(tài)等；請(qǐng)重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)分泌科會(huì)診，協(xié)助患者術(shù)后管理。

2.2 內(nèi)分泌科

2.2.1 2020年9月22日第一次會(huì)診

患者高血壓20年，規(guī)律服用降壓藥，血壓控制平穩(wěn)。2020年9月17日開始酚芐明治療，每次 5 mg，每天3次，同時(shí)聯(lián)合纈沙坦80 ng，每天1次。目前血壓(140～150)/90 mm Hg，心率70次/min，無明顯體位性低血壓，近1周體質(zhì)量增加2 kg。

建議：(1)繼續(xù)酚芐明治療，增加劑量至 10 mg，每天2次，3～5天后加量至10 mg，每天3次。根據(jù)血壓停用纈沙坦，監(jiān)測(cè)臥/立位血壓、心率，注意體位性低血壓。術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間為3～4周。(2)囑患者高鈉飲食，多飲水，每周測(cè)體質(zhì)量，復(fù)查血常規(guī)。(3)建議行68Ga-DATATATE-PET/CT檢查，以進(jìn)一步排除轉(zhuǎn)移。(4)該患者存在多發(fā)病灶，需考慮遺傳性嗜鉻細(xì)胞瘤的可能，應(yīng)行基因檢測(cè)。(5)請(qǐng)泌尿外科會(huì)診。

2.2.2 2020年10月10日第二次會(huì)診

患者于2020年9月17日開始加用酚芐明治療(每次5 mg，每天3次)，9月22日加量至10 mg(每天2次)，9月26日加量至10 mg(每天3次)，并停用纈沙坦，9月30日加量至20 mg(每天2次)，10月4日加量至20 mg(每天3次)至今。監(jiān)測(cè)臥位血壓(150～152)/(74～77)mm Hg，心率70～72次/min，立位血壓(127～146)/(60～65)mm Hg，心率92次/min?；颊唧w質(zhì)量增加約2.5 kg，體位變化后偶爾出現(xiàn)頭暈，無發(fā)作性頭痛、心悸、大汗等。

建議：(1)增加入量，每日入量大于3000 mL；高鈉高蛋白飲食；密切監(jiān)測(cè)出入量、體質(zhì)量、大便情況，每日至少監(jiān)測(cè)2次臥/立位血壓和心率，每周檢測(cè)1次紅細(xì)胞比容；避免用力排便、按壓腹部、咳嗽等使胸、腹腔壓力增高的動(dòng)作；避免使用嗎丁啉、胃復(fù)安等藥物。(2)目前患者術(shù)前準(zhǔn)備基本充分，可繼續(xù)酚芐明治療(每次20 mg，每天3次)，劑量不再增加，繼續(xù)監(jiān)測(cè)臥/立位血壓和心率。(3)患者腹膜后、右腎上腺、心臟多發(fā)占位，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，建議多學(xué)科會(huì)診(泌尿外科、內(nèi)分泌科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科等)進(jìn)行術(shù)前討論并評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.3 2020年10月14日第三次會(huì)診

目前患者繼續(xù)酚芐明治療(每次20 mg，每天3次)，臥位血壓和心率分別為147/75 mm Hg、67次/min，立位血壓和心率分別為127/65 mm Hg、97次/min。建議：(1)患者術(shù)前準(zhǔn)備基本充分，可考慮手術(shù)治療，繼續(xù)酚芐明治療。(2)因患者心臟、腎上腺、腹膜后多發(fā)占位，腎上腺、腹膜后腫瘤為功能性副神經(jīng)節(jié)瘤可能性大，切除心臟副神經(jīng)節(jié)瘤后圍術(shù)期嗜鉻細(xì)胞瘤危象風(fēng)險(xiǎn)較高，建議圍術(shù)期密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、出入量、電解質(zhì)的變化，警惕嗜鉻細(xì)胞瘤危象，內(nèi)分泌科隨診。

2.3 泌尿外科

目前診斷考慮心臟副神經(jīng)節(jié)瘤、左頸部副神經(jīng)節(jié)瘤、右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤；患者高血壓20年，左頸部副神經(jīng)節(jié)瘤術(shù)后8個(gè)月，發(fā)現(xiàn)心臟及腹膜后占位7個(gè)月，外院曾行化療但效果不佳。建議：(1)目前患者臨床不適癥狀主要由心臟副神經(jīng)節(jié)瘤引起，且心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)中需體外循環(huán)支持，故先行心臟手術(shù)。(2)圍術(shù)期需充分交待惡性高血壓、心腦血管疾病等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格按照內(nèi)分泌科意見調(diào)整圍術(shù)期用藥，待患者術(shù)后恢復(fù)滿意后，盡快至泌尿外科門診就診，擇期手術(shù)治療右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。

2.4 麻醉科

患者副神經(jīng)節(jié)瘤診斷明確，目前酚芐明治療，臥位血壓(140～150)/(70～75)mm Hg，立位血壓(105～127)/(65～66)mm Hg，鼻塞，指端溫暖。術(shù)前準(zhǔn)備基本充分。建議：(1)切除心臟副神經(jīng)節(jié)瘤后高血壓癥狀可能不能緩解，同時(shí)圍術(shù)期嗜鉻細(xì)胞瘤危象風(fēng)險(xiǎn)仍存在，需充分與患者及家屬溝通，交待手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。(2)手術(shù)當(dāng)日停用酚芐明。(3)存在術(shù)后自主循環(huán)崩潰風(fēng)險(xiǎn)，需備體外膜肺氧合器、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏設(shè)備，視情況使用。

2.5 重癥醫(yī)學(xué)科

嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤(phaeochromocytoma and paraganglioma，PPGL)切除術(shù)后的主要注意事項(xiàng)為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。由于腎上腺素能α受體的下調(diào)、長效降壓藥的殘留效應(yīng)或低血容量，患者術(shù)后可出現(xiàn)暫時(shí)性低血壓。該患者多發(fā)副神經(jīng)節(jié)瘤診斷明確，此次處理心臟病灶，術(shù)后可返重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。

2.6 心外科

患者自青年起血壓升高，PET/CT示右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤及多發(fā)副神經(jīng)節(jié)瘤(左頸、心臟、腹膜后)，左頸部副神經(jīng)節(jié)瘤切除后血壓仍較高，光學(xué)相干斷層成像示心臟占位高攝取?？紤]心臟功能性副神經(jīng)節(jié)瘤診斷基本明確，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，與麻醉科手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科協(xié)同準(zhǔn)備術(shù)中、術(shù)后早期血壓波動(dòng)的相關(guān)預(yù)案，擇期行心臟副神經(jīng)節(jié)瘤切除術(shù)。患者多發(fā)副神經(jīng)節(jié)瘤，以心臟副神經(jīng)節(jié)瘤功能為主可能性較大，存在腫瘤切除后血壓升高的風(fēng)險(xiǎn)，需向患者及家屬詳細(xì)交代預(yù)后及風(fēng)險(xiǎn)，在律師見證下簽署知情同意文件。

3 第一次多學(xué)科討論后處理

繼續(xù)酚芐明治療(每次20 mg，每天3次)控制血壓，總療程為28 d，劑量及血壓、心率變化詳見表1。

表1 患者心臟副神經(jīng)節(jié)瘤切除術(shù)前酚芐明用量及血壓、心率控制情況(2020年)

2020年10月16日，患者在低溫體外循環(huán)全麻下行心臟副神經(jīng)節(jié)瘤切除術(shù)，術(shù)中探查腫瘤具有完整包膜，大小約3 cm×4 cm，其上界達(dá)主動(dòng)脈根部，右界達(dá)房室溝旁，左界達(dá)肺動(dòng)脈根部，基底寬，符合術(shù)前影像學(xué)所見。術(shù)后留置左側(cè)胸腔引流管、心包縱膈引流管各1根，回重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療。積極監(jiān)測(cè)循環(huán)和臟器改變，呼吸機(jī)支持治療，術(shù)后患者循環(huán)未出現(xiàn)劇烈波動(dòng)，于術(shù)后第1天順利拔除氣管插管，各項(xiàng)指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)，2020年10月19日轉(zhuǎn)入心外科普通病房。術(shù)后停用酚芐明，平均動(dòng)脈壓維持在90～107 mm Hg，心率波動(dòng)為77～92次/min，血壓無明顯波動(dòng)，曾出現(xiàn)一過性肌鈣蛋白Ⅰ升高(1.444 μg/L→2.202 μg/L)，根據(jù)心內(nèi)科及心外科會(huì)診意見，予擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等對(duì)癥處理后，肌鈣蛋白Ⅰ降至0.310 μg/L。

2020年10月21日，復(fù)查血NMN 0.89 nmo1/L，MN 0.10 nmo1/L；24 h尿兒茶酚胺：NE 77.57 μg，E 3.15 μg，DA 231.56 μg；超聲心動(dòng)圖示：心包內(nèi)副神經(jīng)節(jié)瘤剔除術(shù)后，少量心包積液，未見心包壓塞及心包縮窄征象?；颊哂?020年10月21日出院。術(shù)后病理示：病變符合副神經(jīng)節(jié)瘤，可見包膜侵犯。免疫組化結(jié)果：Melan-A(-)，AE1/AE3(-)，CgA(+)，Ki-67指數(shù)為2%，S-100(+)，α-inhibin(-)，Syn(+)，SDHB(+)，GATA3(弱+)。

4 第二次住院

患者出院后，繼續(xù)纈沙坦治療(80 mg，每天1次)，自述血壓波動(dòng)在(120～140)/(80～90)mm Hg，偶測(cè)血壓升高(最高為150/90 mm Hg)，無大汗、心悸、頭痛。為進(jìn)一步診治腎上腺占位，于2020年12月14日收住我院內(nèi)分泌科。

入院后完善相關(guān)檢查：查血NMN 0.69 nmo1/L，MN 0.11 nmo1/L；24 h尿兒茶酚胺：NE 32.74 μg，E 4.30 μg，DA 295.47 μg。頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈超聲示雙側(cè)頸動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成，右頸總動(dòng)脈分叉處上方實(shí)性結(jié)節(jié)，大小約0.8 cm×0.5 cm。2020年12月17日，復(fù)查腎上腺增強(qiáng)CT示右腎上腺內(nèi)側(cè)支不均勻明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)，符合副神經(jīng)節(jié)瘤表現(xiàn)；約L3椎體前緣腹主動(dòng)脈旁類圓形高強(qiáng)化小結(jié)節(jié)；腹主動(dòng)脈及其分支粥樣硬化性改變；腹腔干起始處重度狹窄；右側(cè)3支腎動(dòng)脈，較小分支分別進(jìn)入右腎上、下極(圖3)。頭頸部CTA示頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化樣改變；右頸總動(dòng)脈分叉處上方富血供實(shí)性結(jié)節(jié)，直徑約4.8 mm，未見與頸總動(dòng)脈管腔相通，副神經(jīng)節(jié)瘤可能性大。

圖3 患者腎上腺增強(qiáng)CT示右腎上腺內(nèi)側(cè)支可見大小約1.9 cm×1.4 cm的略低密度結(jié)節(jié) (2020年12月17日，箭頭)

2020年12月16日，予患者口服酚芐明10 mg(每天2次)+纈沙坦80 mg(每天1次)降壓治療，監(jiān)測(cè)空腹血壓最低為94/62 mm Hg，立位血壓最低為74/56 mm Hg。12月23日，調(diào)整酚芐明為5 mg(每天3次)，停用纈沙坦，囑患者多飲水，每日入量大于3000 mL。12月28日，將酚芐明加量至10 mg-10 mg-5 mg(每天3次)口服至今，監(jiān)測(cè)臥位血壓為(120～130)/(70～80)mm Hg，立位血壓為(110～120)/(65～75)mm Hg(表1)，患者可耐受，無明顯體位性低血壓。監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞比容波動(dòng)于38%～40%，肢端溫暖，無頭暈、頭痛、心悸、大汗等不適。

5 第二次多學(xué)科討論

5.1 眼科

患者雙眼視力、非接觸式眼壓、前節(jié)均未見異常；雙視盤邊界清，顏色可，未見出血、滲出，動(dòng)靜脈之比為(1∶2)～(2∶3)?？紤]患者目前診斷為雙眼高血壓視網(wǎng)膜病變(Ⅱ級(jí))，暫無我科干預(yù)指征；建議繼續(xù)積極治療原發(fā)病，控制血壓。

5.2 血管外科

患者隨訪期間右頸部腫物無明顯增長，生長抑素受體顯像、I131-間碘芐胍顯像均提示右頸部腫物無明顯放射性攝取異常，可定期復(fù)查頭部CTA、頸動(dòng)脈超聲以評(píng)估右頸部腫物變化情況。腹腔干狹窄方面目前考慮為動(dòng)脈粥樣硬化所致狹窄，CTA提示腸系膜上動(dòng)脈形態(tài)可，側(cè)支循環(huán)形成，暫無干預(yù)指征。

5.3 心外科

患者多發(fā)PPGL診斷明確，2020年10月16日于我院行心臟副神經(jīng)節(jié)瘤切除術(shù)，術(shù)中及術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定，此次入院為行腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)。入院復(fù)查心臟超聲無明顯異常，心肌酶正常?？紤]患者目前心功能穩(wěn)定，無絕對(duì)手術(shù)禁忌證，可請(qǐng)泌尿外科會(huì)診協(xié)助評(píng)估腎上腺病灶的手術(shù)指征及治療方案。

5.4 泌尿外科

結(jié)合患者病史及輔助檢查，目前考慮右腎上腺腫物為嗜鉻細(xì)胞瘤可能性大，手術(shù)指征明確，血管外科及心外科已排除?？剖中g(shù)絕對(duì)禁忌證，可轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步手術(shù)治療?；颊吒鼓ず竽[物體積較小，且I131-間碘芐胍、奧曲肽顯像均提示無明顯放射性攝取異常，可繼續(xù)當(dāng)前藥物準(zhǔn)備，維持圍術(shù)期血壓穩(wěn)定，擇期手術(shù)治療。

5.5 麻醉科

患者多發(fā)PPGL，擬行右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)，結(jié)合病史、查體及輔助檢查考慮患者為ASA(American Society of Anesthesiologists)Ⅲ級(jí)(病情嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日?；顒?dòng))，可擇期手術(shù)。按嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備麻醉物品，術(shù)中加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，維持心肌氧供及氧耗平衡，保證重要臟器灌注。充分交代圍術(shù)期心腦血管意外、大出血等風(fēng)險(xiǎn)，注意血糖波動(dòng)，維持水電解質(zhì)平衡，充分備血。

5.6 重癥醫(yī)學(xué)科

患者中老年男性，擬行右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)，術(shù)中及術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)存在不穩(wěn)定可能，出血風(fēng)險(xiǎn)較高，建議術(shù)后返我科進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療，待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入普通病房。

5.7 內(nèi)分泌科

目前患者PPGL定性、定位診斷明確，建議后續(xù)治療隨訪計(jì)劃：(1)右腎上腺占位考慮嗜鉻細(xì)胞瘤可能性大，可轉(zhuǎn)入泌尿外科進(jìn)一步行手術(shù)治療；腹主動(dòng)脈旁占位較小，可暫不處理，密切隨診?；颊叽舜螐?fù)查血、尿兒茶酚胺均不高，血壓、心率、體質(zhì)量穩(wěn)定，酚芐明目標(biāo)劑量為20～30 mg/d，建議術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間2～3周，注意監(jiān)測(cè)血壓、體質(zhì)量、紅細(xì)胞比容的變化。(2)心臟病變可見包膜侵犯，左頸動(dòng)脈病變神經(jīng)侵犯(+)，可疑脈管瘤栓，Ki-67指數(shù)為10%，腫瘤原位復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)密切隨診，囑患者定期復(fù)查。(3)頭頸部副神經(jīng)節(jié)瘤多源于副交感神經(jīng)鏈，一般無功能，較少引起高血壓。此次就診發(fā)現(xiàn)右頸動(dòng)脈副神經(jīng)節(jié)瘤體積較小，建議隨診觀察。

6 第二次多學(xué)科討論后處理

2021年1月10日，患者轉(zhuǎn)入泌尿外科完善術(shù)前準(zhǔn)備，1月20日于全麻下行腹腔鏡右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)，術(shù)中切除右腎上腺，可見大小約2 cm×1.5 cm棕黃色腫物，包膜完整，局部中度粘連。手術(shù)時(shí)間約1.5 h，患者術(shù)中少量出血，尿量500 mL，輸入晶體液2600 mL、膠體液500 mL，術(shù)后保留氣管插管，保留尿管、右腎周引流管各1根，回重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療。術(shù)后患者血流動(dòng)力學(xué)未出現(xiàn)劇烈波動(dòng)，各項(xiàng)指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)，順利拔除氣管插管，術(shù)后第2天轉(zhuǎn)入泌尿外科普通病房，停用酚芐明，血壓無明顯波動(dòng)，術(shù)后第4天拔除右腎周引流管，第6天痊愈出院。術(shù)后病理示右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。免疫組化：Melan-A(-)，Calretimin(-)，CgA(+)，Ki-67指數(shù)為1%，Syn(+)，Vimentin(+)，α-inhibin(局灶+)。

7 最終診斷

右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤；心臟副神經(jīng)節(jié)瘤；左頸部副神經(jīng)節(jié)瘤。

8 討論

該患者高血壓病史20年，以左頸部疼痛起病，依次行左頸部副神經(jīng)節(jié)瘤、心臟副神經(jīng)節(jié)瘤及右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)，瘤體分泌NE，術(shù)前控制激素過度分泌產(chǎn)生的影響，術(shù)前和術(shù)中擴(kuò)張容量，準(zhǔn)備手術(shù)用藥，術(shù)中加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)的管理及合并癥的評(píng)估與處理，整個(gè)治療過程疑難復(fù)雜，矛盾重重，最終經(jīng)多學(xué)科協(xié)作，患者轉(zhuǎn)危為安。

《嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤診斷治療專家共識(shí)(2020版)》[1]指出，嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)，副神經(jīng)節(jié)瘤起源于腎上腺外的交感神經(jīng)鏈，均為具有激素分泌功能的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，主要合成、分泌和釋放大量兒茶酚胺(如NE、E和DA等)，可引起血壓升高、代謝改變等一系列臨床癥候群，造成患者心、腦、腎、血管等重要器官損害，甚至成為死亡的主要原因。嗜鉻細(xì)胞瘤位于腎上腺，副神經(jīng)節(jié)瘤位于胸、腹部和盆腔的脊椎旁交感神經(jīng)鏈，二者合稱為PPGL[1]。PPGL的年發(fā)病率約為8/100萬[2]，然而尸檢研究顯示其患病率高于預(yù)期，提示許多此類腫瘤終身未被診斷[3-4]。心臟副神經(jīng)節(jié)瘤占所有副神經(jīng)節(jié)瘤的比率不足2%[5]，占所有心臟腫瘤的比率不足1%，大多數(shù)副神經(jīng)節(jié)瘤患者在20～50歲時(shí)被診斷[6]。一項(xiàng)納入236例良性副神經(jīng)節(jié)瘤患者的研究發(fā)現(xiàn)，患者確診時(shí)的平均年齡為47歲[7]。與腹部副神經(jīng)節(jié)瘤患者相比，頭頸部副神經(jīng)節(jié)瘤患者就診時(shí)年齡略大(43歲比36歲)[8]。

PPGL的良/惡性以是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進(jìn)行界定，而非腫瘤的組織學(xué)特征。根據(jù)組織學(xué)表現(xiàn)難以預(yù)測(cè)PPGL的良/惡性，副神經(jīng)節(jié)瘤好發(fā)于無法評(píng)估是否存在基膜穿透的部位，轉(zhuǎn)移率較低，潛伏期較長(可達(dá)20年)，軟組織浸潤并非良好的轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)指標(biāo)[9]。有研究嘗試設(shè)計(jì)組織學(xué)評(píng)分系統(tǒng)，以輔助診斷惡性PPGL[10]。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤量表評(píng)分(pheochromocytoma of the adrenal gland scales score，PASS)是常用的評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)分<4分可預(yù)測(cè)良性病變，>6分則常見于惡性腫瘤[11-13]；也有研究指出其對(duì)惡性腫瘤的預(yù)測(cè)缺乏可重復(fù)性或可靠性[14]。因此，目前仍不確定PASS評(píng)分系統(tǒng)是否可預(yù)測(cè)PPGL發(fā)生轉(zhuǎn)移。該患者高血壓病史20年，病灶定位于左頸動(dòng)脈、心臟及右腎上腺，腹主動(dòng)脈旁及右頸動(dòng)脈可疑，符合多發(fā)PPGL定義，且均發(fā)生在嗜鉻組織中，故未考慮轉(zhuǎn)移性PPGL。

有研究建議對(duì)PPGL患者進(jìn)行種系基因突變檢測(cè)，包括RET、VHL、NF-1、SDHD、SDHC、SDHB、SDHA、SDHAF2和MAX[15]?；驒z測(cè)有助于評(píng)估異時(shí)性腫瘤或惡性腫瘤的復(fù)發(fā)率，并幫助確定相關(guān)綜合征表現(xiàn)的正確隨訪流程。一項(xiàng)納入417例顱底和頸部嗜鉻細(xì)胞瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤患者的病例研究顯示，患者均無遺傳綜合征特征，12%的患者攜帶SDHD或SDHB基因突變[16]。在種系基因突變檢測(cè)前后進(jìn)行遺傳咨詢,有助于患者及家屬了解基因檢測(cè)的意義、對(duì)診斷和治療的影響及家族遺傳風(fēng)險(xiǎn)。

在該患者的診治過程中，多發(fā)PPGL診斷明確，指南明確指出PPGL是涉及多學(xué)科的復(fù)雜疑難內(nèi)分泌疾病，由內(nèi)分泌科或高血壓門診進(jìn)行初始診治，組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(multidisciplinary team，MDT)分工協(xié)作，進(jìn)行分階段協(xié)同診治，診斷明確后應(yīng)盡早手術(shù)切除腫瘤[1]。對(duì)于腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)方式的選擇，多選用腹腔鏡手術(shù)。一項(xiàng)納入102例腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤行手術(shù)切除的回顧性研究中，90%以上的患者行腹腔鏡手術(shù)，其中4例患者轉(zhuǎn)為腹腔鏡手術(shù)或開放手術(shù)[17]。

手術(shù)可改善患者癥狀，減少激素分泌，預(yù)防重要解剖部位相關(guān)并發(fā)癥，并改善后續(xù)治療效果，還可提高患者生存率[18]。但手術(shù)過程中擠壓腫瘤可導(dǎo)致兒茶酚胺的大量釋放，可能引起高血壓危象、心律失常、腦卒中等，術(shù)后由于兒茶酚胺的急劇減少，可能引起外周血管擴(kuò)張，導(dǎo)致持續(xù)性低血壓，甚至死亡[19-20]。該患者診治過程中，內(nèi)分泌科負(fù)責(zé)術(shù)前指導(dǎo)，血管外科、眼科負(fù)責(zé)額外病灶及并發(fā)癥的評(píng)估，心內(nèi)科、麻醉科負(fù)責(zé)術(shù)前評(píng)估，重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)維持術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，多學(xué)科協(xié)作為心外科和泌尿外科創(chuàng)造了手術(shù)機(jī)會(huì)，在確保安全的前提下將患者利益最大化。

患者第一次出院后，恢復(fù)滿意，并于內(nèi)分泌科門診就診擬進(jìn)一步處理右腎上腺病灶。術(shù)前篩查過程中，排除轉(zhuǎn)移性PPGL，同時(shí)發(fā)現(xiàn)患者合并高血壓視網(wǎng)膜病變、腹腔干狹窄、全身動(dòng)脈粥樣硬化。因此，第二次多學(xué)科討論時(shí)確立了以心外科和血管外科排除絕對(duì)手術(shù)禁忌癥、內(nèi)分泌科和麻醉科積極術(shù)前準(zhǔn)備、泌尿外科為主進(jìn)行腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)、重癥醫(yī)學(xué)科作為有力后盾的治療策略。術(shù)后患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，未服藥情況下血壓維持在正常范圍內(nèi)，痊愈后出院。

9 專家點(diǎn)評(píng)

泌尿外科 李漢忠教授

患者先后在我院進(jìn)行了心臟副神經(jīng)節(jié)瘤、右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)，由于此類腫瘤的特殊性，術(shù)中擠壓腫瘤可導(dǎo)致兒茶酚胺大量釋放、腫瘤摘除后兒茶酚胺急劇減少，造成血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定，甚至危及生命。因此，術(shù)前藥物準(zhǔn)備、術(shù)中容量和循環(huán)管理、術(shù)后監(jiān)護(hù)極為重要。術(shù)前進(jìn)行MDT討論，充分發(fā)揮MDT優(yōu)勢(shì)，解決患者診療決策中的難題，根據(jù)患者情況制訂個(gè)體化診療策略，體現(xiàn)了MDT在疑難重癥病例診治中的必要性和有效性。

MDT體現(xiàn)了北京協(xié)和醫(yī)院一流的醫(yī)療水平和全心全意為患者服務(wù)的辦院宗旨，可為患者制訂個(gè)體化、精準(zhǔn)化的診療策略，符合循證醫(yī)學(xué)規(guī)范，就診流程更為便捷，縮短了患者的就診時(shí)間，增加了患者的依從性；通過創(chuàng)建跨科室交流平臺(tái)，為廣大年輕醫(yī)師提供了生動(dòng)、豐富的學(xué)習(xí)資源，有助于提升整體醫(yī)療水平。

作者貢獻(xiàn)：孫娟、劉劍州負(fù)責(zé)患者管理，案例收集及隨訪，文章撰寫及修改；文進(jìn)、李漢忠、紀(jì)志剛、董德鑫、葉子興、苗齊、童安莉、黃宇光、隆云為MDT團(tuán)隊(duì)成員，負(fù)責(zé)患者的診治及病情討論，提供文章修改建議；文進(jìn)負(fù)責(zé)文章審核及修改。

利益沖突：無