陳 旻

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精髓，是中醫(yī)學(xué)治療疾病的基本原則。在此理論原則的指導(dǎo)下，衍生出了“同病異治”與“異病同治”兩種特殊治療方法。所謂“同病異治”，證同而治同；所謂“異病同治”，證異而治異。

1 同病異治與異病同治的來源

1.1 同病異治“同病異治”的治則源遠(yuǎn)流長，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[1]?！端貑枴の宄Ｕ笳摗罚骸搬唬何鞅敝畾馍⒍?，東南之氣收而溫之，所謂同病異治也”。西北地處高原，位于高緯度地區(qū)，海拔高，溫度低，人類肌膚腠理緊密，其病多外寒而里熱，治療時應(yīng)散其外寒而清解里熱；東南地處平原，位于低緯度地區(qū)，海拔低，又靠近大海，氣溫常年偏高，由于經(jīng)常出汗，人類體質(zhì)肌膚腠理疏松，患者多缺少陽氣，寒從內(nèi)生，治療時宜收斂陽氣，溫其內(nèi)寒。同樣一種疾病，由于地理、環(huán)境、人種、體質(zhì)等的不同，治療也就存在不同，這就是所謂“同病異治”也。《素問·病能論》：“有病頸癰者，或石治之，或針治之，而皆已，其真安在？岐伯曰：此同病異等者也。夫癰氣之息者，宜以針開除之。夫氣盛血聚者，宜石而瀉之。此所謂同病異治也”。人得了頸癰病，有的用砭石治療，有的用針灸治療，都能治愈，道理是什么呢？岐伯認(rèn)為，這是同一種病，但病機(jī)不同。對于氣滯血瘀者，采用針刺而開泄其滯氣；對于邪氣盛而血?dú)饩奂撸捎庙臼蛊溲獨(dú)狻＿@就是所謂“同病異治”也。

1.2 異病同治“異病同治”一詞《黃帝內(nèi)經(jīng)》中并無明確文字描述，后人根據(jù)辨證論治的原則，結(jié)合“同病異治”的精神，總結(jié)出了“異病同治”的方法。張仲景雖也未明確提出異病同治，但將其廣泛應(yīng)用到臨床，提升到了全新的高度。直到清代, 陳士鐸的《石室密錄》有了相關(guān)的論述:“同治者, 同是一方, 而同治數(shù)病也……異治者, 一病而異治也”[2]。

2 異病同治在《金匱要略》中的應(yīng)用

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》：“崔氏八味丸：治腳氣上入，少腹不仁”。

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之；腎氣丸亦主之”。

《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》：“男子消渴，小便反多，以飲一斗小便一斗，腎氣丸主之”?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》：“問曰：婦人病，飲食如故，煩熱不得臥,而反倚息者，何也？師曰：此名轉(zhuǎn)胞不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之”。

綜上5條，仲景在《金匱要略》中運(yùn)用腎氣丸治療了五種不同的疾病，就是典型的“異病同治”。蓋因其病機(jī)相同。病機(jī)，即疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的機(jī)制，包括病性、病位、病勢、病傳及預(yù)后等[3]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸爸?jǐn)守病機(jī)，各司其所，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝，疏其血?dú)?，令其條達(dá)，而致和平”。上述5種疾病共同的病機(jī)都是腎氣不足。虛勞、痰飲、婦人轉(zhuǎn)胞均有小便不利的癥狀，中風(fēng)厲節(jié)雖然表述不同，少腹不仁也有小便不利的癥狀。《素問·上古天真論》：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉”。 《素問·靈蘭秘典論》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。腎與膀胱相表里，腎氣不足，陰陽兩虛，膀胱得不到腎陽的溫煦，氣化失權(quán)，開合失常，致使出現(xiàn)小便不利的癥狀。消渴證小便反多，癥狀雖異，然病機(jī)仍為腎氣不足。因“腎主水液”，腎陽虛衰，則不能蒸騰津液以上潤，故上則渴飲無度；又不能氣化來固攝水液，致飲入之水，直下膀胱而小便特多[4]。治當(dāng)滋陰填精，溫煦腎陽，生發(fā)腎氣。

腎氣丸組成：干地黃八兩，山藥、山萸肉各四兩、牡丹皮、茯苓、澤瀉各三兩，桂枝、炮附片各一兩。方中以大劑量干地黃滋陰，補(bǔ)腎填精，佐以澤瀉，瀉其腎濁，滋而不膩；以山萸肉補(bǔ)肝陰，佐以牡丹皮泄肝火，以防肝火上炎；以山藥補(bǔ)脾，佐以茯苓利濕，以防水濕內(nèi)停。補(bǔ)中有瀉，寓瀉于補(bǔ)。明代張景岳曰：“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽助而源泉不竭”。故在補(bǔ)陰的同時，少佐以炮附片，辛溫命門之火，少佐以桂枝，發(fā)散條達(dá)。正合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“少火生氣”之旨，立方意不在補(bǔ)火，而在微微生火，即生腎氣也。

《金匱要略》腎氣丸是補(bǔ)腎氣的代表方劑，其證治體現(xiàn)了異病同治的原則，后世醫(yī)家在這一原則指導(dǎo)下，擴(kuò)大了腎氣丸的應(yīng)用范圍[5]。如：《濟(jì)生方》的加味腎氣丸，《張氏醫(yī)通》的濟(jì)生腎氣丸，《小兒藥證直訣》的六味地黃丸，《馮氏錦囊》的金匱腎氣丸，《景岳全書》的左歸丸、右歸丸等，為中醫(yī)學(xué)的治療打開了廣闊的前景。此方還可以治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的長期低熱、哮喘、高血壓病等病機(jī)為腎氣虛弱的病證[6]。

3 同病異治在《金匱要略》中的應(yīng)用

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》：“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之”。胸痹病，由于胸陽不振，中下焦陰氣上逆，脾升肺降氣機(jī)受阻，痰濁水飲上居胸位所致。主癥為胸悶、胸背痛、短氣、胸痛徹背或背痛徹心。心中痞是指胃脘部痞塞不通。胸部有氣滯留結(jié)，胸悶脹滿，脅下有一股氣上沖心胸。枳實(shí)薤白桂枝湯和人參湯都可以治療。

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》：“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之；橘枳姜湯亦主之”。胸痹既是病名，提示了病位、病機(jī)。胸為氣海，肺主氣，呼吸出入之道也，若胸陽不宣，則陰邪上干，變生水飲，飲停中焦而氣機(jī)阻塞，見“胸痛氣塞，短氣”，茯苓杏仁甘草湯和橘枳姜湯均可主治。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之；腎氣丸亦主之”。短氣見上條，乃胸陽不宣，水飲阻塞氣機(jī)；微飲也是由水飲而發(fā)。尤怡云：“飲，水類也，治水必自小便去之”。呼吸短促，水飲輕微，應(yīng)當(dāng)從小便去其飲，苓桂術(shù)甘湯和腎氣丸均可主治。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之”?！端貑枴っ}要精微論》云：“溢飲者，渴暴多飲，而溢入肌皮腸胃之外也”。肺氣不宣，水道不通，不能下輸膀胱，以致飲入之水泛溢四肢，留滯肌表，形成溢飲。治療應(yīng)當(dāng)發(fā)汗解表，使外溢四肢肌表的水飲，隨汗外泄，宜用大青龍湯或小青龍湯。

《金匱要略·水氣病脈證并治》：“里水，越婢加術(shù)湯主之；甘草麻黃湯亦主之”。里水：即皮水，《外臺秘要·卷二十》云：“范汪皮水，一身面目悉腫，甘草麻黃湯主之”。水聚皮下名曰皮水?！吨T病源候論·皮水候》云：“肺主皮毛，腎主水，腎虛則水妄行，流溢于皮膚，故身體面目悉腫，按之沒指而無汗也”。皮水挾郁熱，內(nèi)熱逼迫津液而無汗出，治當(dāng)發(fā)汗，越婢加術(shù)湯和甘草麻黃湯都主之。

綜上5條，仲景在《金匱要略》中運(yùn)用不同的方法治療同一種疾病，就是典型的“同病異治”。為什么同一種疾病卻可以用不同的方法治療呢？這還是要回到中醫(yī)治療疾病的關(guān)鍵因素：病機(jī)。每一種疾病都有其發(fā)生、發(fā)展、演變、預(yù)后的規(guī)律，其中的關(guān)鍵因素都有其特有的病理機(jī)制，即核心病機(jī)。核心病機(jī)是真正推動疾病發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在因素[7]。 抓住核心病機(jī)才是辨證論治的根本所在，是理法方藥的重要基礎(chǔ)和必由之路。

4 同病異治的影響因素

4.1 因時制宜一年有四季，同一種疾病，不同的時間發(fā)病，臨床表現(xiàn)各異，治療時要注意當(dāng)時的氣候條件。如春夏感冒多見風(fēng)熱，治以清熱祛濕；秋冬感冒多見風(fēng)寒，治以辛溫解表。

4.2 因地、因人制宜我國南北5500 km，東西5200 km，地理環(huán)境復(fù)雜，西北高，東南低，同一時間，南北氣候相差很大。廣袤大地上居住著不同的民族，各民族生活習(xí)慣迥異，體質(zhì)不同。西北、東北之人，身體健壯高大，肌膚腠理致密，耐寒而不耐高溫；東南沿海之人，身體偏瘦小，肌膚腠理疏松，耐高溫而不耐嚴(yán)寒。同是風(fēng)寒感冒，前者非重劑不能開泄，宜麻桂峻劑發(fā)汗，辛溫解表；后者因易汗而傷陰損陽，宜清熱解毒燥濕為主。

4.3 因病程與病機(jī)制宜疾病都是由小到大、由淺到深、由輕到重而發(fā)展的。如“傷寒一日太陽受之，二日陽明受之……六日厥陰受之”。時間上不是絕對的，但也說明了疾病變化與時間成近似正比關(guān)系?！侗怡o見蔡桓公》：“扁鵲曰：君有疾在腠理，不治將恐深；居十日……君有疾在肌膚，不治將益深；居十日……君有疾在腸胃，不治將益深；居十日……扁鵲曰：疾在腠理，湯熨之所及也；在肌膚，針石之所及也；在腸胃，火齊之所及也；在骨髓，司命之所屬，無奈何也……桓侯遂死”。因此，根據(jù)病程的不同，病機(jī)的不同，治療時要采取相應(yīng)的治療方法。

5 總結(jié)

綜上所述，“同病異治”與“異病同治”在《金匱要略》中的靈巧運(yùn)用，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)在整體觀念、天人合一、辨證論治基本原則基礎(chǔ)上的高度靈活性和機(jī)動性。仲景對它進(jìn)行了高度的概括和總結(jié)，“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”。學(xué)習(xí)、繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)的唯物辨證論治法，師古而不守古，守法而不守方，將中醫(yī)學(xué)的原則性與靈活性辨證結(jié)合運(yùn)用，就會產(chǎn)生“異曲同工”“殊途同歸”的神奇功效?！巴‘愔巍焙汀爱惒⊥巍睒O大豐富和補(bǔ)充了中醫(yī)學(xué)治療疾病的范圍和方法，是中華醫(yī)學(xué)留給人類的巨大財富。