張亞敏 叢慧芳

叢慧芳教授，全國(guó)名老中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，擅長(zhǎng)各種婦科疑難雜癥，對(duì)經(jīng)斷前后諸證、頑固性痛經(jīng)、癥瘕、不孕癥、閉經(jīng)等均有自己獨(dú)到的見解和治法，筆者曾有幸跟叢教授學(xué)習(xí)3年，受益匪淺。

婦女在絕經(jīng)前后，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)伴明顯不適證候如烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、眩暈耳鳴，心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢腫、情緒不寧等，稱為經(jīng)斷前后諸證[1]。歷代將其歸于“臟躁”“百合病”“不寐”“郁證”“年老血崩”等范疇，可見此病病機(jī)復(fù)雜，癥狀多變。膏方,俗稱膏滋藥，是中藥丸、散、膏、丹、湯、酒、露、錠八種傳統(tǒng)劑型之一，是選用多種中藥飲片反復(fù)煎煮，濃縮，加入蜂蜜等輔料煉制而成，因其藥性緩和，藥力持久，口感優(yōu)于湯藥，服用和儲(chǔ)存比較方便，近年來發(fā)展迅速，是中醫(yī)一種比較獨(dú)特的治療方法。尤其女性經(jīng)歷生理性經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳，易傷血耗氣，產(chǎn)生痰、瘀等病理產(chǎn)物，膏滋劑型不但能營(yíng)養(yǎng)五臟六腑之虛弱枯燥，而且能緩攻驅(qū)邪，在婦女各個(gè)時(shí)期的調(diào)治中更顯其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，尤其適用于經(jīng)斷前后諸證。以“經(jīng)斷前后諸證”命名說明此病病情復(fù)雜，癥狀繁多，病程較長(zhǎng)，同時(shí)婦女七七多脾胃功能失調(diào)，簡(jiǎn)單的處方不能滿足復(fù)雜病情的需要，需多種中藥攻補(bǔ)兼施，以達(dá)到調(diào)和機(jī)體陰陽寒熱虛實(shí)的目的。故叢慧芳教授多選用膏方治療，療效顯著。

1 諸家對(duì)經(jīng)斷前后諸證病因病機(jī)及治法的認(rèn)識(shí)

病因病機(jī)方面，腎為先天之本，元?dú)庵?，主藏精氣，是人體生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖的根本。精又是化血之源，直接為胞宮行經(jīng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)，故《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“腎氣盛，月經(jīng)始；腎氣衰，月經(jīng)絕”。確切地指出女子月經(jīng)的至與絕同腎有著密切關(guān)系，故既往各醫(yī)家多從腎臟展開論治經(jīng)斷前后諸證。腎陰陽失衡，每易波及其他臟腑，致心、肝、脾等多臟多經(jīng)受累，而癥狀復(fù)雜多變。章勤[2]、謝德聰[3]以及韓冰教授[4]認(rèn)為腎陰虛偏多，加之心、肝、脾三臟受累，臟腑功能出現(xiàn)紊亂，而導(dǎo)致本病發(fā)生。夏親華[5]認(rèn)為本病為腎陰虛兼心火旺，亦可涉及肝脾兩臟，導(dǎo)致肝郁脾虛，同時(shí)兼夾痰瘀，故治療上滋補(bǔ)腎陰、清降心火，同時(shí)佐以疏肝化痰解郁。亦有醫(yī)家[6]對(duì)本病有著不同的見解，認(rèn)為本病陰虛不涵陽，故而陽氣亢盛，陰陽失衡，所以調(diào)理陰陽平衡是其根本大法。于功浩等[7]認(rèn)為沖脈隸屬陽明，七七前后，胃熱盛，胃氣不降，夾沖氣上逆，故而出現(xiàn)烘熱汗出、心煩等經(jīng)斷前后諸證。周惠芳[8]認(rèn)為本病過分強(qiáng)調(diào)腎虛是有偏頗的，心、肝兩臟同樣重要，應(yīng)注重清心火養(yǎng)肝陰，使腎、心及肝三臟功能重新建立平衡。

治療方面，謝輝等[9]將中醫(yī)辨證為肝腎陰虛證的患者采用自擬方劑補(bǔ)腎調(diào)肝方治療，對(duì)照組采用中成藥更年安片治療，經(jīng)過 60 d治療后，結(jié)果:治療組與對(duì)照組的總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。吳揚(yáng)[10]選取氣陰兩虛證患者 42 例，連續(xù)給予益氣養(yǎng)陰更年方顆粒劑加減治療4 周(藥物由太子參、桂枝、浮小麥、酸棗仁、牡蠣、百合、五味子等組成)，總有效率為 97.62%。李祥云教授[11]辨證施治，治療上以滋養(yǎng)肝腎為主，腎陰虛者，多選左歸飲、知柏地黃丸; 咽干鼻燥，月經(jīng)量多者，可合二至丸平補(bǔ)肝腎、滋陰養(yǎng)血，重者善用血肉有情之品填補(bǔ)精血，同時(shí)重視情緒，疏肝理氣。金莉[12]從肝脾論治，選取了49例經(jīng)斷前后諸證患者，根據(jù)癥狀輕重不同，選用濃縮水丸逍遙丸及歸脾丸 2～6 個(gè)月，并配合口服谷維素，總有效率為 89.80%。

古今醫(yī)家對(duì)于女性經(jīng)斷前后諸證辨證各有千秋,腎、心、脾、肝均有涉及，經(jīng)驗(yàn)方更是層出不窮，根本原因在于此病病情復(fù)雜，癥狀繁多，現(xiàn)代醫(yī)家雖然已經(jīng)進(jìn)行了深層次的研究,包括實(shí)驗(yàn)的證實(shí)和理論的深化,但是仍然缺乏一個(gè)規(guī)范化，系統(tǒng)化的藍(lán)本，故眾說紛紜。

2 病機(jī)釋惑

梁華龍[13]曾云：“少陽之樞，可以樞轉(zhuǎn)邪氣，可以疏調(diào)水道，可以條暢氣機(jī)”。又云：“少陰之樞可以樞轉(zhuǎn)陰陽，可以樞轉(zhuǎn)寒熱，可以樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，可以樞轉(zhuǎn)水道”。故一旦出現(xiàn)少陽少陰樞機(jī)不利，臨床病變往往不會(huì)局限于某一臟腑，而是多臟腑受累，牽一發(fā)而動(dòng)全身”。叢教授根據(jù)多年臨床觀察，認(rèn)為經(jīng)斷前后諸證發(fā)病的根本病機(jī)在于樞機(jī)不利。此“樞機(jī)”有二：《素問》曰：“三陽之離合也,太陽為開,陽明為闔,少陽為樞”“三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔,少陰為樞”。故樞機(jī)不利，涉及手足少陽經(jīng)和手足少陰經(jīng)。

張隱奄注曰：“少陽乃初出之氣,故主樞”。少陽包含了足少陽膽經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)。少陽膽寄相火,其不亢不烈,作用于全身,對(duì)五臟六腑的新陳代謝有溫煦長(zhǎng)養(yǎng)的作用。膽主決斷，膽之經(jīng)氣不利，可產(chǎn)生諸多心理精神癥狀，與經(jīng)斷前后諸證中抑郁膽小氣怯等癥狀相符。肝膽相表里,肝膽之氣相諧,共主人體氣機(jī)的疏暢條達(dá)。脾主運(yùn)化水谷精微,但有賴木氣之條達(dá)。故肝膽不利則氣機(jī)失滯,脾運(yùn)化水谷、水濕的功能失常,濕滯水停,痰濕內(nèi)生,或濕郁化熱,日久傷陰傷陽,或氣機(jī)郁滯,化火傷陰,從而出現(xiàn)一系列氣血陰陽的失衡的表現(xiàn)。三焦作為六腑之一，以通為用?！妒?jì)總錄》曰：“蓋三焦者，水谷之道路也，氣之所終始也。若三焦調(diào)適，氣脈平均，則能宣通水液，行入于經(jīng),化而為血,灌溉周身。設(shè)三焦氣塞,脈道閉塞,則水飲停滯,不得宣行,因之聚成痰飲”。故三焦經(jīng)不利，其復(fù)雜的病理變化如氣郁濕停、痰濕內(nèi)阻、濕熱傷陰傷陽，所導(dǎo)致的臨床癥狀與經(jīng)斷前后諸證的諸多癥狀相符，如烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、面浮肢腫、情緒不寧等。

手少陰屬心，足少陰屬腎，“少陰居于陰分之中，為一陰之初生，連心火腎水，藏心血腎精，與全身各經(jīng)脈臟腑均有密切聯(lián)系，故為三陰之樞。少陰樞機(jī)，一則可以樞轉(zhuǎn)陰陽，使之均衡分布；二則可以樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，使心腎水火升降有序，上下交融；三則可以樞轉(zhuǎn)寒熱，維持平衡，不致過寒過熱；四則可以樞轉(zhuǎn)水道，助腎代謝水液。少陰樞機(jī)不利，則心腎水火不交，陰陽寒熱失衡，水濕停留而彌漫表里三焦”[14]。心為君主之官，神明出焉，腎為陰陽互根之地，精氣之本源。當(dāng)少陰樞機(jī)不利時(shí)，其復(fù)雜的病理變化所表現(xiàn)出的臨床癥狀與經(jīng)斷前后諸證多樣的癥狀相符，陰陽失衡，則表現(xiàn)為腎陰陽虛，月經(jīng)紊亂、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、性欲減退等；氣機(jī)郁滯則煩躁、易怒、脅脹痛，亦可見心腎不交之心煩失眠，心悸怔忡；寒熱失衡，則營(yíng)衛(wèi)失和之寒熱往來、烘熱汗出等；水液代謝失常表現(xiàn)如面浮肢腫、小便不利、尿失禁等。諸多不和同時(shí)存在，均為少陰樞機(jī)不利之禍。

由此可見，經(jīng)斷前后諸證的核心病機(jī)可以總結(jié)概括為樞機(jī)不利。

3 提出治療大法：和法

和法系八法之一，指運(yùn)用寒熱溫涼、辛散補(bǔ)益等不同功效的藥物同時(shí)使用，以達(dá)到和解寒熱、疏通表里、調(diào)理臟腑等作用的治法。叢教授在經(jīng)過流行病學(xué)調(diào)查后發(fā)現(xiàn)“烘熱汗出”一癥發(fā)生率在經(jīng)斷前后諸證中遙遙領(lǐng)先，其特點(diǎn)為休作有時(shí)，時(shí)而“身熱如潮水上涌”，發(fā)作時(shí)多受情緒波動(dòng)影響，并多伴有煩躁易怒、潮熱面紅，與“陰虛盜汗”“陽虛自汗”有別，與小柴胡湯證“寒熱往來”“心煩”等癥相符。《傷寒論》曰：“但見一癥便是”，均可應(yīng)用“和”法代表方劑小柴胡湯治療。叢教授汲取了先輩的理論和經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身多年的臨床實(shí)踐研究，從病因病機(jī)入手分析，認(rèn)為治療八法中唯有“和”法切合本病病機(jī)，惟調(diào)和寒熱虛實(shí)，才能達(dá)到臟腑安和，陰陽平衡的目的。

4 基本藥方形成

叢教授靈活運(yùn)用中醫(yī)理論作為臨床指導(dǎo)，審證求因，標(biāo)本兼治，認(rèn)為“柴胡加龍骨牡蠣湯”治邪犯少陽，彌漫三焦，可和解少陽，重鎮(zhèn)安神，臨床上加減治療經(jīng)斷前后諸證可獲奇效。柴胡加龍骨牡蠣湯來源于《傷寒論》，由柴胡、龍骨、牡蠣、黃芩、半夏、生姜、茯苓、人參、桂枝、大黃、大棗、鉛丹組成。因鉛丹有毒，用之宜慎，目前臨床本品內(nèi)服較為少見，故去之；去泄胃熱之大黃，防止傷胃氣而伐正；改人參為黨參，同時(shí)加阿膠扶正驅(qū)邪，加白芍養(yǎng)肝陰，全方和暢樞機(jī)，安神定志，基本藥方由此而成。方中柴胡為君，黨參、茯苓、桂枝為臣，黃芩、生姜、半夏、白芍、阿膠為佐，龍骨、牡蠣、大棗為使。柴胡與黃芩，一升一降；柴胡與白芍，疏肝氣，養(yǎng)肝體，一散一合；桂枝與白芍，一散一合，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)陰陽；柴胡與桂枝，通達(dá)郁陽于外；茯苓健脾淡滲利水，暢三焦氣機(jī)，并寧心安神；半夏、生姜降逆化痰和胃，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，黨參、阿膠、大棗扶正補(bǔ)虛，驅(qū)邪外出。腰膝酸軟加杜仲、桑寄生、續(xù)斷、巴戟天等，汗出過多加黃芪、浮小麥，胸悶氣短加瓜蔞、薤白、枳殼，雙眼干澀加枸杞子、菊花，項(xiàng)背不舒加葛根，失眠多夢(mèng)加酸棗仁、遠(yuǎn)志等，便秘加當(dāng)歸、生白術(shù)、何首烏等。

5 醫(yī)案舉例

黃某，女，52歲，主訴烘熱汗出8個(gè)月。患者絕經(jīng)1年余，近8個(gè)月自覺陣發(fā)性發(fā)熱，繼而汗出，頭面為主，情緒激動(dòng)緊張時(shí)明顯，影響生活和工作，伴有心煩抑郁，失眠多夢(mèng)，膽小氣怯，腰腿酸軟，口干口苦，偶有惡心，納呆，大便干，小便正常，舌略紅，苔薄，脈弦細(xì)數(shù)。曾口服杞菊地黃丸無效。擬方如下。黃芪150 g,桂枝80 g，煅龍骨、煅牡蠣各300 g，浮小麥200 g，百合200 g，柴胡80 g，黃芩80 g，清半夏50 g，枸杞子200 g，菊花200 g，茯苓200 g，菟絲子300 g，杜仲200 g，桑寄生200 g，熟地黃200 g，當(dāng)歸300 g，生白術(shù)200 g，沙參200 g，麥冬200 g，合歡花150 g，遠(yuǎn)志150 g，五味子200 g，白芍200 g，陳皮200 g，砂仁200 g，郁金200 g，神曲200 g，牡丹皮200 g。上方濃煎3次取汁去渣，再以阿膠150 g，冰糖200 g烊化收膏，每日早晚各服一食匙，開水沖服。忌食辛辣生冷之品。

按：患者年過七七，肝腎虧虛，津血乏源，沖任失養(yǎng)。初看患者病情，汗出心煩，腰酸腿軟，結(jié)合舌略紅，苔薄，脈弦細(xì)數(shù)，類似腎陰虛火旺證，但既往病史，曾口服杞菊地黃丸無效。仔細(xì)詢問分析病情，患者訴自覺發(fā)熱，量體溫正常，呈陣發(fā)性，繼而汗出，以頭面為主，情緒激動(dòng)時(shí)明顯，伴有口苦口干惡心，可知應(yīng)運(yùn)用柴胡類方劑和解，再結(jié)合龍江地域特點(diǎn)，黑龍江地處邊疆，氣候嚴(yán)寒，全年約有5個(gè)月溫度在0～25 ℃，體表寒氣郁閉，加上長(zhǎng)期習(xí)慣食用溫?zé)嶙棠佒罚w質(zhì)大多外有寒，內(nèi)有濕熱，濕熱日久，郁而成痰，必用暢達(dá)三焦氣機(jī)，調(diào)和陰陽之品方可奏效，叢師選用柴胡加龍骨牡蠣湯加減以和解少陽，化痰定志，補(bǔ)腎滋陰。全方患者服一劑而愈。

6 結(jié)語

叢教授臨床工作30余年,善于運(yùn)用經(jīng)典治療婦科疑難雜癥，尤其對(duì)于婦科慢性病用膏方治療經(jīng)驗(yàn)豐富，更是首個(gè)提出從“樞機(jī)不利”論治經(jīng)斷前后諸證，獨(dú)到創(chuàng)新，臨床運(yùn)用《傷寒論》中柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療效如桴鼓，進(jìn)一步擴(kuò)大了經(jīng)方的使用范圍。