冷雪媛 范 恒 陳倩云△

潰瘍性結(jié)腸炎屬于中醫(yī)學(xué)“便血”“泄瀉”“久痢”“腹痛”“腸癰”等范疇，是以結(jié)腸黏膜慢性炎癥和潰瘍形成為病理特點(diǎn)的慢性非特異性炎癥性腸病之一，好發(fā)于直腸黏膜及黏膜下層,從直腸往上,可遍及全結(jié)腸,呈彌散分布。臨床上以反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便、腹痛、里急后重等為主要表現(xiàn)，伴隨不同程度的全身癥狀，多呈慢性病程，發(fā)作期與緩解期交替存在，遷延難愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率不斷增高[1]，但其病因和發(fā)病機(jī)制仍不完全明確，且具有病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)、病變范圍廣、并發(fā)癥多、可癌變、治療手段有限等特點(diǎn)，因此被世界衛(wèi)生組織(WHO)列為現(xiàn)代難治病之一。

范恒教授是華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科主任,主任醫(yī)師,三級(jí)教授,博士生導(dǎo)師,全國(guó)第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,湖北省及武漢市中青年知名中醫(yī),湖北省中醫(yī)師協(xié)會(huì)消化病專業(yè)委員會(huì)主任委員，從事中西醫(yī)結(jié)合消化方面臨床教學(xué)及科研工作30多年,注重理論聯(lián)系實(shí)踐，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅于發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治特色和優(yōu)勢(shì)。他在潰瘍性結(jié)腸炎的中醫(yī)藥診療方面具有獨(dú)到見解，認(rèn)為濕熱蘊(yùn)結(jié)是急性活動(dòng)期的病機(jī)關(guān)鍵，治療大法當(dāng)以清熱燥濕涼血為主，提倡復(fù)方苦參湯保留灌腸以提高臨床療效，茲將其治療潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 潰瘍性結(jié)腸炎反復(fù)發(fā)作病因及其致病特點(diǎn)

中醫(yī)認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎由內(nèi)因和外因共同致病，素體脾氣虛弱是發(fā)病基礎(chǔ), 感受外邪、飲食不節(jié) (潔)、情志失調(diào)等是主要的發(fā)病誘因。《素問·太陰陽明論》有言：“飲食不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則瞋滿閉塞，下為飧泄，久為腸癖”。該病復(fù)發(fā)頻繁，究其原因，應(yīng)是素體脾虛，濕盛痰凝，氣機(jī)阻滯，后與其他病理因素蓄積體內(nèi)，不得化解，釀久成毒，但伏而不發(fā)，每因各種外因誘引，自內(nèi)向外而發(fā)病?！吨T病源候論》曰：“休息痢者，胃脘有停飲，因痢積久,或冷氣,或熱氣乘之,氣動(dòng)于飲,則飲動(dòng),而腸虛受之,故為痢也。冷熱氣調(diào),其飲則靜,而痢亦休也。腸胃虛弱,易為冷熱邪氣或動(dòng)或靜，故其痢乍發(fā)乍止，謂之休息痢也”。

潰瘍性結(jié)腸炎具有如下特點(diǎn):①疾病初起便來勢(shì)洶洶，臨床上常見患者初診自訴日行大量黏液膿血便，3～5次/d，更有甚者腹瀉十余次，乏力少神，納呆消瘦，導(dǎo)致免疫力下降，病情進(jìn)展，惡性循環(huán)；②病程長(zhǎng)，時(shí)發(fā)時(shí)止、反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，臨床上患者需長(zhǎng)期隨診，終身防治，難以一次治療即徹底痊愈，因此給患者的生理及心理造成了極大的傷害；③處于疾病緩解期的病灶仍然具有一定的活動(dòng)性,并非愈合或完全靜止,一旦機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化或者受到情志失調(diào)、飲食不節(jié)(潔)等外因的影響,極易復(fù)燃，從而導(dǎo)致病情突然加重甚或復(fù)發(fā)。

2 濕熱蘊(yùn)結(jié)是急性活動(dòng)期的病機(jī)關(guān)鍵

依據(jù)《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》[2],潰瘍性結(jié)腸炎可分為大腸濕熱、熱毒熾盛、脾虛濕蘊(yùn)、寒熱錯(cuò)雜、肝郁脾虛、脾腎陽虛、陰血虧虛等相關(guān)證型。范恒教授經(jīng)過臨床長(zhǎng)期研究觀察，發(fā)現(xiàn)該病急性活動(dòng)期以大腸濕熱證型最為多見，癥見黏液膿血便、腹瀉、腹痛、里急后重、肛門灼熱、小便短赤、口苦納差、舌紅苔黃膩、脈細(xì)滑數(shù)。濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道，迫血妄行，氣血失調(diào)，腸絡(luò)損傷為潰瘍性結(jié)腸炎急性活動(dòng)期的病機(jī)關(guān)鍵。正如《類證治裁·痢疾》曰：“癥由胃腑濕蒸熱壅，致氣血壅結(jié)，夾糟粕積滯，入大小腑，傾刮脂液，化膿血下注”，又如《圣濟(jì)總錄·膿血痢》言：“積熱蘊(yùn)結(jié)，血化為膿，膿血相雜，故成膿血痢”。脾虛生濕，郁而發(fā)熱，傷及腸道，傳化失常，則有腹瀉；濕熱熏蒸腸道，脈絡(luò)受傷，氣血瘀滯，化為膿血，故有黏液膿血樣便；濕熱之邪壅滯腸中，濕性重濁趨下，氣機(jī)不暢，則有腹痛、納差、里急后重；濕熱下注，則出現(xiàn)肛門灼熱、小便短赤；口苦、舌紅苔黃膩均為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象；脾虛則脈細(xì)；脈滑數(shù)乃濕熱之脈象。

3 清熱燥濕涼血為急性活動(dòng)期的治療大法

潰瘍性結(jié)腸炎急性活動(dòng)期的治療當(dāng)以清熱燥濕為要，范恒教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出以清熱燥濕涼血為主的復(fù)方苦參湯，是我科治療潰瘍性結(jié)腸炎急性活動(dòng)期大腸濕熱證的有效驗(yàn)方，該方在臨床治療中取得了良好療效[3，4]。復(fù)方苦參湯由苦參、地榆炭、青黛、白及、三七、甘草組成?？鄥ⅲ犊嘈院疄榫?，入大腸經(jīng)，清熱燥濕；地榆炭涼血止血、解毒斂瘡，為便血要藥；青黛咸、寒，歸肝、肺經(jīng)，以清熱解毒、清肝涼血為功，用于濕熱內(nèi)蘊(yùn)、血熱妄行的便血，取清熱解毒、涼血止血之功，效果明顯；白及、三七合用，收斂化瘀止血，使止血不留瘀，白及又能斂瘡生肌，助潰瘍愈合；甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥。諸藥合奏清熱燥濕、止血涼血、消腫斂瘡、解毒生肌之功效。現(xiàn)代藥理表明復(fù)方苦參湯主要通過抑菌、抗炎、止血，減輕腸道炎癥反應(yīng)，腸黏膜出血和水腫，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，促進(jìn)腸黏膜潰瘍愈合和黏膜屏障的修復(fù)，最終發(fā)揮藥效，治療潰瘍性結(jié)腸炎效果顯著。在復(fù)方苦參湯基礎(chǔ)上，隨癥加減用藥：腹痛甚者加延胡索；黏液白胨多者加薏苡仁、蒼術(shù)；膿血多者加敗醬草、秦皮、三七粉；腹脹、里急后重者加枳殼、檳榔、陳皮；惡心納差、食欲不振者加山楂、麥芽、神曲。

4 注重形神共治

該病以內(nèi)因?yàn)榛A(chǔ)，伏毒于內(nèi)，多受飲食、情志等外因而誘發(fā)，或過食肥甘厚膩、辛辣刺激食物，或抑郁寡歡、心煩激動(dòng)，導(dǎo)致病情反復(fù)無常，遷延難愈。因此，在治療過程中應(yīng)強(qiáng)調(diào)形神共治，急性活動(dòng)期選擇低脂流質(zhì)或低脂少渣半流質(zhì)飲食, 如淡水魚肉、瘦肉、蛋類等, 避免含乳糖蛋白食品,如牛奶、酸奶等，緩解期保持低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食, 避免食用容易脹氣和刺激性的食物[2]，同時(shí)注重心理疏導(dǎo)，囑患者保持良好心態(tài)和規(guī)律作息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，釋放壓力，放松心情。若自我調(diào)節(jié)效果不佳，重者可配加中草藥以疏肝安神，如肝郁氣滯者加用柴胡、川芎、枳殼等；心神不寧者加用酸棗仁、柏子仁、麥冬等。

5 復(fù)方苦參湯保留灌腸治療經(jīng)驗(yàn)

研究表明黏膜修復(fù)、病灶的消除取決于病變部位的藥物濃度與局部活化程度，局部藥物濃度高則活化程度高，病灶消除與黏膜修復(fù)越快越徹底。我國(guó)潰瘍性結(jié)腸炎患者的病變部位大多位于左半結(jié)腸及直腸，一般治療中口服中藥或西藥難以迅速到達(dá)病灶，發(fā)揮藥效，且易加重腎臟、肝臟的代謝負(fù)擔(dān)，無法避免全身性不良反應(yīng)及毒副作用。而中藥保留灌腸作為中醫(yī)藥特色療法，可以發(fā)揮其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，使藥物直達(dá)病所,由于結(jié)直腸血管豐富，血液供應(yīng)充足,使藥液能被腸組織迅速充分吸收,且減少藥物的首過效應(yīng),保持藥物最佳性能,更有利于腸黏膜的潰瘍愈合，臨床觀察亦證實(shí)中藥保留灌腸這種局部治療方法能顯著提高療效[5,6]。

多年來我科在范恒教授帶領(lǐng)下熟練運(yùn)用復(fù)方苦參湯中藥保留灌腸方法，結(jié)合西藥口服治療急性活動(dòng)期潰瘍性結(jié)腸炎,標(biāo)本兼治，內(nèi)外合療，收到了事半功倍的效果，是目前值得推廣的中西醫(yī)結(jié)合治療方案。復(fù)方苦參湯保留灌腸治療經(jīng)驗(yàn)如下：以復(fù)方苦參湯中6味中藥為基礎(chǔ)，因人而異，辨證加減用藥，將中草藥先用冷水500 ml浸泡約40 min,武火煮沸后文火續(xù)煎約30 min,濃縮后取上清液100～150 ml，冷卻溫度至37～39 ℃,備用，灌腸前讓患者排清二便，取左側(cè)臥位,將一次性灌腸器沿肛門輕插入直腸約15 cm處,不宜過深或過淺，以患者感覺下腹部溫暖、舒適為宜,緩慢灌完，滴注速度不宜過快,30 min內(nèi)灌完即可，灌腸結(jié)束后囑患者變換位置,采取左右側(cè)臥位,臀部和床尾均抬高10 cm,使中藥湯液與腸壁充分接觸，臥床休息，盡量長(zhǎng)時(shí)間保留藥液，至少保留藥液半小時(shí)，2～3 h為佳，以便于藥物充分吸收和藥效發(fā)揮，每日早晚各1次，連續(xù)保留灌腸7 d為一個(gè)療程。對(duì)于初次中藥保留灌腸的患者，可酌情減少單次灌腸藥量，待適應(yīng)后緩慢加量。如果出現(xiàn)不能耐受,囑其深呼吸,放松腹肌，待心情平復(fù)后繼續(xù)給藥；中藥保留灌腸過程中若出現(xiàn)腹痛加劇、心慌不適、呼吸不暢等情況，應(yīng)立即停止灌腸，予以相應(yīng)急救措施[7]。

6 典型醫(yī)案

患者,宋某,女,29歲。因“反復(fù)黏液膿血便近5年，再次復(fù)發(fā)3個(gè)月余”為主訴來我科就診?；颊咦?014年起出現(xiàn)反復(fù)黏液膿血便，伴腹痛、腹瀉，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腸鏡檢查，示距肛門65 cm以下至肛周黏膜充血，可見散在分布點(diǎn)片狀糜爛，血管網(wǎng)模糊，提示潰瘍性結(jié)腸炎，遵當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)囑口服美沙拉嗪，癥狀有所緩解，但每遇飲食刺激、季節(jié)變換、情緒波動(dòng)等極易反復(fù)發(fā)作，3個(gè)月前復(fù)發(fā)，在外院多方診治效果不顯,遂前來就診，癥見:排稀軟便,不成形，日行3～4次,便中帶有大量黏液及少量膿血,血色鮮紅,伴腹瀉、里急后重,便前腹痛明顯，偶有左下腹脹滿不適，腸鳴音亢進(jìn),失眠多夢(mèng)，情緒不佳，時(shí)有口干口苦。查體:形體偏瘦,臍旁輕微壓痛,舌紅,苔黃膩,脈弦細(xì)。辨證分析本病病機(jī)以濕熱為本,病勢(shì)纏綿難愈,故治療以清熱利濕為大法，再隨診加減用藥。處方如下:苦參30 g,地榆炭30 g,青黛5 g，白頭翁15 g,薏苡仁30 g,白芍30 g,三七粉5 g,白及20 g,仙鶴草15 g,黃連10 g,黃柏20 g,秦皮20 g,山楂20 g，神曲20 g，麥芽20 g，炙甘草10 g。共14劑,水煎取汁,直腸灌入,日1劑,2次/d。囑患者放松心情，保持愉悅，忌油膩刺激性飲食。

二診:患者自述中藥灌腸后大便次數(shù)減少，2～3次/d,基本成形,黏液及膿血均較前減少,腹痛、腸鳴明顯減輕,無腹瀉、腹脹、里急后重及口干口苦，食欲可，舌紅,苔薄黃,脈弦滑。分析患者灌腸后,濕熱證減輕,腸氣漸通,食納如常，故去山楂、神曲、麥芽,減黃連為15 g，加青黛為10 g,繼以7劑,水煎取汁,直腸灌入，日1劑，2次/d。

三診:患者自述繼以7劑灌腸后大便1次/d,成形,肉眼未見黏液及膿血,無腹痛，舌紅，苔薄白，脈滑。分析患者病已向愈，需補(bǔ)氣健脾以防復(fù)發(fā)，故去白及、白芍,減苦參為20 g,加黃芪20 g,白術(shù)20 g，側(cè)柏葉15 g。共14劑，水煎取汁，直腸灌入，日1劑，1～2次/d，連續(xù)鞏固治療半月后無任何不適，隨訪一年再未復(fù)發(fā)。

按:本例患者初診、二診以黏液膿血便為主訴, 血色鮮紅,伴腹痛,證屬濕熱蘊(yùn)腸、熱瘀阻絡(luò),治以清熱燥濕、涼血散瘀,本方實(shí)為復(fù)方苦參湯加減，佐以黃連、黃柏、秦皮、白頭翁清熱燥濕、收澀止痢；仙鶴草涼血止??；薏苡仁健脾止瀉、解毒散結(jié)；白芍、炙甘草理氣緩急止痛；山楂、神曲、麥芽消食健脾；諸藥共奏清熱燥濕、涼血散瘀、 解毒止痢之功。三診后，諸癥消,然潰瘍性結(jié)腸炎病情反復(fù),纏綿難愈,故輔以側(cè)柏葉止血涼血，白術(shù)、黃芪培土扶中,健脾固本以防復(fù)發(fā)。