趙宣博 姜迎歡 陳 楠 趙鳳林

經(jīng)曰：“望而知之謂之神”。望診作為中醫(yī)四診之一，是非常重要的存在，而望舌則是望診中的重要組成部分。舌診早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》中就有所提及，但觀遍古籍，雖然舌診作為中醫(yī)診斷技能的核心存在，但實際關(guān)于舌診的專著卻十分有限，真正興盛當(dāng)是伴隨著明清溫病學(xué)派的興起[1，2]。

雖然目前中醫(yī)教材《中醫(yī)診斷學(xué)》中已經(jīng)盡述舌診之要點，又有李方祥、李玉賓等前輩論述，但在恩師趙鳳林指點下，又有一些新的體會，今略述一二，以拋磚引玉。

1 關(guān)于舌神

望舌神，實際上即是由舌的狀態(tài)來考慮病情輕重，即是由舌的神態(tài)來考量患者的神氣是否充足[3]。而望舌神，其實不止在榮枯上看，在這一塊實際還包括了舌態(tài)的部分，即是舌頭伸出后是否有顫動、萎軟無力、難以伸出，或伸出顯得僵硬板直。伸舌后顫動、萎軟無力、難以伸出，多為虛證，常見于痿證、風(fēng)證、虛勞等；伸出后僵硬板直多為實證，常見于風(fēng)熱襲腦、熱毒內(nèi)侵、痰氣交阻等；此類往往預(yù)后較差，需要結(jié)合臨床患者具體情況判斷具體變化，例如顫動、萎軟舌雖然預(yù)后差，病情難恢復(fù)，但患者病情近期未必會急轉(zhuǎn)而下；而難以伸出、伸舌僵直板硬，則很易病情繼續(xù)加劇，需要根據(jù)具體臨床情況謹(jǐn)慎處理。

2 關(guān)于舌質(zhì)/舌形

病有輕重，舌質(zhì)的變化反映長期的氣血狀態(tài)，故最易反映慢性病及其體質(zhì)氣血的變化。此處最為考驗醫(yī)生在臨床上的觀察能力及總結(jié)能力。教材言“舌形，是指舌質(zhì)的形狀，包括老嫩、胖瘦、點刺等等”，其實若仔細(xì)在臨床總結(jié)，就會發(fā)現(xiàn)，舌形上其實遠(yuǎn)不止如此。舌雖然是一整塊肌肉，但在舌面本身是有高低起伏，以及胖瘦、寬窄、厚薄、松軟、緊湊之分。

2.1 舌形斷氣血盛衰

2.1.1 舌體表面凹凸不平，其高凸者往往為實證，低陷者為虛證若欲明了氣血之詳細(xì)變化，又當(dāng)結(jié)合舌質(zhì)質(zhì)地而言。①舌體低陷，氣虛者，舌體肌肉往往松軟少力，伸舌難出，或同時見下垂，如舌邊尖的下垂，舌邊下垂主肝氣不足，舌尖下垂主心氣不足；或同時見低陷，如舌尖稍后處下陷，主肺氣虛，舌中央處下陷，主脾氣虛，舌根部下陷，主腎氣虛[4]。而舌質(zhì)緊湊堅韌，雖下陷，然往往成如溝谷狀，或在舌中貫穿舌根中部，因其質(zhì)緊湊，故多候陰血精元不足，即多主任、督氣血虧虛，患者多有腰背酸痛僵痛、椎間盤病變、男性病、婦科病等問題，需注意的是，此種為舌體下陷之象，非舌之裂紋，病機之處與裂紋有所不同。②舌體高凸，多候氣盛、邪盛，可為食積、氣滯、氣亢，亦如上述不同部位候病不同，高凸者往往表現(xiàn)為舌體上下、左右不均等。臨床還?？梢姷接猩喔咄?、低陷同存，并見舌質(zhì)大部分松軟、微有顫動，此類往往為氣血不足、虛實夾雜之象。③舌上裂紋，首主氣血內(nèi)傷，本質(zhì)為氣血不續(xù)接之象。可因急性損傷后逐漸表現(xiàn)出裂紋，亦可因長期氣血虛衰、壅滯內(nèi)亂而表現(xiàn)出裂紋，但臨床上后者居多。臨床上最常見于陰氣不足、失于濡養(yǎng)而見裂紋，常治之法予滋陰行氣，陰血得養(yǎng)，氣血得通，則裂紋自然消失。氣血續(xù)接不暢，除常見于陰氣本身不足者，因陽氣不通、濁氣內(nèi)盛而導(dǎo)致了舌裂紋者更多見，此種多與苔垢、厚、黏、滑膩或同兼舌胖大、萎軟、顫動等同見。而裂紋位置常多見于中部脾土處，亦可見于舌根部腎區(qū)，兩側(cè)肝區(qū)與舌尖部心肺區(qū)則相對少見，此可能與舌邊緣易氣血不足，而不易壅滯，故當(dāng)陰氣不足舌邊緣可見舌爛而邊緣不光滑，而舌根部氣血相對濡養(yǎng)較舌中、舌尖邊緣更充足，故舌根部亦不易見裂紋。雖然舌根部不易見裂紋，但若有剝苔、裂紋者，必主下焦氣血虛損較盛[5]。

2.1.2 舌形緊湊多候氣盛氣滯或血虛陰虛，舌質(zhì)松軟多候氣虛、痰飲水濕①舌形之中，常有一類患者，舌體胖大，伸舌滿口，舌伸出后與兩嘴角處填滿，此處要細(xì)看舌質(zhì)緊湊松軟的情況，以及舌質(zhì)柔軟靈活與否。伸舌雖滿口，但舌質(zhì)柔和松軟，多為痰飲水濕，雖然為痰飲水濕，但畢竟痰飲水濕因質(zhì)地、部位不同，勢必病情輕重亦有別：舌質(zhì)胖大松軟且舌面水光明亮、涎水張口欲滴多為水飲較重，且此水飲多為中焦脾虛、水氣內(nèi)停；舌質(zhì)胖大而舌面黏液成絲，多為痰飲。但如舌質(zhì)緊湊僵硬，甚則舌色深黯腫脹，多為邪氣亢盛，痰飲水濕者易相與，邪氣亢盛者則需慎重處理。②既有舌形胖大者，必有舌瘦窄者，有常見舌形如尖塔狀，且此類舌易伸出，男性多見，舌質(zhì)往往緊湊，此多主陰血不足且兼見氣滯。舌為一整塊肌肉，但是在臨床上，常見舌邊尖舌質(zhì)肌肉緊湊而形成了舌邊猶如輪胎樣、裙邊樣的紋路，以及舌尖平如刀切或過于尖銳或如矩形有兩角，此者意義皆有不同。邊如輪胎樣者，邊為肝膽處，輪胎樣者，為肝郁，此等氣血變化亦如舌形所現(xiàn)，為壓力自外向中間壓迫，氣血易上沖，故多主氣郁易亢，此等輪胎樣舌質(zhì)亦常與伸舌長、舌形較窄并見，故此等治法亦是以辛味開散，苦味降逆為主，如柴胡劑[6]。裙邊樣紋路，此等氣血變化亦如其形，為氣血欲舒展而不得，壓力自上而下，形成了裙邊團(tuán)簇樣的紋路，故為氣血郁滯甚則瘀滯，患者亦多有抑郁傾向，此等治法如柴胡桂枝湯、桂枝湯等，需用辛溫之藥舒展氣血，但此等樣舌需與齒痕舌鑒別，齒痕舌質(zhì)水嫩，所留紋路為齒之痕跡，而裙邊樣紋路多為肌肉緊湊故，故易鑒別。舌尖平者，需細(xì)看，此平為何而作，有水飲者，舌因水飲而留齒痕，此為切牙之齒痕，故舌尖平，但舌質(zhì)必有水嫩之象，此亦鑒別，但需注意，舌尖處見齒痕，候多與心氣行血不利、水氣內(nèi)停，但必須結(jié)合臨床四診情況來看。舌尖尖銳或圓鈍如石(與舌體其他部位的舌質(zhì)明顯有別)多為心氣郁滯，圓鈍如石，又見舌色淡滯，則或為心胸處有痰飲。③水嫩胖大未必為水飲痰濕，非必利水燥濕?？瓷啾胤帜信嫌?，男性舌多厚大質(zhì)韌、易伸出，女性舌多嫩薄窄、不易伸長，老人舌多蒼老、色淡黯、萎軟無力、顫動等，幼兒舌嫩軟、色明且易紅易水潤易齒痕。這與男女老幼不同氣血有關(guān)，男性主陽，陽氣盛而足，氣血得養(yǎng)，故有厚大質(zhì)韌、易伸出；女性主陰，氣血內(nèi)收，血有余，故舌多嫩薄窄、不易伸長；老人年老體衰，陰陽俱衰，清少濁多，故色不明亮，舌多蒼老、色淡黯、萎軟無力、顫動等；幼兒為稚陽純陽之體，清多濁少，體未長成，氣血俱弱，故舌嫩軟、色明且易紅易水潤易齒痕。此皆為常態(tài)。故幼兒為病，以其氣血俱幼，清多濁少，水液足盛，故病易見舌體胖大、水嫩，少見蒼老質(zhì)韌，是以舌嫩、水潤、胖大之患兒，慎不可過利水液，特別為風(fēng)溫及火邪為病，火熱之邪搏于內(nèi)，而致水液外滲外顯，莫謂患兒淚目、舌嫩水潤而多利水；見幼兒舌蒼老、質(zhì)韌則必明陰液大傷，急需考量是否增液補津滋陰。

2.2 關(guān)于重癥患者舌質(zhì)及普通患者舌質(zhì)的疑問臨床上很多預(yù)后較差的疾病，如各類癌癥，慢性腎衰、心衰，肝硬化，心梗等等，其病雖重，但在舌上表現(xiàn)有時并不具有顯著特異性。而有些普通患者舌質(zhì)有明顯問題，而在癥狀及儀器檢測未見明顯病變。對此等情況，經(jīng)過臨床經(jīng)驗總結(jié)，暫時發(fā)現(xiàn)此等重病患者，雖然舌上未見顯著問題，但在舌質(zhì)上多少有所端倪，如舌質(zhì)淡嫩如果凍樣晶瑩潤澤感，或暗滯如石，或蒼老如牛皮。這或許說明，舌的質(zhì)地狀態(tài)較舌形(胖大、瘦薄)可能更具有判斷疾病輕重的意義。如《形色外診簡摩》言：“舌質(zhì)有變，全屬血分與五臟之事”。

3 關(guān)于舌苔(舌苔反映病程多為短期)

舌苔雖分厚薄、潤燥、滑膩，但其中仍有妙處可細(xì)尋。

3.1 看舌苔邊界舌苔邊界過分分明，多主氣郁，有表氣郁，有里氣郁。表氣郁者，即為表證。表氣郁者，舌苔多在近舌邊尖處突然停止，有較明顯的分界線。此類表郁多主風(fēng)寒之邪郁閉表氣，治多需發(fā)散風(fēng)、寒。然需說明，并非表證必見此種舌苔，此類舌苔往往候表氣郁閉較重。舌苔在內(nèi)一般不存在邊界，除非為剝落苔或者舌根部。剝苔見邊緣分明，此需注意個人情況，比如有義齒、智齒，或者飲食習(xí)慣(一側(cè)處嚼檳榔或吮吸糖果)，可存在導(dǎo)致假性剝苔，雖為剝苔，但并不說明病情重。若見剝苔，邊緣清楚者，多需慎重處理，多主胃氣受損，剝苔分布部位不同候病有異，如舌中候脾胃氣血損傷，舌尖稍后的肺區(qū)候肺氣血受損，舌根候腎氣受損。剝苔邊緣模糊者，主胃氣漸長，為佳候。暫未見剝苔呈邊緣模糊性的增長(加重)，理論上剝苔多為損證，或久虛驟重，或虛病漸重，傷及氣之根(胃氣)，導(dǎo)致氣陰被傷，故見剝苔。小兒稚嫩，氣血未長成，驟病多易傷胃，氣血未壯，五臟經(jīng)絡(luò)氣血銜接不暢，不能傳變(代償)，而致病邪盛于一處，傷及氣陰，故驟病易見剝苔。

3.2 看舌苔團(tuán)散分布情況①舌苔呈散布，有類似于禿毛的毛氈，可以看到底層舌質(zhì)，如柳絮樣散列，此類舌苔主氣虛，多易出現(xiàn)在舌尖邊及舌尖稍后肺區(qū)處。如果此類舌苔出現(xiàn)在舌中，主胃氣不足，需慎重處理。此種舌苔主候氣虛，故可兼見有舌苔水滑或燥苔。如見舌苔雖然散布，但形成類似浪潮樣漣漪樣的團(tuán)散分布，即為薄苔分布中有橫向細(xì)縫，垂直于伸展的舌體，此多同見舌質(zhì)色微紅或暗紅，舌苔或白或微黃或黃，此類主腎陰虛，多同見舌根部舌質(zhì)下陷成坑，目前中青年較多見，多與熬夜、睡眠質(zhì)量差、房事受損、胎孕傷身有關(guān)。②舌苔聚集，主候該處濁氣壅滯。常見于舌根處苔厚濁聚集，主下焦氣血壅滯，濁氣內(nèi)停，多同見舌根部下陷，或可兼見厚膩苔中帶芒刺或裂紋或剝苔。此等樣舌，需將腑氣穢濁不通與腎氣虧耗且兼濁氣壅滯相鑒別，但仍有同存時，需在四診合參上揣摩；亦常見于舌中苔厚膩或垢濁，主中焦氣血不通或三焦邪氣壅盛；亦有見于舌苔以豎條樣在舌面左右并列從根部向舌尖分布，或貼近舌中線，或貼近于舌邊，目前來看多主氣滯，而致邪氣聚于一處，類似于上文提到的舌質(zhì)之舌邊輪胎樣的道理，不過既在舌苔，主病在衛(wèi)氣分，故治之多易變化。類似于此苔者，又有肝郁線、肝癭線之說，以伸舌后白涎成沫列于舌兩邊近舌肝區(qū)處，主候肝郁、血瘀[7]。

3.3 膩苔亦有多種膩苔，顧名思義，以苔黏膩為特征，而以苔之水液多少、厚薄不同，又可再細(xì)分為滑膩苔、燥膩苔、黏膩苔、垢膩苔[8]。膩苔多為濕濁、痰飲、食積，但滑膩苔可由脾腎陽虛或兼有氣血外束之表證、痰飲內(nèi)停而作；燥膩苔可為濕濁內(nèi)盛、陽氣化熱傷陰生燥，而表現(xiàn)為膩苔干燥少津；黏膩苔多為脾胃濕熱熏蒸、痰濕內(nèi)蘊；垢膩苔則多是邪氣內(nèi)盛、不得外出，濁聚于內(nèi)，多需芳香化濁兼通利腸腑、給邪出路。

3.4 苔色多以白、黃常見，偶見灰黑

3.4.1 雖黃苔主熱，但臨床萬不可見黃色必以熱證對待人以中焦脾土為基，而土色為黃，土氣不運，陽氣化熱蒸耗于濕土之中，則多見黃色，如汗、尿液之黃色。雖苔見黃色，如因寒化熱、因郁化熱、因虛化熱(氣血虛衰不通，邪氣合陽化熱)、因陰液不足陽氣不得運而化熱，此類必先以開郁運化氣血為主，而非立即以清熱之法治之，更何況又有脾陽虛衰或肝腎不足，氣血浮于外，虛于內(nèi)，雖苔作黃膩，若以苦寒治之，則苦性燥而更傷精血，寒性傷陽而氣不運化，而病難愈[9，10]。

3.4.2 雖白苔主表、主寒，但萬不可以此為無熱證如上之所言，黃色乃熱灼于脾土之色，而并非邪熱盛而必見黃苔，于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則與舌上皮細(xì)胞內(nèi)氧化和合成代謝增強、脂質(zhì)過氧化及扛過氧化功能低下等原因相關(guān)系[11]。脾胃蘊熱，濕濁上蒸，苔厚但可色仍為白，甚則患者血分有熱，苔色非必見黃，如苔白膩而舌質(zhì)紅絳或積粉苔絳紅舌，可因血分蘊熱，但因濕濁遏制內(nèi)熱，而致苔色不黃[3]。

4 關(guān)于舌色

常見舌色為淡紅、淡白、紅舌、紅絳舌、青紫舌。紅主熱，青紫主寒，但臨床仍有例外之處。有一類患者，舌色常以舌尖部殷紅如滴血，但舌面及兩側(cè)、舌下之舌色并非如舌尖樣紅，此類有因心陰虛、亦有心火盛而傷心肺陰氣，但本身卻又合并有腎陽不足或下焦寒邪水氣較重或中焦壅滯、腸腑蘊熱，以老年患者及急性發(fā)作性疾病多見，治當(dāng)以審明標(biāo)本，勿犯虛虛實實之過。舌色當(dāng)明亮紅潤為佳，如見色黯，除寒、瘀之病，亦有氣血本身不足，而復(fù)感熱邪，邪熱傷正，陽氣不足以推行氣血運行，故而色黯少華。

5 關(guān)于中西醫(yī)分看舌診

中西醫(yī)診斷治療方法不同，根本上是在看待事物角度產(chǎn)生的區(qū)別，但事物的本質(zhì)并不會因為看待角度有所不同而發(fā)生變化，故而從本質(zhì)來說，中西醫(yī)是可以進(jìn)行互參互通互用的?，F(xiàn)如今的西醫(yī)是以循證醫(yī)學(xué)為核心，以邏輯思維為主體，而中醫(yī)更多是以象思維的模式，取類比象、司外揣內(nèi)，取相似象之中的道理有相通之處而進(jìn)行的探索診斷及治療，象思維最大的優(yōu)越性就在于化繁為簡，在復(fù)雜規(guī)律中找出有明顯聯(lián)系的規(guī)律進(jìn)行指導(dǎo)診斷治療[12]。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[13]，雖然紅細(xì)胞壓積是影響血液黏度的重要因素，但胖大舌患者紅細(xì)胞壓積值明顯升高，全血黏度卻無明顯變化，這與水液過盛使血液稀釋，血漿膠體滲透壓降低，水液大量流入細(xì)胞內(nèi)，使紅細(xì)胞壓積值增高有關(guān)；在齒痕舌中觀察到因為缺氧、局部能量、水液代謝障礙引起細(xì)胞水腫，張力微絲和彈力纖維的減少引起了組織張力和彈性的喪失，亦加劇了舌組織水腫狀態(tài)[14]；而對暗舌進(jìn)行血液流變學(xué)變化的分析，發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞壓積有不同程度的升高，并影響到全血黏度的增高。血液黏度增高引起血流緩慢，更容易引起微循環(huán)發(fā)生障礙，導(dǎo)致微小血管閉塞，出現(xiàn)瘀血的病理改變。綜合而言，血氧飽和度、血流動力學(xué)、舌結(jié)構(gòu)及功能等都可以引起舌苔及舌質(zhì)的變化，舌診即是根據(jù)這種變化從中指導(dǎo)診斷與治療[15]。

6 小結(jié)

古人言：“相不獨斷”，雖然舌診為中醫(yī)診斷學(xué)中重要的一部分，但不可全憑舌診斷言疾病的病機變化。臨床上常見舌相、脈診、面診上對應(yīng)表現(xiàn)病情病機有別，筆者認(rèn)為此當(dāng)為舌、脈、面診斷的角度不同，故在體現(xiàn)氣血變化上亦有長短區(qū)別，在臨床上則會出現(xiàn)舍舌從脈、舍脈從癥等情況[16]，如何在此取舍，一方面看共同表現(xiàn)，即是四診皆有則病重，四診單一表現(xiàn)，則可能為復(fù)雜病機或病勢輕淺。另外，舌診只屬于診斷學(xué)，在治療上往往并非是見此陰虛即用補法、見此氣郁即用瀉法，故還需明了氣血性質(zhì)勢態(tài)變化的緣由，在此基礎(chǔ)上再謀方法。