周榮雙 山東省臨清市中醫(yī)院（2526002）

武亮亮 田 姍 山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)七年制03級(jí)（250012）

從四逆散的使用看“異病同治”

周榮雙 山東省臨清市中醫(yī)院（2526002）

武亮亮 田 姍 山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)七年制03級(jí)（250012）

異病同治；四逆散；中醫(yī)治則治法學(xué)

四逆散首見于《傷寒論》一書，乃東漢張仲景所創(chuàng)。原文雖言其本癥為少陰寒化證或熱化證。然后世醫(yī)家臨證之時(shí)用之甚廣，究其因者，“異病同治”也。我臨床20年來，對(duì)中醫(yī)之“異病同治”有深刻體會(huì)，現(xiàn)總結(jié)如下，以饗同道：

1 “異病同治”內(nèi)涵的理解

“異病同治”的思想最早集中體現(xiàn)于張仲景的《傷寒雜病論》，雖然其中沒有明確提出“異病同治”的概念，但在病證結(jié)合的辨證治療方法和具體方藥的運(yùn)用上已經(jīng)充分體現(xiàn)了“異病同治”的精神，可以說“異病同治”源于《傷寒雜病論》。自仲景以來，歷代醫(yī)家廣泛應(yīng)用這一治則并不斷豐富其內(nèi)涵，使之成為中醫(yī)治療學(xué)的一大特色。清·程文囿在《醫(yī)述·方論》中對(duì)其做了進(jìn)一步闡釋：“臨床疾病變化多端，病機(jī)復(fù)雜，證候多樣，病勢的輕重緩急各不相同，故治法須變化萬千。人有強(qiáng)弱之異，病有新舊之分，時(shí)有四季之差，地有五方之別；有時(shí)同病須異治，有時(shí)異病須同治，而同一病的各個(gè)階治法又不同。因此，只有隨證立方，隨病用藥，惟變所適，才能縱橫自如”。

由此我們可以看出，古代對(duì)“異病同治”的理解最終還是集中在了“證同治同”這個(gè)中心內(nèi)涵上。

2 “異病同治”的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確辨證

證即證候，是疾病發(fā)生、演變過程中某階段本質(zhì)的反映。所以只有在臨證之時(shí)做到準(zhǔn)確辨證，抓住疾病的本質(zhì)而遣方用藥，才能收到良效。

例如吾曾治一王姓男子，患者腹痛腹瀉反復(fù)發(fā)作5年余，每因情緒激動(dòng)時(shí)癥狀加重，日行3～8次，腹痛即瀉，瀉后痛減，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈弦滑。腸鏡檢查示：過敏性結(jié)腸炎。方以四逆散合痛瀉藥方加減，三診而愈。又治一劉姓女子，患者情緒激動(dòng)后出現(xiàn)燒心、餐后尤甚，伴反酸、口苦、噯氣、舌淡紅、舌苔薄白、脈弦細(xì)。胃鏡檢查示：反流性胃炎伴糜爛。仍以四逆散加減治之，三診之時(shí)燒心、噯氣皆消失，舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)，后調(diào)藥繼服1周而愈。過敏性結(jié)腸炎與反流性胃炎為不同疾病，何以同選一方，而共收良效呢？分析兩者，病雖不同而其病機(jī)卻有相同之處，正和“異病同治”之理。前者中醫(yī)屬“泄瀉”范疇，起病可由多種原因引起，但以肝氣不舒，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，水谷下趨所致者多見。因肝與脾的關(guān)系極為密切，在生理上，肝木疏土，有助土之運(yùn)化；脾土營木，能為木疏泄之。在病理上，肝氣郁滯可乘侮脾土，脾虛不運(yùn)，肝氣最易乘虛犯之?；颊咔榫w激動(dòng)時(shí)癥狀加重，腹痛即瀉，瀉后痛減，脈弦滑皆是肝木犯土的表現(xiàn)，治之以疏肝、調(diào)脾、止瀉為原則選方用藥而收良效。后者中醫(yī)屬“吞酸”范疇，其基本病機(jī)為肝失疏泄，胃失和降。蓋胃為六腑之一，主受納、腐熟水谷，“以降為順”、“以通為和”，不宜郁滯，然其通降之性有賴肝氣疏泄的正常。肝的疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，升降適宜。若憂思郁怒日久，肝失調(diào)達(dá)，肝氣疏泄不及，勢必木不疏土，而致胃氣壅滯，進(jìn)而水濕停留或痰濁內(nèi)阻，日久即可郁而化熱，傷陰、耗血、損傷胃之膜絡(luò)而發(fā)為本病?；颊甙l(fā)病由情緒激動(dòng)引起，其癥見噯氣、反酸，脈弦細(xì)，正是木不疏土，胃失和降的表現(xiàn)，故臨證之時(shí) 以疏肝、理氣、和胃為原則，方選四逆散加減。兩病之證皆以肝氣不疏，肝脾不調(diào)為基礎(chǔ)，故在治療上同以四逆散為基礎(chǔ)方加減而收良效，正和“異病同治”之證同治同。

3 “異病同治”的正確認(rèn)識(shí)

異病同治的基礎(chǔ)是證同治亦同，證是決定治療的關(guān)鍵。而現(xiàn)在無論理論上還是臨床應(yīng)用的報(bào)道中，多強(qiáng)調(diào)“異病同治”，何也？“異病同治”以證的相同為基礎(chǔ)，所以強(qiáng)調(diào)“異病同治”即是對(duì)中醫(yī)“證”的強(qiáng)調(diào)。縱觀醫(yī)史，西醫(yī)傳入之后，中醫(yī)多受其影響。西醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨病，病同則治同，而中醫(yī)之治既有“異病同治”，又有“同病異治”，它強(qiáng)調(diào)“病證結(jié)合”?，F(xiàn)代之中醫(yī)，治病雖用中醫(yī)之方藥，而臨床多辨西醫(yī)之病而忘中醫(yī)之證，中醫(yī)之“病”“證”多有偏倚?，F(xiàn)在中醫(yī)之士對(duì)其逐漸認(rèn)識(shí)，于是強(qiáng)調(diào)在辨病之時(shí)，重視證的判斷，在“異病”下根據(jù)“同證”采取“同治”之法。在臨證之時(shí)，對(duì)四逆散的使用可多加擴(kuò)展。例如將四逆散加減衍化用于膽囊炎、膽結(jié)石、胃炎、腸炎等多種疾病，正是對(duì)“異病同治”的最好體現(xiàn)。

中醫(yī)的“證”是一種多系統(tǒng)、多靶點(diǎn)、多層次病理改變的綜合，中藥也同樣是作用在多靶點(diǎn)上的，由此可以取得療效并不足為奇。然而如果中醫(yī)僅僅到此為止，就很難有更長遠(yuǎn)的發(fā)展。“異病”雖可以“同治”，但既然為“異病”，就必然會(huì)有疾病本身的特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，同時(shí)構(gòu)成證候的主癥、次癥、兼癥必然有區(qū)別，所處的地位也各有不同，如果以某一方不加改變給予治療，其療效可想而知也是參差有別的。疾病的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜的過程，常是多方面因素共同作用的結(jié)果，并可在發(fā)展中不斷變化而夾雜多種表現(xiàn)，故四逆散的臨證應(yīng)用也很難見到單純以四逆散原方治療某種疾病，而是會(huì)根據(jù)某種病本身的特點(diǎn)給予加減變化。例如在治療膽結(jié)石合并膽囊炎時(shí)，多會(huì)在四逆散的基礎(chǔ)上加用郁金、雞內(nèi)金、炮山甲等以溶石化石；青皮、川楝子、元胡等以理氣止痛；莪術(shù)、威靈仙等以軟堅(jiān)散結(jié)、破瘀化石防止結(jié)石反復(fù)發(fā)作。這正是考慮到膽結(jié)石膽囊炎的本身特點(diǎn)，在用藥上予以加減。

回顧四逆散的使用，才更加懂得真正的醫(yī)家在“異病同治”之時(shí)，更深諳疾病本身的特點(diǎn)和治療方法。醫(yī)家要做好“病證結(jié)合”發(fā)揮中醫(yī)特色，臨證才能取到良效，并不斷推動(dòng)中醫(yī)學(xué)發(fā)展。

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.10.002

1672-2779（2010）-10-0002-02

2010-03-01）