莊亞林 韋袞政 牛子文 王 壘

在呼吸科門(mén)診及社區(qū)門(mén)診中患者最常見(jiàn)的癥狀就是咳嗽，有研究學(xué)者指出[1]國(guó)內(nèi)專(zhuān)科門(mén)診中慢性咳嗽患者約占1/3 以上。慢性咳嗽是一種常見(jiàn)、多發(fā)癥狀，也是中醫(yī)的一種疾病。咳嗽是機(jī)體的一種自我保護(hù)機(jī)制，可以清除呼吸道里面的一些有害病毒、細(xì)菌、異物等，但是長(zhǎng)期劇烈的咳嗽會(huì)嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，特別是在新冠肺炎期間，咳嗽對(duì)人們的影響很大。中醫(yī)在治療慢性咳嗽上療效理想。此文主要是體悟韋袞政教授治療慢性咳嗽以“陰虛”辨證治療的經(jīng)驗(yàn)。

1 驗(yàn)案舉隅

患者，女，68歲，2020年6月4日初診。主訴：反復(fù)咳嗽4個(gè)月余，再發(fā)加重3 d。病歷摘要：患者訴4個(gè)月前無(wú)明顯原因出現(xiàn)咳嗽癥狀，有時(shí)咽癢則咳嗽，有時(shí)被冷風(fēng)吹到也咳嗽，有時(shí)咳嗽劇烈，總之咳嗽無(wú)明顯規(guī)律性，咳少量黃白相間的黏痰，流涕，噴嚏，全身乏力，無(wú)發(fā)熱、痰中帶血絲，無(wú)服用ACEI藥物史，近期無(wú)外出史，沒(méi)有接觸過(guò)外國(guó)人員及疫情嚴(yán)重地區(qū)人員，在家自服藥物(患者訴記不清)后，流涕、噴嚏、乏力好轉(zhuǎn)。但咳嗽仍反反復(fù)復(fù)出現(xiàn)，于2個(gè)月前到某醫(yī)院門(mén)診就診，查核酸陰性，胸片未見(jiàn)明顯異常，血常規(guī)未見(jiàn)異常，行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)結(jié)果為陰性，肺功能檢查未見(jiàn)異常，無(wú)明顯器質(zhì)性改變。患者未予重視，但是咳嗽仍時(shí)發(fā)。3 d前突然咳嗽劇烈，咳出少量黏液痰，遂到云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門(mén)診就診。刻下癥見(jiàn)：咳嗽劇烈，無(wú)明顯規(guī)律性，干咳少痰，手心夜間發(fā)熱，口干口苦，無(wú)反酸、打嗝、胸痛、發(fā)熱、鼻塞等不適，飲食不好，睡眠欠佳，大便偏干，小便調(diào)。四診如下，望診：面色、唇部無(wú)缺氧表現(xiàn)，咽淡紅色，不腫，精神正常，呼吸可，舌質(zhì)偏紅少津，苔薄中間部分有裂痕；聞診：咳聲清低，語(yǔ)言正常，無(wú)異常氣味，雙肺呼吸音無(wú)特殊；切診：韋教授言患者左手脈象：脈弦弱，右手：較左手細(xì)弱數(shù)。查體:體溫 36.4 ℃，呼吸 19次/min，心率 68次/min，血壓 126/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，指脈氧 95%(空氣狀態(tài)下),雙下肢無(wú)水腫。西醫(yī)診斷：咳嗽；中醫(yī)診斷：咳嗽(陰虛證)。囑患者先行胸部CT檢查，結(jié)果未見(jiàn)異常。中醫(yī)治則：滋陰潤(rùn)肺，宣肺止咳；處方：沙參麥冬湯合止嗽散加減，藥物:南沙參、玉竹、麥冬、桑白皮各15 g，天花粉30 g，生甘草6 g，百部、紫菀、前胡、桔梗各15 g，玄參、石斛各15 g，荊芥10 g。煎服法：3劑，1劑/d，3次/d，先用冷水浸泡中藥30 min，煎20 min。

二診(2020年6月15日)：患者訴吃完之前3劑中藥，整個(gè)人感覺(jué)好多了，咳嗽減輕，痰容易咳出。在2020年6月8日沒(méi)有掛上號(hào)，找其他醫(yī)生就診，吃藥時(shí)無(wú)咳嗽，無(wú)痰，藥物服用完后上述癥狀越發(fā)加重?，F(xiàn)在情況：反反復(fù)復(fù)咳嗽，咳嗽不暢，咽癢則咳嗽不斷，痰難咳出，便秘，手掌、腳掌在夜間發(fā)熱，舌紅，苔少津少苔有裂痕，左手脈弦弱，右手脈細(xì)弱。提示：有風(fēng)邪犯表，痰難排出，瘀而化熱的趨勢(shì)。繼續(xù)守自己開(kāi)的前方，加桑葉15 g，蟬蛻15 g，荊芥15 g，以疏風(fēng)解表，清熱利咽，給邪出路；4劑，煎服方法同前。

三診(2020年6月20日)：患者訴咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，偶感咳痰，大便暢，夜間自覺(jué)發(fā)熱消失，舌淡紅，苔白有裂痕，左手脈弦弱，右手脈稍弱，提示表邪已去，續(xù)守前方，去前胡、桑白皮、桑葉、蟬蛻，6劑，水煎內(nèi)服；其后在韋教授門(mén)診上多次遇到患者幫家人來(lái)開(kāi)藥，訴無(wú)咳嗽、咳痰，病情好轉(zhuǎn)。

按：患者以長(zhǎng)期慢性反復(fù)咳嗽、咳痰來(lái)就診，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”范疇。臨床表現(xiàn)主要是咳嗽劇烈，干咳少痰，手心夜間發(fā)熱，口干口苦，飲食不好，睡眠欠佳，大便偏干，舌質(zhì)偏紅少津，左手脈象：脈弦弱，右手：較左手細(xì)弱數(shù)，辨證為陰虛證候；肺為嬌臟，易受外邪侵襲，肺氣失宣，氣機(jī)不暢，則咳嗽劇烈，患者體瘦，多陰虛，久咳損傷陰液，陰不潛陽(yáng)，虛熱內(nèi)生，則干咳少痰，手心發(fā)熱，口苦口干，肺與大腸互為表里，久咳損傷陰液，不能下達(dá)，則大便偏干；以陰虛、虛熱、咳嗽進(jìn)行診治，治則為滋陰潤(rùn)肺，宣肺止咳。以沙參麥冬湯合止嗽散為主方進(jìn)行加減。沙參麥冬湯以滋肺陰、清虛火為主，止嗽散以宣利肺氣，止咳為主。南沙參、玉竹、麥冬潤(rùn)肺養(yǎng)陰生津，體現(xiàn)治病追溯起源；天花粉、玄參、石斛、前胡滋陰清虛熱；桑白皮、紫菀、百部宣肺止咳；桔梗宣肺利咽，祛痰，“周楫之劑、載藥上行”開(kāi)宣肺氣之壅滯而通二便，氣分之要藥，《珍珠囊藥性賦》：“一為諸藥之舟楫；一為肺部之引經(jīng)”，甘草調(diào)和諸藥；全方共奏養(yǎng)陰生津、潤(rùn)燥止咳。追溯本源，本病源于陰虛，諸多因素引起陰虛是本病的根本原因,也是本病的基本病理基礎(chǔ)。陰虛咳嗽，治以單純滋補(bǔ)恐有閉門(mén)留寇，以荊芥疏散外風(fēng)。

2 感悟

2.1 肺陰不足火熱蒸韋袞政教授在臨床診治中，常言道，反復(fù)長(zhǎng)期咳嗽的患者，易損傷陰液，陰不潛陽(yáng)，虛熱內(nèi)蒸?；颊咄愿煽壬偬?，手足心發(fā)熱，口干，大便干，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)弱數(shù)來(lái)診，此屬陰不足的表現(xiàn)；患者長(zhǎng)期咳嗽，臟腑功能失調(diào)，陰陽(yáng)失調(diào),陰不制陽(yáng),失其潤(rùn)養(yǎng)滋潤(rùn)功能，則火熱蒸，主要表現(xiàn)是自覺(jué)手足心發(fā)熱，大便干，舌紅少苔。雖然有陰不足和火熱蒸兩個(gè)病機(jī)，但主要是肺陰不足導(dǎo)致的火熱蒸，陰不足，不能制約陽(yáng)，則陽(yáng)偏亢，此熱追其根本是陰虛。以陰不足、虛熱立法，治以滋陰潤(rùn)肺，宣肺止咳。沙參麥冬湯以滋肺陰、清虛火為主，止嗽散以宣利肺氣、止咳為主。追溯本源，本病源于陰虛，諸多因素引起陰虛是本病的根本原因,也是本病的基本病理基礎(chǔ)。在八綱辨證中陰陽(yáng)兩綱是其總綱，統(tǒng)率其他六綱?！爸尾∏蟊?，本于陰陽(yáng)”的思想，執(zhí)繁化簡(jiǎn)，先辨陰陽(yáng)，追朔疾病的發(fā)病機(jī)制[2]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)”，張景岳在《類(lèi)經(jīng)·陰陽(yáng)類(lèi)》曰：“人之疾病……必有所本，或本于陰，或本于陽(yáng)，病變雖多，其本則一”。以上都闡述了疾病雖然變幻莫測(cè)，但追其根本就是陰和陽(yáng)兩個(gè)大的類(lèi)別。因此，掌握了并且辨別陰和陽(yáng)病證規(guī)律，也就可以說(shuō)掌握了辨證的根本大法。根據(jù)如今當(dāng)代人們的體質(zhì)，元代朱丹溪《格致余論》:“瘦人火多”,《臨證指南醫(yī)案》:“瘦人陰不足”等皆說(shuō)明，陰虛體質(zhì)也是一種常見(jiàn)體質(zhì)，追溯其本源治病，以辨證“陰虛”證來(lái)治療疾病，療效理想[3]。

2.2 邪之欲去須啟路韋老師在臨床診療中，常常教導(dǎo)我們不要見(jiàn)咳嗽就止咳，應(yīng)追其本源，給邪以出路?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言“正氣內(nèi)存，邪不可干”，《素問(wèn)》“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，恬淡虛無(wú)，真氣從之”，說(shuō)明邪就是使人生病的因素。本文中的邪就是長(zhǎng)期咳嗽導(dǎo)致的肺陰不足火熱蒸，表現(xiàn)為干咳少痰，手足心發(fā)熱，口干，大便干，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)弱數(shù)。清代喻昌《醫(yī)門(mén)法律》中提出“凡邪盛咳頻，斷不可用劫澀藥”。跟韋教授學(xué)習(xí)中也深有體悟，如見(jiàn)患者咳嗽，就用大量的收澀止咳藥物，雖然患者咳嗽癥狀會(huì)暫時(shí)緩解，但其痰液會(huì)難排出，其停藥后，咳嗽纏綿反復(fù)出現(xiàn)，此閉門(mén)留寇的表現(xiàn)。所以我們治療中要關(guān)注驅(qū)邪外出，邪的出路主要兩條，第一條路是上焦，使痰液之邪從口鼻排出體外；第二條路是下焦，使陰液不足導(dǎo)致的火熱之邪從二便排出體外。

2.3 肺氣郁閉腸受損導(dǎo)師臨床診療中，除了詳細(xì)追問(wèn)患者呼吸系統(tǒng)情況外，還特別關(guān)注患者的大便情況，當(dāng)患者有大便黏滯難解，或大便偏干，或便質(zhì)稀，解大便時(shí)無(wú)力等情況時(shí)，給予相應(yīng)藥物治療的時(shí)候，患者肺部癥狀也會(huì)明顯緩解。《素靈微蘊(yùn)》說(shuō): “肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易”，闡述了肺的正常生理功能異常會(huì)影響到大腸的傳導(dǎo)功能，反之，大腸傳化糟粕功能失常也會(huì)累及肺宣發(fā)肅降一系列功能?！夺t(yī)學(xué)經(jīng)義》說(shuō): “大腸所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑。肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)”。以上皆說(shuō)明了，肺與大腸功能互為影響，肺為嬌臟，主氣，司呼吸，主宣發(fā)、肅降，通調(diào)水道，大腸為“傳導(dǎo)之官”，主津，推陳出新，肺可宣發(fā)肅降，則能布津液，潤(rùn)大腸，大腸傳導(dǎo)功能有賴(lài)于肺的氣機(jī)升降運(yùn)轉(zhuǎn)?，F(xiàn)代研究也證明了肺與大腸生理功能的相互影響。韓俊閣等[4]研究表明：通過(guò)高氧條件下觀察炎癥因子對(duì)肺和大腸的影響，最后得出結(jié)論，慢性高氧下大鼠肺和腸免疫功能皆下降，說(shuō)明肺和腸在黏膜免疫方面互相影響。王寶家等[5]研究示：檢測(cè)大鼠潰瘍性的結(jié)腸炎肺組織中TGF-β1/Smads 信號(hào)蛋白，發(fā)現(xiàn)潰瘍性結(jié)腸炎大鼠會(huì)出現(xiàn)肺損傷，并且肺損傷程度會(huì)隨結(jié)腸病變進(jìn)展而加重，為“腸病及肺”的病變提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。