李家劼 ，劉蘭林 ，郭錦晨 ，馮 燁 ，程 悅 ，陳曦秋雨 ，焦卓亞

（1.安徽中醫(yī)藥大學，安徽合肥230012； 2.新安醫(yī)學教育部重點實驗室，安徽合肥230038；3.國家中醫(yī)藥管理局新安王氏內科流派傳承工作室，安徽合肥230012； 4.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405）

發(fā)源于歙北的“新安王氏內科”，是“新安醫(yī)學”中的杰出代表。海上名醫(yī)王仲奇與全國名老中醫(yī)王任之則是新安王氏醫(yī)學流派中具有代表性的兩位醫(yī)家［1］，王仲奇（1881-1945），自 1923 年移居上海，學益富，名益盛，以精湛醫(yī)術亨譽國內外，《海上名人傳》載其名，成為當時中國名醫(yī)之一；王任之（1916-1988），當代新安名醫(yī)，曾任安徽省衛(wèi)生廳副廳長，對治療內、婦科疑難雜病有豐富的臨床經(jīng)驗。兩位先生秉承家學，博覽廣涉，獨辟蹊徑，在治療“時邪”病方面頗有特色?！皶r邪”在《王仲奇醫(yī)案》《王任之醫(yī)案》中均列于首門，各收錄多則醫(yī)案。早在《黃帝內經(jīng)》中就有關于時邪的認識，時邪是侵犯人體的外感邪氣，具有典型的季節(jié)性與遷移性。王仲奇與王任之對“時邪”的論治頗有研究，本文利用數(shù)據(jù)挖掘的方法對比分析兩位醫(yī)家診治“時邪”類疾病的異同，從病因病機、治法方藥出發(fā)，深入學習新安王氏內科的臨證經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 資料來源

所研究醫(yī)案分別來自《王仲奇醫(yī)案》《王任之醫(yī)案》中首篇“時邪”，其中王仲奇處方70 首，王任之處方55 首。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①所選醫(yī)案均為兩位醫(yī)家診病后留下的處方，經(jīng)其后人整理歸類為“時邪”一門；②所選醫(yī)案為實有療效；③醫(yī)案中處方所用中藥劑型統(tǒng)一為湯劑，如錫類散、陳六神曲等復方皆排除在外。排除標準：①醫(yī)案記錄療效不確定；②處方用藥記錄不全，或藥物劑型不明確；③醫(yī)案處方重復出現(xiàn)或明確為無效。依據(jù)《中醫(yī)內科學》中有關病證的診斷標準，以及醫(yī)案中所記錄的癥狀信息，對滿足以上條件的醫(yī)案的處方用藥進行整理和篩選。

1.3 數(shù)據(jù)錄入與規(guī)范化

①錄入數(shù)據(jù)：為保證數(shù)據(jù)的正確性，遵守數(shù)據(jù)規(guī)范化的要求，依據(jù)《王仲奇醫(yī)案》《王任之醫(yī)案》中首篇“時邪”記述的醫(yī)案，兩人分兩次將各醫(yī)案處方所用藥物錄入Office 2010 中，構建處方用藥數(shù)據(jù)庫。②統(tǒng)一數(shù)據(jù)：為確保數(shù)據(jù)的一致性，第三者通過查閱醫(yī)案審核前兩人所錄數(shù)據(jù)，再統(tǒng)一合庫。③鎖定數(shù)據(jù)庫：在數(shù)據(jù)庫錄入與審核完成后，嚴禁以任何形式進行修改。

將處方中所用藥物依據(jù)2015 年版《中華人民共和國藥典》［2］統(tǒng)一規(guī)范藥物名稱，如《王任之醫(yī)案》中出現(xiàn)的大貝母統(tǒng)一為土貝母，大洞果統(tǒng)一為胖大海，沒石子統(tǒng)一為沒食子等。處方中同一藥物經(jīng)過不同炮制，錄入時應加以區(qū)分，如鮮生地、生地黃等。依據(jù)《中藥學》［3］統(tǒng)一整理歸納藥物的藥性、分類。

1.4 數(shù)據(jù)挖掘

1.4.1 描述性分析 使用Excel 2010 處理處方藥物數(shù)據(jù)，得到兩位醫(yī)家所用高頻藥物、高頻藥對的使用頻率以及各種藥物的四氣五味、歸經(jīng)、種類的頻數(shù)、頻率。

1.4.2 聚類與關聯(lián)規(guī)則分析 通過計算機軟件SPSS 22.0 分別對用藥頻次前24 位（王仲奇醫(yī)案中）、前25 位（王任之醫(yī)案中）的藥物進行聚類分析，采用系統(tǒng)聚類法，將數(shù)據(jù)中功效主治相似度較大的藥物聚為一類。通過IBM SPSS Modeler 14.1中的Aprior 模塊對數(shù)據(jù)庫中的藥物進行關聯(lián)規(guī)則分析，兩位醫(yī)家處方用藥的二項關聯(lián)分析支持度均設為20%，置信度均設為85%，規(guī)則支持度均設為20%。

1.4.3 核心處方分析 根據(jù)藥物在同一位置同時出現(xiàn)的不同頻次以及在處方中的重要程度（君臣佐使），對醫(yī)案處方中使用的高頻藥物進行核心處方的復雜網(wǎng)絡分析。

2 結 果

2.1 藥物使用頻次分析

從《王仲奇醫(yī)案》選方70 首，使用藥物涉及134 種，累計用藥832 次。根據(jù)表1 的結果顯示，王仲奇處方藥物頻數(shù)≥9 次的共有24 種，其中頻次排前3 位的中藥為茯苓、苦杏仁、佩蘭；從《王任之醫(yī)案》選方55 首，使用藥物涉及172 種，累計用藥694 次，根據(jù)表1 的結果顯示，王任之處方藥物頻數(shù)≥8 次的共有25 種，其中頻次排前3 位的中藥為桔梗、土貝母、款冬花。大體來看，兩位醫(yī)家在治療“時邪”時，用藥不盡相同，值得我們推敲比較。結果見表1。

表1 王仲奇與王任之治療“時邪”類疾病高頻藥物對照表

2.2 高頻藥對分析

兩位醫(yī)家治療“時邪”類疾病的高頻藥對分析結果，王仲奇常用苦杏仁、茯苓，茯苓、佩蘭，苦杏仁、通草等配伍，王任之常使用桔梗、款冬花，紫菀、款冬花，桔梗、紫菀等藥對。結果見表2。

表2 王仲奇與王任之治療“時邪”類疾病高頻藥對對照表

2.3 藥性、藥味分析

以中藥的四氣五味理論為基礎，將藥性分為5種，分別是寒、溫、平、涼、熱，由表3 可知兩位醫(yī)家治療“時邪”類疾病，主要以寒性藥居多，溫性藥次之，而熱性藥很少使用。將藥味分為5 種，即最基本的 5 種滋味：甘、苦、辛、咸、酸，由表 3 可見王仲奇使用甘味藥最多，苦、辛為輔；王任之運用苦味藥最頻繁，甘、辛為輔。結果見表3。

表3 王仲奇與王任之治療“時邪”類疾病處方藥物四氣五味對照表

2.4 處方中藥歸經(jīng)分析

基于中藥歸經(jīng)理論，將藥物歸為十二經(jīng)，分別是肺、胃、肝、脾、心、腎、大腸、膽、膀胱、小腸、心包、三焦經(jīng)。結果見表4。從表4 可以看出，兩位醫(yī)家診治“時邪”喜用歸肺、胃、肝經(jīng)的藥物，根據(jù)出現(xiàn)頻率，王仲奇用藥歸肺、胃、肝經(jīng)最多，王任之處方用藥則主歸肺經(jīng)、肝經(jīng)、胃經(jīng)。

表4 王仲奇與王任之治療“時邪”類疾病處方藥物歸經(jīng)對照表

2.5 中藥類別頻數(shù)分析

兩位醫(yī)家診治“時邪”處方藥物種類排名前4位的均是清熱藥、化痰藥、補虛藥、解表藥。其次，王仲奇使用理氣藥、利水滲濕藥較多，而王任之側重使用祛風濕藥，且較王仲奇多使用了活血化瘀藥。結果見表5。

表5 王仲奇與王任之治療“時邪”病處方藥物藥類對照表

2.6 藥物聚類規(guī)則分析

結果見圖1、圖2。圖1 將王仲奇治療“時邪”類疾病的70 例處方中使用頻率前24 位的中藥進行聚類分析，根據(jù)聚類圖，發(fā)現(xiàn)當聚為8 類時最為恰當，結果如表6 所示；圖2 將王任之治療“時邪”的55 例處方中使用頻率前25 位的中藥進行聚類分析，根據(jù)聚類圖，將使用藥物聚為8 類時效果良好，如表7 所示。

表6 王仲奇治療“時邪”70 張?zhí)幏街惺褂妙l率前24 位中藥聚類分析結果

表7 王任之治療“時邪”55 張?zhí)幏街惺褂妙l率前25 位中藥聚類分析結果

圖1 王仲奇治療“時邪”70 例處方中使用頻率前24 位中藥聚類分析圖

圖2 王任之治療“時邪”55 例處方中使用頻率前25 位中藥聚類分析圖

2.7 藥物關聯(lián)規(guī)則分析

使用關聯(lián)規(guī)則對兩位醫(yī)家的處方用藥進行分析，關聯(lián)對象分別為王仲奇用藥頻次≥9 次的藥物、王任之用藥頻次≥8 次的藥物，在最小支持度均設為20%、最小置信度均設為85%的基礎上，以規(guī)則支持度大小進行排序，得到如表8、表9 所示的關聯(lián)結果。王仲奇關聯(lián)規(guī)則分析支持度前3 位的藥對分別是茯苓與苦杏仁（61.43%），茯苓與佩蘭（54.29%），苦杏仁與通草（47.14%）；王任之關聯(lián)規(guī)則分析支持度（41.82%）最高的3 組藥對為款冬花與紫菀，紫菀與款冬花，桔梗與款冬花。

表8 王仲奇治療“時邪”藥物的二項關聯(lián)結果

表9 王任之治療“時邪”藥物的二項關聯(lián)結果

2.8 核心處方分析

對王仲奇診治“時邪”處方中用藥頻次≥9 次的藥物進行核心處方分析，最終得到6 種核心處方藥物，結果如圖3，其中王仲奇使用最為核心的3 種藥物為苦杏仁、茯苓、佩蘭。而對王任之處方中用藥頻次≥8 次的藥物進行核心處方分析，最終得到的6 種核心藥物，結果如圖4，其中王任之使用最為核心的3 種藥物為款冬花、桔梗、紫菀。

圖3 王仲奇核心處方圖

圖4 王任之核心處方圖

3 討 論

據(jù)表1 可以看出，王仲奇用藥頻次≥15 次的共有13 種，王任之用藥頻次≥11 次的共有12種。如表4 所示，兩位醫(yī)家治療“時邪”所用藥物多入肺、胃、肝經(jīng)，結合表1 具體分析，王仲奇用藥頻次前13 位的中藥多入肺、胃、肝經(jīng)，其中除枳殼、青蒿外，其余11 種中藥皆入肺經(jīng)；而王任之用藥頻次前12 位的中藥亦多入肺、胃、肝經(jīng)，其中除板藍根外，其余11 種中藥皆入肺經(jīng)。故可知兩位醫(yī)家診治“時邪”類疾病主要先從肺經(jīng)入手。

清代葉天士在《溫熱論》中提出“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌钡挠^點，溫邪作為時邪的一種，溫病則屬于“時邪”的一類疾病［4］。受葉天士學術思想的影響，王任之［5］在邊江濤一案中提出“風邪上受，首先犯肺，清肅無權，不能下行”。然而，結合肺臟的生理病理特點來看，時邪侵犯人體，不僅僅只是溫邪、風邪可首先犯肺，肺為清虛之體，開竅于鼻，與天氣直接相通，時邪之六淫或從口鼻而入，或侵犯皮毛，皆易于犯肺而致病［6］。如秋金之時，燥氣當令，此時燥邪極易侵犯人體而耗傷肺之陰津，出現(xiàn)干咳、皮膚和口鼻干燥等癥狀；又如寒冬之時，風寒束表，侵襲肺衛(wèi)，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，頭項強痛，脈浮等外感表證［7］。《醫(yī)學實在易》有云：“氣通于肺臟，凡臟腑經(jīng)絡之氣，皆肺氣之所宣?！狈沃餍l(fā)和肅降，只有宣發(fā)和肅降正常，才能使氣出入，氣道暢通，呼吸調勻，保持人體內外氣體之交換，才能使各個臟腑組織得到氣、血、津液的營養(yǎng)灌溉，又免除水濕痰濁停留之患，才能使肺氣不致耗散太過，從而始終保持清肅的正常狀態(tài)［8］。深知肺與“時邪”的密切聯(lián)系，新安王氏兩位醫(yī)家治療“時邪”類疾病多立“宣”為大法，具體治法以輕宣為主，還包括宣通、宣和、宣泄（清泄）、宣豁、宣化、宣解等。

“時邪”犯肺，肺失清宣，且肺為嬌臟，勿用重劑，故以輕宣之法立之，用輕靈宣肺之品。輕宣，指輕宣肺氣，即用輕靈之劑宣通肺氣，輕浮宣發(fā)，使外感之邪表解。以法組方，遣方用藥，從表2 高頻藥對來看，王仲奇常以苦杏仁、茯苓、佩蘭、通草、半夏等藥配伍使用，其中佩蘭、通草等皆為輕靈之品。苦杏仁、茯苓等藥皆芳香淡滲，遵醫(yī)家“宣法”用之［9］，苦杏仁苦溫潤降，有宣利之功，配半夏以溫化寒痰，宣豁痰結，可治寒痰咳喘［10］；茯苓淡滲甘補，善能滲泄水濕，又能健脾，與半夏相伍可治濕痰；通草甘淡滲濕，微寒清降，體輕升浮，善走上焦入肺，能開泄水之上源而通調水道，引熱下降而利小便［11］，宣濕除陳，《本草綱目》言通草“故入太陰肺經(jīng)，引熱下降而利小便”。王任之常配伍使用桔梗、款冬花、紫菀、瓜蔞、土貝母等藥，桔梗、款冬花、紫菀皆為輕開宣肺之劑，桔梗多與款冬花配伍，可治肺癰咳吐膿痰，以清熱化痰排膿。桔梗作為王任之治療“時邪”使用頻次最高的藥物，頗有特點，桔梗辛散苦泄，輕清宣肺，入肺經(jīng)，善開宣肺氣，為肺經(jīng)之要藥，其宣肺祛痰，治咳嗽痰多，無論外感內傷、屬寒屬熱均可隨證配伍使用［12］，《本草求真》言桔?！敖酃Ｏ甸_提肺氣之藥，可為諸藥舟楫，載之上浮”。王任之又常以款冬花與紫菀相須為用，治時邪之寒邪傷肺，久咳不止［13］，正如《本草正義》言款冬花“主肺病，能開泄郁結，定逆止喘，專主咳嗽，性質功用，皆與紫菀絕似。所以《本經(jīng)》主治，亦復多同，于寒束肺金之飲邪喘嗽最宜。然氣味雖溫，潤而不燥，則溫熱之邪，郁于肺經(jīng)而不得疏泄者，亦能治之，又如紫菀開肺，寒熱皆宜之列”。

從藥物的四氣五味來看，王仲奇論治“時邪”多以寒性藥治之，佐以溫藥和之，與先生滬上行醫(yī)所遇患者“時邪”致病多為濕熱之邪有關，濕熱之邪彌漫三焦，單用寒涼清熱之劑不足以化濕，需配伍溫藥以溫化濕邪［14］?！皶r邪”類疾病多寒熱錯雜，以標實為主，王任之藥以寒溫并用治療“時邪”，先祛標邪，再予兼籌并顧，故多取效。兩位醫(yī)家用藥藥味常取甘、苦、辛，藥取甘溫可溫養(yǎng)中焦，補中益氣，以治邪犯中焦；苦味藥物能泄、能燥，泄可降泄肺氣、胃氣，清泄風熱，以治風熱之邪而犯上焦；燥可苦溫燥濕、苦寒燥濕［15］；辛味藥能散、能行，發(fā)散行氣，對于“時邪”所致外感表證，既可透邪達表，又可條達氣機。辛開苦降，辛甘發(fā)散，甘潤苦降，三種藥味合用，“時邪”解之［16］。根據(jù)“時邪”致病的基本機理，風、寒、暑、濕、燥、火（熱）六淫皆為時邪，“時邪”類疾病或風邪襲表，或寒邪客肺，或暑傷氣分，或濕阻中焦，或風熱上郁，故清熱藥、化痰藥、補虛藥、解表藥成為兩位醫(yī)家最常用的藥類。

根據(jù)二項關聯(lián)結果（表8、表9）可以看出，兩位醫(yī)家治療“時邪”巧用經(jīng)方，于臨證加減化裁，又有推陳出新的新方藥。茯苓、苦杏仁作為王仲奇用藥二項關聯(lián)最高的組合，功在降氣化痰、止咳平喘，可用于肺熱咳嗽，痰多氣喘，痰涎壅盛，肺氣不暢［17］。從表9 來看，王任之好用紫菀與款冬花、桔梗與款冬花，紫菀、款冬花是方劑紫菀散的基本配伍，方出《千金》卷十八，見《太平圣惠方》卷六，清肺泄熱，化痰止咳，主治肺臟壅熱，心胸滿悶，嗽逆食少［18］。桔梗、款冬花是方劑款花湯中的基本配伍，出自《瘡瘍經(jīng)驗全書》卷二，主治肺癰，嗽而胸滿振寒，脈數(shù)，咽干，大渴，時出濁唾腥臭，日久吐膿如粳米粥狀者［19］。核心處方圖（圖3）中王仲奇使用的核心藥物是苦杏仁、茯苓、佩蘭，顯示其“時邪”論治核心為健脾化濕，止咳平喘；圖4 中王任之使用的核心藥物為款冬花、桔梗、紫菀，體現(xiàn)其論治核心乃開宣肺氣，止咳化痰。

綜上，新安王氏兩位醫(yī)家皆以“宣”為大法治療“時邪”類疾病，具體治法以輕宣為主，然“時邪”致病復雜多變，又予宣通、宣和、宣泄（清泄）、宣豁、宣化、宣解等多種治法。王氏辨治“時邪”類疾病，或輕清宣肺，或宣濕除陳，或宣豁痰結，或宣通蠲痹，或宣肺和胃，或速以宣泄，兩位醫(yī)家一脈相傳，處方用藥卻各有特色。仲奇先生論治“時邪”先予健脾化濕，再以止咳平喘，用藥主以芳香淡滲，佐以苦溫；而王任之在發(fā)揮王仲奇治療思想的基礎上，更加注重保護肺氣的宣發(fā)與肅降，其用藥寒溫并用，先祛標邪，再予兼籌并顧，功在宣肺祛痰，潤肺止咳。對比分析王氏兩位醫(yī)家治療“時邪”的處方用藥異同，深入學習王氏辨治“時邪”的學術思想，期待臨床有更好的發(fā)揮運用。