朱文科，周 中，王雨辰

（1.常州市武進中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇常州213161； 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇南京210028）

凍結(jié)肩（frozen shoulder）俗稱“五十肩”，它是隨著年齡增長，肩關(guān)節(jié)發(fā)生退變，肩關(guān)節(jié)周圍軟組織經(jīng)過反復(fù)擠壓摩擦，產(chǎn)生慢性勞損而引發(fā)的一種慢性無菌性炎癥［1］。臨床表現(xiàn)為隱性疼痛導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)主動活動及被動活動逐漸喪失，又叫自發(fā)性粘連性關(guān)節(jié)囊炎（idiopathic adhesive capsulitis，IAC），人群中發(fā)病率略高于2%，發(fā)病年齡多為40~65 歲，大約70%患者為女性，其他致病危險因素包括糖尿病、甲狀腺疾病以及自身免疫性疾病等［2］。

目前對于凍結(jié)肩的治療主要以保守治療為主，保守治療效果不佳者進一步考慮手術(shù)治療。保守治療方式主要包括物理治療、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）口服、類固醇注射、針灸、按摩、推拿、中藥內(nèi)服及外用熏洗等［3］。凍結(jié)肩患者多為50 歲以上的中老年人，相比較現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手術(shù)治療，中藥服用較為簡便，可提高患者的依從性。另外，中醫(yī)藥可根據(jù)患者病情，施行個體化治療方案，且療效確切，用藥相對安全，故中藥內(nèi)服通常作為我們臨床首選保守治療。本研究基于古今醫(yī)案云平臺（V2.2.1），對中藥治療凍結(jié)肩用藥規(guī)律進行數(shù)據(jù)挖掘，匯總分析后得出中醫(yī)藥治療凍結(jié)肩的用藥規(guī)律，為中醫(yī)藥治療凍結(jié)肩提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

計算機檢索中國知識資源總庫（CNKI），輸入關(guān)鍵詞“凍結(jié)肩”“肩周炎”“漏肩風(fēng)”，在此基礎(chǔ)上以“中醫(yī)”O(jiān)R“中藥”O(jiān)R“中西醫(yī)”進行限定，再按納入與排除標準人工篩選文獻，篩選文獻時間均為建庫至2019 年10 月1 日，共檢索到相關(guān)文獻259 篇。

1.2 納入標準

診斷標準：西醫(yī)診斷標準參照Codman 5 項標準［4］，中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［5］和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］的診斷標準；文獻中所用中藥用法均為內(nèi)服；中藥處方有完整的藥物組成且不存在明顯的配伍禁忌；樣本量≥30 例，且結(jié)果表明所用中藥處方具備療效。

1.3 排除標準

不符合上述納入標準任何一項的文獻；動物或細胞實驗研究、經(jīng)驗簡介、理論探討、綜述類文獻；方劑組成不完整；研究中納入病例伴有其他并發(fā)癥的文獻；中藥用法為熏洗、灌腸等外用方法。

1.4 數(shù)據(jù)的錄入與核對

將篩選出的256 篇文獻中的處方由專人錄入古今醫(yī)案云平臺（V2.2.1），完成錄入后，再由兩人同時審核錄入的數(shù)據(jù)源，保證挖掘數(shù)據(jù)的準確性。

1.5 中藥名稱規(guī)范

為了避免影響藥物之間的關(guān)聯(lián)性及藥物的使用頻次，參照《中華人民共和國藥典》［7］及《中藥學(xué)》［8］對同藥異名的中藥進行規(guī)范，統(tǒng)一后再錄入系統(tǒng)，如“生甘草”“炙甘草”統(tǒng)一為“甘草”；生地”“熟地”統(tǒng)一為“生地黃”“熟地黃”。

1.6 數(shù)據(jù)分析

古今醫(yī)案云平臺，原名為中醫(yī)醫(yī)案知識服務(wù)與共享系統(tǒng)，是由中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所研制，該平臺主要用于解決名中醫(yī)經(jīng)驗學(xué)習(xí)、傳承與挖掘工作中的數(shù)據(jù)采集、管理、分析、利用等問題，是集數(shù)據(jù)與方法為一體的綜合性醫(yī)案知識服務(wù)平臺，將256 篇關(guān)于中藥內(nèi)服法治療凍結(jié)肩的醫(yī)案資料執(zhí)行標準化并加入分析池，進行數(shù)據(jù)挖掘。

2 結(jié) 果

2.1 中藥使用頻次分析

系統(tǒng)錄入符合要求的文獻共256 篇，其中共包含處方240 首，中藥184 味，按照從高到低排序，篩選出使用頻次≥50 次中藥共18 味。結(jié)果見表1。

表1 高頻藥物分布（頻次≥50）

其中活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛類藥物12 味，為當(dāng)歸、桂枝、甘草、黃芪、白芍、川芎、姜黃、防風(fēng)、雞血藤、生姜、細辛、紅花；祛風(fēng)濕、止痹痛類藥物4 味，威靈仙、秦艽、羌活、桑枝；補益肝腎類藥物2 味，熟地黃、大棗。當(dāng)歸在所用中藥中頻次最多，共計191 次，當(dāng)歸主治血虛諸癥，且常與補氣藥一起配伍使用。其次為桂枝、甘草、黃芪、白芍、羌活等。凍結(jié)肩患者多年過半百，肝腎不足，津血虧虛，加之風(fēng)寒濕外邪侵襲，發(fā)為本病，運用當(dāng)歸補血活血，津血同源，在補血的同時能補充津液，滋補肝腎?，F(xiàn)代研究表明，當(dāng)歸多糖是當(dāng)歸最主要的有效成分之一，通過抑制氧化應(yīng)激損傷，保護DNA，加強端粒酶的活性，進一步提升CD34+造血干細胞數(shù)量［9］。在運用當(dāng)歸的同時，運用黃芪一類補氣藥，氣能生血，血能載氣，運用補氣藥可加強補血的功效，從而進一步緩解凍結(jié)肩患者的疼痛癥狀，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能。桂枝善溫通經(jīng)脈，能夠溫散血中之寒凝，宣導(dǎo)活血藥物，增強化瘀止痛之效。甘草味甘緩之，治療四肢攣急作痛療效明顯，常與白芍相須為用。黃芪共使用145 次，作為補氣要藥，對于血虛血滯、半身不遂、痹痛麻木等有明確療效。凍結(jié)肩發(fā)病多表現(xiàn)為單側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，部分患者或伴有皮膚麻木癥狀，使用黃芪針對性強，與其他藥物相伍可看作是“黃芪桂枝五物湯”化裁得之。丁其雄［10］運用黃芪桂枝五物湯治療風(fēng)寒濕型凍結(jié)肩患者，發(fā)現(xiàn)該方療效確切，能夠緩解疼痛，加速肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

2.2 中藥藥物屬性分析

2.2.1 中藥四氣分析 中藥四氣，又稱之為四性，是指藥物寒、熱、溫、涼四種不同的藥性，是中藥最主要的性能，也是中醫(yī)辨證論治、處方遣藥的依據(jù)［11］，根據(jù)古今醫(yī)案云平臺將四氣可細分為以下9 種：熱、大熱、溫、微溫、平、涼、微寒、寒、大寒。結(jié)果見表 2 及圖 1。

圖1 四氣分布雷達圖

表2 四氣頻次表

經(jīng)過統(tǒng)計分析治療凍結(jié)肩的中藥以溫性為主，使用頻次達1426 次。四氣寓陰陽，溫?zé)釋訇枴鼋Y(jié)肩患者多發(fā)病于50 歲左右，多肝腎陽氣虧虛，正氣虧虛易感受寒邪，寒為陰邪，易傷陽氣，形成惡性循環(huán)，加重陽氣虧虛。寒者熱之，故使用溫性藥物能夠溫里散寒、溫經(jīng)通絡(luò)，有效緩解凍結(jié)肩臨床癥狀。

2.2.2 中藥五味分析 五味的本義是指辛、甘、酸、苦、咸五種由口嘗而直接感知的真實滋味，中藥的五味大多通過人體的味覺反應(yīng)確定，但不僅僅限于此［12］。通過平臺分析得出所用中藥藥味最多的為辛味，共計1771 次，微酸及微辛中藥未涉及。結(jié)果見表3、圖2。

圖2 五味分布雷達圖

表3 五味頻次表

辛能散能行，凍結(jié)肩日久，氣滯血瘀，運用辛味藥能夠助氣血運行，通則不痛，使臨床疼痛癥狀明顯緩解。另外辛味藥與甘味藥同用，辛甘化陽，凍結(jié)肩患者大多年過半百，肝腎虧虛日久，腎陽不足，兩藥同用，可溫補腎陽。辛溫藥物多具備發(fā)散風(fēng)寒作用，甘溫藥物多具補氣助陽作用，能夠有效溫補助陽，改善凍結(jié)肩患者肩關(guān)節(jié)功能，加速功能康復(fù)。

2.2.3 中藥歸經(jīng)分析 歸經(jīng)學(xué)說是中藥藥性理論的重要組成部分，歸經(jīng)是藥物的歸屬，是指藥物作用的部位［12］。通過對 256 篇文獻檢索后得出，治療凍結(jié)肩內(nèi)服中藥主歸肝脾兩經(jīng)，其中，歸屬肝經(jīng)1638 次，歸屬脾經(jīng) 1474 次，結(jié)果見表 4。

表4 歸經(jīng)頻次表

肩屬少陽經(jīng)循行部位，故用藥以肝經(jīng)為主。肝主筋，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為凍結(jié)肩是肩關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連引起的一種無菌性炎癥，肩關(guān)節(jié)周圍軟組織統(tǒng)屬于中醫(yī)學(xué)“筋”的范疇。另外，足少陽膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)互為表里，故作用于肝經(jīng)的藥同時也能夠有效作用于膽經(jīng)，表里同治。肝主疏泄，又主藏血，肝疏泄功能正常，氣機調(diào)暢，血運通達，藏血之功能才能得以保障，故藥物作用于肝經(jīng)能夠有效保障血運疏泄正常，以達活血化瘀之效。

2.2.4 中藥藥效分析 治療凍結(jié)肩的中藥藥效各不相同，根據(jù)數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果發(fā)現(xiàn)，調(diào)經(jīng)止痛中藥作用頻次最多，達280 次，次之為祛風(fēng)除濕、祛風(fēng)濕、潤腸通便等。結(jié)果見表5。

表5 中藥藥效頻次表

凍結(jié)肩患者臨床多表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛，伴或不伴有功能受限，多發(fā)于中年女性。針對其疼痛主癥，止痛為第一要義。另中年女性或伴有月經(jīng)失調(diào)等并發(fā)癥，故調(diào)經(jīng)止痛中藥使用頻次最高。凍結(jié)肩患者多感受風(fēng)寒濕邪，多表現(xiàn)為風(fēng)寒濕痹阻經(jīng)絡(luò)，肢體疼痛麻木，甚則活動受限，因此祛除外邪尤為重要，故祛風(fēng)除濕藥使用頻次亦較高。

2.3 藥物關(guān)聯(lián)度分析

2.3.1 藥對分析 利用平臺對256 篇文獻處方進行中藥配伍統(tǒng)計，同現(xiàn)頻次最高的5 組藥對分別為：當(dāng)歸-桂枝、當(dāng)歸-甘草、當(dāng)歸-黃芪、黃芪-桂枝、甘草-桂枝。同現(xiàn)頻次≥50 次藥對共31 對。結(jié)果見表6。

表6 高頻同現(xiàn)藥物表

治療凍結(jié)肩中藥處方主要涉及黃芪桂枝五物湯、桂枝湯、血府逐瘀湯等，治療凍結(jié)肩主要以益氣溫經(jīng)、和血通痹、活血化瘀、調(diào)和營衛(wèi)為主。當(dāng)歸補血，黃芪補氣，氣能生血，血能載氣，兩藥共用，故氣血得到暢通運行；《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽應(yīng)象大論》中記載“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣”?！夺t(yī)學(xué)正傳》卷一“少火生氣，謂滋生元氣……蓋火不可無，亦可少而不可壯也，少則滋助乎真陰，壯則燒灼乎元氣”。桂枝性溫，能夠助陽化氣，體現(xiàn)出“少火生氣”理念，與黃芪配伍，能夠增強黃芪的補氣效果。甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥，與當(dāng)歸相伍共奏活血止痛之效。桂枝散風(fēng)寒而溫經(jīng)通痹，配伍黃芪得以益氣溫陽、和血通經(jīng)，桂枝得黃芪益氣而振奮衛(wèi)陽，黃芪得桂枝固表而不留邪。對于正氣虧虛且易感外邪的凍結(jié)肩患者，該藥對配伍能夠有效祛邪固表。桂枝助衛(wèi)陽、通經(jīng)絡(luò)，甘草調(diào)和諸藥，合桂枝辛甘化陽以實衛(wèi)，凍結(jié)肩發(fā)病在肩關(guān)節(jié)，屬少陽經(jīng)范疇，桂枝甘草合用散中有收，陰陽并調(diào)，可祛半表半里之邪。當(dāng)歸與桂枝配伍頻次最高，達136 次，當(dāng)歸益肝腎補血，桂枝暖脾通脈，兩藥合用以達調(diào)經(jīng)止痛之效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，當(dāng)歸能夠促進造血功能，改善微循環(huán)，桂枝能夠擴張血管［13］，聯(lián)合使用亦能加強其活血化瘀之效。

2.3.2 藥物關(guān)聯(lián)分析 對256 篇文獻中240 首處方進行組方分析，將置信度調(diào)至0.6，支持度調(diào)至0.2，得出不同組方藥對30 對。結(jié)果見表7。其中置信度表示前者出現(xiàn)時，后者出現(xiàn)的概率；支持度表示兩者同時出現(xiàn)的概率［14］。利用平臺中復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析功能，設(shè)置準確的邊權(quán)重，得到中藥內(nèi)服治療凍結(jié)肩的核心方藥17 味：羌活、紅花、桑枝、甘草、防風(fēng)、姜黃、威靈仙、雞血藤、秦艽、桂枝、白芍、黃芪、川芎、熟地黃、附子、細辛、當(dāng)歸，核心藥物網(wǎng)絡(luò)關(guān)系見圖3。復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析得出核心藥物組合為當(dāng)歸、甘草、黃芪、桂枝、白芍、羌活、川芎、姜黃、防風(fēng)，初步認為是黃芪桂枝五物湯合血府逐瘀湯化裁而來。

表7 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

圖3 核心藥物網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖

2.3.3 藥物聚類分析 對頻次前35 位的高頻中藥進行聚類分析。采用系統(tǒng)聚類，聚類方法采用Wards 法，距離類型采用平方歐氏（Euclidean）距離。生成的樹狀圖中（圖4），橫軸距離與藥物間親密度成反比。在距離為9 時，可將高頻中藥聚為4 類。

圖4 內(nèi)服中藥治療凍結(jié)肩樹狀圖

聚一類為乳香、沒藥、川芎、防風(fēng)，三藥均屬于活血止痛藥范疇，主治氣滯血瘀所致的各種痛癥。凍結(jié)肩患者多氣血瘀滯日久，不通則痛，運用活血止痛藥能夠有效緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的活動。防風(fēng)因祛風(fēng)能力較強被譽為“風(fēng)中之潤劑”，集治風(fēng)、勝濕、止痛、止痙于一身，配合活血止痛藥以達祛風(fēng)勝濕止痛之效。

聚二類為生姜、大棗、雞血藤、威靈仙、姜黃、桑枝，雞血藤、姜黃屬活血化瘀藥，威靈仙、桑枝歸祛風(fēng)濕藥，活血化瘀與祛風(fēng)勝濕藥合用，協(xié)同聚一類藥發(fā)揮其活血化瘀止痛之功。另外生姜與大棗相配伍，補脾和胃，化氣生津，調(diào)和營衛(wèi)。方中辛溫、甘溫類藥物使用較多，一定程度上會損傷陰血，生姜與大棗配伍可起到化瘀而不傷正之效。

聚三類為細辛、秦艽、白術(shù)、茯苓、杜仲、牛膝、獨活、桑寄生、熟地黃、赤芍、川烏、紅花、全蝎、蜈蚣、延胡索、地龍、附子、葛根、麻黃，此類藥可大致分為解表藥、祛風(fēng)濕藥、健脾藥、補肝腎藥及活血化瘀藥。凍結(jié)肩好發(fā)于50 歲以上女性，女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，故自身免疫力不及青年，易外感風(fēng)寒。解表方藥中麻黃發(fā)汗解表，細辛祛風(fēng)止痛散寒，葛根通經(jīng)活絡(luò)，附子散寒止痛；祛風(fēng)濕藥中秦艽祛風(fēng)濕、止痹痛，獨活通痹止痛兼解表，川烏溫經(jīng)止痛，對于感受風(fēng)寒外邪、周身痹痛的患者，運用此兩組方藥能夠有效祛邪達表，蠲痹止痛。“肝主筋”“腎主骨”，筋骨是肝腎的外合，肢體的運動依賴于筋骨，筋骨又離不開氣血的溫養(yǎng)。肝血充盈則筋得所養(yǎng)，骨髓充足則骨骼勁強，肝腎精氣盛衰與筋骨強弱息息相關(guān)。補肝腎藥中杜仲、牛膝、桑寄生均具有補肝腎、強筋骨之效，熟地黃益精填髓。健脾藥中茯苓、白術(shù)兩藥合用健脾益氣，對于肝腎虧虛、不榮而痛的患者，運用此組方藥能顧護正氣，強筋健骨。另外，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，運用健脾益胃藥可有效防止非甾體類抗炎藥（NSAIDs）所產(chǎn)生的消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松等副作用，并且還能夠促進其他藥物的吸收［15］。赤芍散瘀止痛，延胡索行氣活血止痛，此組方藥能夠有效緩解凍結(jié)肩瘀血阻滯所致的疼痛。另外，根據(jù)病情緩急，分期治療，貫徹“扶正不礙邪，祛邪不傷正”原則，故此類方藥適用于感受外邪、肝腎虧虛、氣滯血瘀等引起的凍結(jié)肩患者。

聚四類為黃芪、桂枝、白芍、甘草、當(dāng)歸、羌活，這類藥物可看作是黃芪桂枝五物湯化裁而來。該方出自《金匱要略》，主治血痹、肌膚麻木不仁。凍結(jié)肩隸屬于“痹癥”范疇，患者肩關(guān)節(jié)長期處于制動狀態(tài)，動則痛甚，故患者通常畏懼抬肩動作，進一步加重活動受限，形成惡性循環(huán)。加之年齡因素，易感風(fēng)寒，風(fēng)寒之邪客于血脈，血行澀滯，運行不暢，發(fā)為本病。黃芪甘溫，偏于甘以補氣；桂枝溫通經(jīng)脈；白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；當(dāng)歸辛甘溫，善補血活血、散寒止痛；甘草調(diào)和諸藥。運用這類方藥能夠益氣溫經(jīng)、和血通痹，對于氣虛外感邪氣引起的凍結(jié)肩可有效緩解其癥狀。

3 討 論

凍結(jié)肩是一種歷時1~2 年、包括4 個階段的自限性疾病，約15%的患者在發(fā)病2 年多后仍存在肩關(guān)節(jié)持續(xù)性僵硬［2］。凍結(jié)肩屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”“漏肩風(fēng)”“肩凝癥”等范疇?！督饏T翼.痹癥統(tǒng)論》中記載“風(fēng)寒濕三氣襲人經(jīng)絡(luò)，入于骨則重而不舉，入于脈則血凝不流，入于筋則屈而不伸，入于肉則不仁，入于皮則寒，久不已則入五臟”。凍結(jié)肩患者多年過半百，肝腎虧虛，氣血不充，加之平時勞累過度，風(fēng)、寒、濕外邪乘虛侵襲，筋脈失于濡養(yǎng)，脈絡(luò)不通，不通則通。外受寒濕，或氣血壅滯，導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍組織粘連，經(jīng)絡(luò)痿廢不用，最后表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)的局部疼痛伴活動受限［16］，故此病當(dāng)以益氣溫經(jīng)、和血通痹、活血化瘀、調(diào)和營衛(wèi)為論。

當(dāng)前社會生活節(jié)奏較快，凍結(jié)肩患病率日益升高，對于此病的防治，在“生物-心理-社會”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的指導(dǎo)下，給予積極有效的干預(yù)，正確的功能鍛煉指導(dǎo)、恰當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)都是防治凍結(jié)肩的有效途徑。

本文運用古今醫(yī)案云平臺（V2.2.1）對中國知識資源總庫（CNKI）建庫至 2019 年 10 月 1 日發(fā)表的中藥內(nèi)服治療凍結(jié)肩的256 篇文獻進行匯總分析，不僅總結(jié)出了內(nèi)服中藥治療凍結(jié)肩的用藥規(guī)律及核心藥團、藥對，而且對總結(jié)出的規(guī)律進行深層剖析。這種數(shù)據(jù)挖掘方式方便易操作，適合臨床醫(yī)生使用。臨床醫(yī)生可通過現(xiàn)有的數(shù)據(jù)挖掘?qū)⒗碚撆c臨床相結(jié)合，辨證用藥，為中醫(yī)藥治療凍結(jié)肩提供堅實的理論基礎(chǔ)。