錢朝良，楊金月，許 濤，武淑娟

（華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北唐山063210）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（Diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病常見三大并發(fā)癥之一，發(fā)病率高達(dá) 30%～90%［1］。該病以感覺神經(jīng)受累為主［2］，主要臨床表現(xiàn)為肢體麻木、攣急疼痛、肌肉無力和萎縮、腱反射減弱或消失等［1］。其發(fā)病原因尚不明確，病理改變主要有髓纖維的脫髓鞘和軸突的變性、無髓鞘纖維的變性和再生以及神經(jīng)內(nèi)膜的微血管病變等，晚期可引起神經(jīng)纖維缺失［3］。DPN 在中醫(yī)屬“麻木”“血痹”“痛證”“痿證”等范疇，病機(jī)為消渴日久，氣陰兩傷，陰陽(yáng)氣血虧虛，血行不暢，脈絡(luò)痹阻，屬本虛標(biāo)實(shí)。因此DPN 病位在脈絡(luò)，內(nèi)及肝、腎、脾等臟腑，以氣血虧虛為本，瘀血阻絡(luò)為標(biāo)［1］。目前西醫(yī)在治療DPN 時(shí)多采用改善代謝紊亂、改善微循環(huán)以及服用止痛藥和抗氧化藥為主，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病治療雖有一定療效，但因其具有纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，長(zhǎng)期使用西藥往往會(huì)帶來較大的毒副作用［4-5］。針灸治療DPN 的效果顯著，不良反應(yīng)小，能夠明顯改善DPN 患者痛、涼、麻等癥狀和體征，通過針刺亦可降低血液黏度，加速血流，改善微循環(huán)，提高病變周圍血氧濃度，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)，提高感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的傳導(dǎo)速度［6-7］。為了明確近年來針灸治療DPN 的選穴規(guī)律，采用數(shù)據(jù)挖掘的方法分析針灸處方，為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 處方來源 檢索自2010 年1 月1 日-2020年3 月1 日中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)（CNKI）核心期刊發(fā)表的關(guān)于針灸治療糖尿病的相關(guān)文獻(xiàn)，合計(jì)檢出242 篇，按照文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)收錄110 條針灸處方。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①納入文獻(xiàn)符合臨床研究要求，有明確的治療前后療效對(duì)照分析。②治療組以針灸治療為主要治療方法，可合并其他中西醫(yī)治療方法干預(yù)治療。③DPN 診斷明確，患者癥狀與糖尿病周圍神經(jīng)病變典型癥狀相符。④針灸治療方法與GB/T 21709《針灸技術(shù)操作規(guī)范》相符，腧穴選擇包括十四經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴、阿是穴。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①以針灸為主要治療方式，但臨床表現(xiàn)不符合DPN 診斷標(biāo)準(zhǔn)。②綜述類、個(gè)案報(bào)道類、某位醫(yī)家的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)以及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。③診斷標(biāo)準(zhǔn)或臨床療效標(biāo)準(zhǔn)不明確。④以耳針等非體針干預(yù)的文獻(xiàn)。

1.2 研究方法

建立Excel 針灸處方數(shù)據(jù)庫(kù)，采用雙人審核制錄入數(shù)據(jù)，并將針灸處方導(dǎo)入IBM SPSS Statistics 19.0，IBM SPSS Modeler 15.0 軟件。

1.2.1 頻次分析 將納入醫(yī)案的腧穴使用頻次及經(jīng)脈使用頻次由高到低排序。

1.2.2 腧穴聚類分析 對(duì)所有選用頻次10 次以上的23 個(gè)穴位進(jìn)行聚類分析，聚類方法為組間距離，距離類型為歐氏距離平方。

1.2.3 選穴規(guī)律分析 將選用頻次在20 次以上的穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，支持度設(shè)為35%（前后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)占總處方數(shù)的35%以上），置信度設(shè)置為90%（前后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的處方條數(shù)占前項(xiàng)出現(xiàn)的90%），使用“規(guī)則分析”功能得出穴位組合之間的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1 描述性分析結(jié)果

2.1.1 腧穴選用頻次分析 本次數(shù)據(jù)挖掘研究分析共涉及118 個(gè)腧穴，頻次較多的是足三里、三陰交和腎俞等。結(jié)果見表1。

表1 針灸治療DPN 選用頻次前10 的腧穴分析

2.1.2 經(jīng)脈選用頻次分析 本次數(shù)據(jù)挖掘研究分析共涉及14 條經(jīng)脈，選用穴位頻次1119 次，112個(gè)經(jīng)穴，其中以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)及足太陰脾經(jīng)使用頻次較高。結(jié)果見表2。

表2 針灸治療DPN 不同經(jīng)脈選穴頻次分析

2.2 聚類分析結(jié)果

治療DPN 的高頻穴位可以得出以下6 個(gè)聚類群，曲池-合谷、關(guān)元-太溪、氣海-太沖-胰俞-肝俞-陰陵泉、血海-解溪-中脘-內(nèi)關(guān)、豐隆-懸鐘-涌泉、肺俞-手三里。結(jié)果見圖1、圖2。通過綜合分析可以把高頻穴位分為三類，第一類為足三里、三陰交，第二類為腎俞、曲池、合谷、脾俞和陽(yáng)陵泉，其余為第三類，其中第一、二類為治療DPN的主穴，第三類為辨證選穴。

圖1 針灸治療DPN 高頻穴位聚類分析冰柱圖

圖2 針灸治療DPN 高頻穴位聚類分析樹狀圖

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

共有滿足條件的穴位組合17 個(gè)，其中2 個(gè)穴位的核心組合7 個(gè)，3 個(gè)穴位的核心組合有8 個(gè)，4 個(gè)穴位的核心組合2 個(gè)。結(jié)果見表3。

表3 針灸治療DPN 常用核心組合

3 討 論

本研究得出DPN 的針灸治療處方以足三里、三陰交和腎俞為主，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)使用頻次最高，總體可歸納為6 大穴位群，通過樹狀圖綜合分析可以把高頻穴位分為三類，第一、二類為治療DPN 的主穴，分別為：足三里、三陰交、腎俞、曲池、合谷、脾俞和陽(yáng)陵泉，第三類為辨證選穴。足三里和三陰交是治療DPN 的核心組合。本病在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬于“消渴痹癥”“血痹”等范疇，其產(chǎn)生多由消渴日久，氣陰兩傷所致［8］。足三里屬于足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴，有補(bǔ)益中氣、強(qiáng)壯身體之功，主治氣血、筋骨虛弱疾患［9-10］，《靈樞》記載“著痹不去，久寒不已，卒取其三里骨為干”。三陰交是足三陰經(jīng)的氣血在足部的交會(huì)之處，有調(diào)補(bǔ)肝腎、通達(dá)經(jīng)絡(luò)、滋陰養(yǎng)血的功效［11］，《針灸甲乙經(jīng)》記載三陰交主治“足下熱，痛不能久坐，濕痹不能行，驚不得眠”。二穴陰陽(yáng)相合，氣血雙補(bǔ)，可以有效地達(dá)到益氣養(yǎng)血、強(qiáng)筋骨、除痹痛的效果。且二穴均位于下肢，亦有“腧穴所在，主治所在”的近治作用。同時(shí)，現(xiàn)代研究亦表明針刺足三里和三陰交穴能夠刺激脊髓分泌釋放強(qiáng)啡肽和腦啡肽，阻止痛覺的突觸前傳遞，阻止疼痛信號(hào)傳遞至脊髓丘腦束，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果［12］，所以兩穴合用既善補(bǔ)氣血，又能除瘀滯之“痹痛”“痿麻”。

曲池、合谷和陽(yáng)陵泉是緩解DPN 主要癥狀的重要穴位組。曲池穴是大腸經(jīng)的合穴，有消腫止痛、調(diào)和氣血、舒筋通絡(luò)之功，《針灸大成》記載其主治“臂膊疼痛，筋緩捉物不得，曲伸難”，這與DPN 的“痛”“痿”相符合。合谷屬大腸經(jīng)原穴，有宣通氣血、鎮(zhèn)靜止痛之功，《針灸甲乙經(jīng)》對(duì)其主治記載“痱痿臂腕不用”，這與DPN 的“痿”相符合?，F(xiàn)代研究表明，針刺曲池、合谷能夠提高血流速度，增強(qiáng)局部組織代謝能力，從而提高血氧分壓，增加組織供氧，改善DPN 對(duì)周圍神經(jīng)和血管的影響［13-15］。陽(yáng)陵泉是膽經(jīng)的合穴，也是八會(huì)穴的筋會(huì)，主治下肢痿痹，麻木，《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》對(duì)其主治記載“治膝伸不得曲，冷痹腳不仁，偏分半身不遂，腳冷無血色”，這與DPN 的主要癥狀“肢體麻木、攣急疼痛、肌肉無力”相符。故三穴配合達(dá)到緩解DPN 主要癥狀的作用。

腎俞和脾俞是針對(duì)DPN 主要癥候的重要穴組。腎俞和脾俞都屬膀胱經(jīng)，腎俞在《針灸大成》中記載其主治“虛勞羸瘦”，DPN 患者一般已患糖尿病日久，久病后五臟諸虛，氣血不足，刺腎俞以調(diào)補(bǔ)腎氣，補(bǔ)益氣血。脾俞有益氣健脾之功，脾氣健運(yùn)則氣血生化正常，人體四肢百骸才能得到正常的氣血濡養(yǎng)?，F(xiàn)代研究也表明針刺腎俞和脾俞能夠降低血糖［16］，因此腎俞和脾俞能夠調(diào)養(yǎng)氣血、降低機(jī)體血糖，從而達(dá)到治療DPN 的目的。

綜上，通過對(duì)近年來臨床治療DPN 的選穴規(guī)律的挖掘發(fā)現(xiàn)，治療DPN 的選用穴位眾多，其中足三里和三陰交，曲池、合谷和陽(yáng)陵泉，脾俞和腎俞是常用的三組穴位，一組益氣養(yǎng)血，一組舒筋活血止痛，一組益腎補(bǔ)脾，針對(duì)DPN 的主要病機(jī)與癥狀。三組穴位綜合應(yīng)用，恰當(dāng)?shù)伢w現(xiàn)了針灸選穴處方的原則。通過數(shù)據(jù)挖掘可以有效獲得臨床醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)化、可視化分析結(jié)果，為臨床治療及科學(xué)研究提供借鑒。