楊 潔，戴云飛，沈佳歡，吳佳欣，陸春辰，趙 珊，張學(xué)敬，王洪彬

（華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北唐山063210）

抑郁癥是一種以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的常見(jiàn)心身性疾病，目前呈現(xiàn)出高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害人類健康［1］。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，到2030 年抑郁癥在全球疾病總負(fù)擔(dān)中將升至第1 位。2019 年最新數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)抑郁癥終身患病率達(dá)3.4%，據(jù)此估計(jì)，約有4400 萬(wàn)人罹患此病。更可怕的是抑郁癥發(fā)作反復(fù)無(wú)常，自殺率高達(dá)15%～25%［2］。近年來(lái)，臨床報(bào)道針刺在調(diào)暢情志、舒肝、緩解抑郁、改善精神狀態(tài)等方面療效顯著，且針刺治療具有價(jià)廉、副作用少、易接受、個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越被大眾所接受［3］。但目前針刺治療抑郁癥選穴尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本文主要通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘的方法探析針刺治療抑郁癥的臨床選穴規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知識(shí)資源總庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Data）、重慶維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBMdisc）中公開(kāi)發(fā)表的所有關(guān)于針刺治療抑郁癥的文獻(xiàn)。語(yǔ)種限制為中文，主要采取主題詞結(jié)合自由詞方式進(jìn)行檢索。檢索詞主題詞為“針刺”，自由詞以“抑郁癥”“郁證”進(jìn)行組合。檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)起至2020 年2 月29 日。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①公開(kāi)發(fā)表的全文形式的針刺治療抑郁癥的臨床療效觀察或隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)；②以針刺治療為主，單獨(dú)或結(jié)合其他方法治療；③第一次文獻(xiàn)。④針刺療法治療抑郁癥的有效研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)中選取主穴描述不明確的臨床研究；②動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、論述、研究進(jìn)展等非臨床研究文獻(xiàn)；③數(shù)據(jù)庫(kù)間交叉重復(fù)的文獻(xiàn)；④無(wú)固定針灸處方的文獻(xiàn)；⑤一般資料相同取發(fā)表時(shí)間最近的1 篇。

1.4 資料提取、整理與統(tǒng)計(jì)

按照制定的設(shè)計(jì)方案，由4 名研究員獨(dú)立完成文獻(xiàn)選擇，并將所需內(nèi)容及數(shù)據(jù)錄入自制表格中（內(nèi)容包括引文、發(fā)表時(shí)間、文獻(xiàn)名稱、作者、疾病種類、腧穴名等），并進(jìn)行二次核對(duì)。若文獻(xiàn)納入與否或所需內(nèi)容錄入意見(jiàn)不一致時(shí)，則共同討論分析達(dá)成一致意見(jiàn)，得出統(tǒng)一結(jié)論。文獻(xiàn)中所涉及的穴位名稱（包括穴位英文代碼、別稱等）、歸屬經(jīng)脈、特定穴統(tǒng)計(jì)等均參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)［4］進(jìn)行規(guī)范。內(nèi)容提取、整理與選穴、歸經(jīng)、所屬特定穴的頻次和頻率等描述性統(tǒng)計(jì)分析均采用Microsoft Office Excel 2016。

2 結(jié) 果

根據(jù)文獻(xiàn)檢索策略，共得到7371 篇相關(guān)文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀標(biāo)題、摘要及原文，再依據(jù)設(shè)定的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終共納入文獻(xiàn)447 篇，處方447 條，并進(jìn)行分析得到如下結(jié)果。

2.1 選穴頻次

在納入的447 條穴位處方中，用穴總數(shù)為168個(gè)，用穴總頻次為2687 次，其中十四經(jīng)穴共2496 次（占總頻次的92.89%），經(jīng)外奇穴共185 次（占總頻次的6.89%），特殊穴位共16 次（占總頻次的0.22%）。腧穴應(yīng)用頻次≥15 的穴位共有33 個(gè)，選穴頻次排名前10 位的腧穴依次為百會(huì)、太沖、內(nèi)關(guān)、神門、印堂、三陰交、四神聰、合谷、足三里、神庭。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 針刺治療抑郁癥使用頻次≥15 的腧穴統(tǒng)計(jì)表

2.2 選穴所屬經(jīng)脈

針刺治療抑郁癥所選十四經(jīng)穴共涉及12 條正經(jīng)和2 條奇經(jīng)八脈。督脈、足厥陰肝經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的腧穴應(yīng)用頻次最多，合計(jì)1215 次，占經(jīng)穴總頻次的48.68%，占處方總頻次的45.22%。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)選穴數(shù)目最多，為24 個(gè)，其次為督脈、足陽(yáng)明胃經(jīng)，分別為20 個(gè)、18 個(gè)。

2.3 選穴中特定穴的應(yīng)用

針刺治療抑郁癥共應(yīng)用特定穴117 個(gè)，累計(jì)頻次為2190 次，占經(jīng)穴總頻次的87.74%，占處方總頻次的81.43%。頻次排名前3 位的是交會(huì)穴、五輸穴、原穴，三者出現(xiàn)頻次高于其他特定穴，累計(jì)頻次為1675 次，占處方總頻次的62.34%。特定穴應(yīng)用頻次排名前5 位的是：百會(huì)（302 次）、太沖（208 次）、內(nèi)關(guān)（185 次）、神門（166 次）、三陰交（145 次）。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 選穴所屬特定穴頻次統(tǒng)計(jì)表

3 討 論

抑郁癥屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”“癲病”“厥證”等范疇，抑郁癥中醫(yī)病機(jī)的關(guān)鍵是肝氣郁滯、脾氣郁結(jié)導(dǎo)致氣機(jī)不暢，進(jìn)一步引起氣血陰陽(yáng)失和及臟腑功能失調(diào)［5］。唐啟盛等［6］對(duì) 105 例抑郁癥患者進(jìn)行臨床證候觀察，歸納為心膽氣虛、氣虛血瘀、心腎不交、脾腎兩虧、腎虛肝郁、氣郁化火六大證候，其中腎虛肝郁是抑郁癥的主要證型。本文通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘與統(tǒng)計(jì)顯示，督脈、足厥陰肝經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的穴位應(yīng)用頻次最多，三條經(jīng)脈交于頭腦巔頂，抑郁癥病位在腦，與肝腎關(guān)系密切，肝郁氣滯，陽(yáng)脈氣血失調(diào)，不能上榮腦髓，引發(fā)情志失調(diào)。

頻次≥15 次的33 個(gè)穴位中，排名前5 位的百會(huì)、太沖、內(nèi)關(guān)、神門、印堂屬于鄰近或遠(yuǎn)端取穴?！鹅`樞·海論篇》曰：“腦為髓海，其輸上在于其蓋。”清代高士宗說(shuō)：“蓋，謂督脈之百會(huì)，督脈應(yīng)天道環(huán)轉(zhuǎn)復(fù)蓋，故曰蓋?！薄夺樉募滓医?jīng)》最早記載了百會(huì)的位置，曰“百會(huì)，又名三陽(yáng)五會(huì)，在前頂后一寸五分，頂中央旋毛中，陷可容指”。百會(huì)為手足三陽(yáng)、督脈、足厥陰經(jīng)交會(huì)之處，為各經(jīng)脈氣會(huì)聚之處，又是督脈腧穴，督脈通于腦。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)百會(huì)穴長(zhǎng)留針?lè)墒孤詰?yīng)激抑郁模型大鼠海馬及下丘腦的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺（5-HT）和多巴胺（DA）水平顯著提高，改善抑郁的行為學(xué)狀態(tài)［7］。電針百會(huì)、印堂可改變海馬超微結(jié)構(gòu)，改善抑郁模型大鼠抑郁樣行為［8］。由此可見(jiàn)百會(huì)穴是古今調(diào)節(jié)腦功能的要穴。

從神經(jīng)解剖學(xué)角度，抑郁癥發(fā)生與大腦半球和邊緣系統(tǒng)相關(guān)。Helen SM［9］最先提出抑郁癥邊緣葉-皮層環(huán)路假說(shuō)，該環(huán)路涉及前額葉、島葉、丘腦、基底節(jié)區(qū)、杏仁核、海馬、扣帶回。而后Sheline YI［10］進(jìn)一步提出了抑郁癥的邊緣系統(tǒng)-皮質(zhì)-紋狀體-蒼白球-丘腦環(huán)路假說(shuō)。這些大腦功能區(qū)的解剖定位恰好與抑郁癥治療腧穴分布存在一定聯(lián)系。例如額葉前部有廣泛聯(lián)絡(luò)纖維，與抽象思維、記憶、情感活動(dòng)相關(guān)，恰好與印堂穴、神庭穴和上星穴刺激點(diǎn)對(duì)應(yīng)；皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)與百會(huì)穴刺激點(diǎn)對(duì)應(yīng)；邊緣系統(tǒng)的重要結(jié)構(gòu)海馬，與記憶、精神、行為、內(nèi)臟功能有關(guān)，位于顳葉內(nèi)側(cè)面，與太陽(yáng)穴位置相近。因此，重視選擇大腦功能分區(qū)分布的腧穴，有利于改善抑郁癥癥狀。

表2 選穴所屬經(jīng)脈（包含經(jīng)外奇穴及特殊穴位）頻次和用穴統(tǒng)計(jì)表

交會(huì)穴、五輸穴、原穴是針刺治療抑郁癥的常用特定穴。交會(huì)穴應(yīng)用最多的是百會(huì)、三陰交、神庭，五輸穴應(yīng)用頻次最多的是太沖、神門、足三里，原穴應(yīng)用最多的是太沖、神門、合谷。其中合谷配太沖“開(kāi)四關(guān)”之法為常用配伍?！夺樉拇蟪伞吩疲骸八年P(guān)穴，即兩合谷、兩太沖是也?！本科溲ㄐ裕瞎葘俣鄽舛嘌株?yáng)明大腸經(jīng)，偏于行氣；太沖屬少氣多血之足厥陰肝經(jīng)，偏于調(diào)血。氣屬陽(yáng)，血屬陰，兩穴相伍調(diào)一身之氣血。合谷、太沖二穴相配，一陰一陽(yáng)，一氣一血，一臟一腑，氣血、陰陽(yáng)、臟腑同調(diào)，具有很好的醒神開(kāi)竅、疏肝理氣、調(diào)理氣機(jī)之功［11］。神庭穴具有寧神醒腦功能，如《甲乙經(jīng)》記載“風(fēng)眩善嘔，煩滿，神庭主之”；《針灸大成》記載“神庭主登高而歌，棄衣而走，驚悸不得安寢，煩滿”。神門穴名釋義：神，指神明；門，指門戶?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》：“心者，君主之官，神明出焉?！鄙耖T穴為手少陰之腧穴和原穴，為心神出入之門戶，又主治神志病，故名神門。郝學(xué)君以“三神穴”（神庭、本神、神門）為主治療抑郁癥屢獲佳效［12］。三陰交乃足三陰經(jīng)交會(huì)處，為滋補(bǔ)肝腎的要穴，體現(xiàn)了中醫(yī)治病求本、辨證論治的選穴特點(diǎn)。

綜上所述，針刺治療抑郁癥以督脈、足厥陰肝經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為主，重視局部取穴及對(duì)大腦功能區(qū)的刺激，多采用“局部-遠(yuǎn)端-辨證”相結(jié)合的取穴模式，臨床療效值得肯定。