陳秀珠，何春生，金 峰

1.福建醫(yī)科大學(xué)福總臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350025；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○○醫(yī)院倉(cāng)山院區(qū)消化內(nèi)科

胃結(jié)腸瘺是指胃和結(jié)腸之間的異常通道，是消化道疾病少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥。胃結(jié)腸瘺最常見(jiàn)的病因是胃癌和結(jié)腸癌。雖然Stamatakos等[1]提出胰腺癌、慢性胰腺炎也是該病的病因，但國(guó)內(nèi)目前鮮有報(bào)道。近期我院收治1例胰腺癌化療聯(lián)合I-125粒子放療治療后并發(fā)胃結(jié)腸瘺患者，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道討論如下。

病例患者，女，56歲，因“右上腹悶痛1周”于2018年6月15日首次就診于我院。輔助檢查：上腹部MR提示：胰尾部及肝內(nèi)多發(fā)性占位，符合胰腺癌伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。癌胚抗原1 650.61 ng/ml；甲胎蛋白：1.56 ng/ml、糖類抗原724：0.47 u/ml、糖類抗原-125：9.40 ku/L、糖類抗原15-3：8.10 ku/L、糖類抗原19-9：26.87 ku/L。生化示：白蛋白34.9 g/L。血常規(guī)示：紅細(xì)胞3.17×1012L-1，血紅蛋白114 g/L，紅細(xì)胞壓積0.34。予肝穿刺，病理示：考慮浸潤(rùn)性低分化腺癌。綜上，臨床診斷“胰尾惡性腫瘤伴肝多發(fā)轉(zhuǎn)移”。治療上，2018年7月19日在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝轉(zhuǎn)移灶I(lǐng)-125粒子植入術(shù)，每0.5 cm植入粒子1顆，共植入0.8 mCi I-125放射性粒子29顆。2018年11月16日在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮胰尾腫物I-125粒子植入術(shù)，每0.5 cm植入粒子1顆，共植入0.8 mCi I-125放射性粒子67顆。術(shù)后均出現(xiàn)短期疼痛并發(fā)癥。2018年12月21日開(kāi)始行四程“紫杉醇白蛋白100 mg d1、d8、d15 ivgtt+卡培他濱1 000 mg bid po/q12 d”方案化療。2019年5月9日開(kāi)始行八程“卡培他濱1 000 mg bid po/q12 d+特瑞普利單抗240 mg ivgtt q21 d”方案化療。2019年11月3日開(kāi)始予“卡培他濱”單藥維持。2019年12月30日患者因“反復(fù)腹瀉1個(gè)月，嘔吐3 d”再次入院。1個(gè)月前無(wú)明顯誘因地出現(xiàn)腹瀉，糞便呈食物殘?jiān)鼧樱?～10次/d，?；煊叙ひ?，伴里急后重、排便不盡感，3 d前間斷嘔吐糞樣胃內(nèi)容物，感惡心，偶有腹痛不適，1個(gè)月來(lái)體質(zhì)量下降了5 kg。查體：輕度貧血貌，心肺腹部查體未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：上腹部MR示：胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移行放射性粒子植入術(shù)后，胰尾部癌灶較2018年6月25日減小，肝多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤較前相仿。血常規(guī)示：紅細(xì)胞2.42×1012L-1，血紅蛋白86 g/L，紅細(xì)胞壓積0.25。血生化示：白蛋白32.1 g/L。癌胚抗原106.52 ng/ml。凝血功能未見(jiàn)明顯異常。予抗感染、抑酸、保護(hù)黏膜、調(diào)節(jié)腸道菌群、營(yíng)養(yǎng)支持等藥物治療，癥狀未見(jiàn)明顯緩解。進(jìn)一步行胃腸鏡檢查，胃鏡示：胃底體交界處見(jiàn)一深大凹陷，約4.0 cm×5.0 cm，內(nèi)含大量糞水樣物質(zhì)，周圍黏膜隆起，覆污穢物(見(jiàn)圖1)。結(jié)腸鏡示：降結(jié)腸(距肛34 cm)見(jiàn)一大小約1.5 cm×1.5 cm瘺口(見(jiàn)圖2)，循著瘺管進(jìn)鏡，可見(jiàn)胃黏膜(見(jiàn)圖3)，懷疑胃結(jié)腸瘺可能。為進(jìn)一步確診，行上消化道造影：見(jiàn)泛影葡胺經(jīng)胃部瘺口直接進(jìn)入結(jié)腸脾曲(見(jiàn)圖4)，考慮胃-降結(jié)腸瘺。轉(zhuǎn)外科繼續(xù)治療，予行“腹腔鏡下探查術(shù)+胃結(jié)腸瘺修補(bǔ)術(shù)”。由于胰腺癌且病灶處持續(xù)I-125放射性粒子放射治療，大網(wǎng)膜、胃結(jié)腸等黏連嚴(yán)重，考慮已發(fā)生種植轉(zhuǎn)移，這使得完全手術(shù)切除的難度加大，且術(shù)后恢復(fù)效果可能不理想，故最終選擇姑息性手術(shù)。術(shù)后予禁食、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、保護(hù)胃腸黏膜等治療。術(shù)后7 d患者開(kāi)始少量流質(zhì)飲食，進(jìn)食后發(fā)現(xiàn)腹腔引流管引流出少量食物，予行上消化道造影，提示吻合口瘺。予在內(nèi)鏡下行鼻空腸置入術(shù)，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，并加強(qiáng)抗感染、制酸、修復(fù)黏膜等保守治療?，F(xiàn)患者吻合口瘺治愈，未再出現(xiàn)腹瀉、糞樣嘔吐等癥狀。

圖1 胃鏡：胃底體交界處見(jiàn)一巨大凹陷，內(nèi)含大量糞水樣物質(zhì)；圖2 腸鏡：距肛約34 cm處見(jiàn)一瘺口，黏膜充血、水腫;圖3 腸鏡：尋著瘺口進(jìn)境，進(jìn)入胃腔，胃結(jié)腸瘺可診斷；圖4 上消化道造影：證實(shí)存在胃結(jié)腸瘺Fig 1 Gastroscope:the junction of gastric fundus body saw a huge depression,containing a large amount of fecal water material;Fig 2 Colonoscopy:a fistula about 34 cm from the anus was observed,with mucosal hyperemia and edema;Fig 3 Colonoscopy:looking for the entrance of the fistula,entering the gastric cavity,gastrocolonic fistula can be diagnosed;Fig 4 Upper gastro-intestinal contrast:gastrocolonic fistula was confirmed

討論盡管Haller在1775年報(bào)道了第1例由癌癥引起的胃結(jié)腸瘺管，但到2020年這類病例被添加到文獻(xiàn)中的不超過(guò)1 500例。在過(guò)去的20年里，消化道良性潰瘍?yōu)槲附Y(jié)腸瘺常見(jiàn)病因，絕大多數(shù)繼發(fā)于消化道潰瘍行畢Ⅱ氏胃大部切除術(shù)后的胃空腸吻合口潰瘍，多與手術(shù)過(guò)程中操作不當(dāng)有關(guān)[2]。隨著質(zhì)子泵抑制劑的廣泛應(yīng)用，現(xiàn)如今消化道惡性腫瘤則成為胃結(jié)腸瘺的主要病因。日本和東方國(guó)家最常見(jiàn)的胃結(jié)腸瘺病因是胃腺癌，而西方國(guó)家為橫結(jié)腸腺癌[3]。然而，在全球兩個(gè)地區(qū)，胃結(jié)腸瘺仍是結(jié)腸癌的罕見(jiàn)并發(fā)癥，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率為0.3%～0.4%[4]。此外，由胃淋巴瘤、十二指腸癌、膽道癌、胰腺癌、慢性胰腺炎、克羅恩病等疾病引起的胃結(jié)腸瘺也屢有報(bào)道[5]。目前已有兩種理論來(lái)解釋胃腸道腫瘤導(dǎo)致胃結(jié)腸瘺的形成，一種為腫瘤逐漸浸潤(rùn)胃結(jié)腸及大網(wǎng)膜所致，另一種為腫瘤所伴發(fā)的潰瘍引起腹膜炎癥性反應(yīng)導(dǎo)致的黏連和瘺管形成[6-7]。胃結(jié)腸瘺在臨床上主要表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良、腹瀉、糞性嘔吐、腹痛、體質(zhì)量減輕等。其中腹瀉、糞性嘔吐、體質(zhì)量減輕為胃結(jié)腸瘺的典型三聯(lián)征[8]，但僅有30%的患者具備上述癥狀[9]。我們常將鋇灌腸及內(nèi)鏡檢查作為胃結(jié)腸瘺的診斷方法。鋇劑易流過(guò)瘺道，對(duì)患者準(zhǔn)備要求低，所以鋇劑檢查是胃結(jié)腸瘺的首選檢查手段。文獻(xiàn)報(bào)道，鋇劑灌腸對(duì)瘺道的顯示效果優(yōu)于上消化道鋇餐，其診斷陽(yáng)性率為95%～100%[10]，而上消化道鋇餐的靈敏性只有27%～37%[9]。但鋇劑檢查對(duì)于確定胃結(jié)腸瘺病因的準(zhǔn)確性較低。內(nèi)鏡檢查是胃結(jié)腸瘺確診另一重要手段，其不僅能夠直接窺視瘺口部位及大小，必要時(shí)還可行活體組織學(xué)檢查，進(jìn)一步判斷疾病性質(zhì)。但臨床醫(yī)師需注意的是，胃結(jié)腸瘺病變?cè)缙诏浛谳^小，瘺口易被黏液、食物殘?jiān)つぐ欞诺妊谏w，內(nèi)鏡檢查的敏感性較低，常發(fā)生漏診。因此，當(dāng)臨床懷疑此病時(shí)，需要將上述檢查手段加以聯(lián)合運(yùn)用來(lái)提高診斷價(jià)值。盡管CT對(duì)胃結(jié)腸瘺診斷并不是必要的檢查手段，但其對(duì)判斷病因及制定手術(shù)方式有重要價(jià)值。因胃結(jié)腸瘺的發(fā)病率極低，且大多以病例形式報(bào)道，因此目前尚無(wú)該病的診斷和治療共識(shí)或指南。主要依靠典型的臨床癥狀及輔助檢查來(lái)以其他疾病相鑒別。

胰腺癌是一組主要起源于胰腺導(dǎo)管上皮及腺泡細(xì)胞的惡性腫瘤，惡性程度極高，1年總生存率低于25%[11]。近年來(lái)，I-125粒子植入越來(lái)越多地應(yīng)用于胰腺癌的治療，并取得了一定的治療效果。但粒子植入治療胰腺癌也存在一些并發(fā)癥，常見(jiàn)并發(fā)癥包括：發(fā)熱、出血、胰瘺、急性胰腺炎、胃腸道反應(yīng)、乳糜瘺、腸瘺、粒子移位等[12]。分析上述患者的臨床資料，該患者在胰腺癌綜合治療后并發(fā)胃結(jié)腸瘺，可能的原因如下：(1)胰腺腫瘤組織逐漸浸潤(rùn)至大網(wǎng)膜、胃以及結(jié)腸；(2)腫瘤所伴發(fā)的潰瘍引起腹膜炎癥性反應(yīng)導(dǎo)致的黏連和瘺管形成；(3)I-125粒子放射性損傷周圍黏膜加重黏連和加快瘺管形成。為預(yù)防粒子植入治療并發(fā)癥發(fā)生，我們應(yīng)建立標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，確立規(guī)范劑量，此外，臨床醫(yī)師還需提高自身操作水平。

針對(duì)胃結(jié)腸瘺的治療，過(guò)去認(rèn)為外科手術(shù)切除瘺口并消化道重建是唯一有效的方法。隨著人們對(duì)本病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)、生物制藥領(lǐng)域的不斷進(jìn)步和消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，部分患者通過(guò)保守治療達(dá)到治愈的效果，使人們認(rèn)識(shí)到早期保守治療的重要性。保守治療主要包括營(yíng)養(yǎng)支持、藥物治療和消化內(nèi)鏡治療。當(dāng)患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)需積極進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，胃結(jié)腸瘺合并重感染時(shí)，應(yīng)立即建立腸外營(yíng)養(yǎng)支持；當(dāng)感染已控制，腸道功能恢復(fù)時(shí)，應(yīng)盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，發(fā)揮胃腸道黏膜自身功能，促進(jìn)瘺口愈合。藥物治療是治療該病的重要組成部分，臨床上常用抗生素、抑酸劑、生長(zhǎng)抑素等藥物[13]。內(nèi)鏡治療方法主要有：運(yùn)用金屬夾直接閉合瘺口[14]、運(yùn)用黏合膠或生物蛋白膠封堵瘺道[15]、向瘺管內(nèi)置入支架以便更好的引流[16]。當(dāng)保守治療無(wú)效或惡性疾病所致的胃結(jié)腸瘺，外科治療是首選，可同時(shí)達(dá)到治療腫瘤和瘺的效果。以往學(xué)者們推薦二、三站式切除的方法，即回-結(jié)腸吻合術(shù)，待糾正營(yíng)養(yǎng)不良、感染控制后再行瘺管切除、根治性結(jié)腸部分切除及根治性胃大部切除術(shù)，從而減少并發(fā)癥及降低病死率[17]。近年來(lái)，隨著腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)及重癥醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，一站式手術(shù)方法的安全性逐漸提高，病死率已下降10%以下，同時(shí)該手術(shù)方式減少了患者的手術(shù)創(chuàng)傷，縮短住院時(shí)間，現(xiàn)多數(shù)學(xué)者更傾向于一站式完全切除瘺管和腫瘤，但疾病的遠(yuǎn)期預(yù)后仍較差[9]。當(dāng)然，具體的手術(shù)方式最終需要根據(jù)患者的病情以及患者的意愿來(lái)決定。若患者全身情況差，不能耐受手術(shù)切除或手術(shù)切除對(duì)患者生命意義不大時(shí)，我們可以選擇姑息性手術(shù)治療，如胃結(jié)腸瘺修補(bǔ)術(shù)。

上述患者胃腸瘺口大，腹腔粘連嚴(yán)重，且全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差，保守治療效果不理想，故轉(zhuǎn)外科行“胃結(jié)腸瘺修補(bǔ)術(shù)”治療。術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，可能與長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)較差、吻合口處血供不良、放射性粒子植入、術(shù)前準(zhǔn)備不足及手術(shù)手法等綜合因素有關(guān)。

總之，當(dāng)臨床上遇到胰腺癌置入I-125粒子治療后反復(fù)出現(xiàn)腹瀉、糞性嘔吐及體質(zhì)量明顯下降的患者，應(yīng)警惕存在胃結(jié)腸瘺。