趙明星，張雪麗，閻 艷，朱玉俠，孔祥云，姜登鴿

西安市第一醫(yī)院 1.消化內(nèi)科；2.病理科，陜西 西安 710002

疣狀胃炎是一種特殊類型的慢性胃炎，又稱慢性糜爛性胃炎(隆起型)[1]，是具有內(nèi)鏡與組織形態(tài)學(xué)特征性改變的胃黏膜病變，內(nèi)鏡檢出率為0.3%～2.8%，發(fā)病率約5.36%[2-3]。疣狀胃炎臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，自然病程長(zhǎng)，有的甚至持續(xù)數(shù)年，造成患者的極大困擾。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)疣狀胃炎的病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，尚無(wú)有效的治療手段。研究發(fā)現(xiàn)，部分疣狀胃炎合并幽門(mén)螺旋桿菌(H.pylori)感染，給予根除H.pylori治療部分病灶可得到有效緩解[4-5]，盡管如此，仍有部分病灶不能完全消除，持續(xù)存在，甚至再發(fā)，因此現(xiàn)有的致病因素尚不能完全解釋疣狀胃炎的成因及其嚴(yán)重性。近年研究已經(jīng)證實(shí),消化道上皮細(xì)胞既是人巨細(xì)胞病毒(human cytomegalovirus，HCMV)攻擊的靶細(xì)胞，又是HCMV潛伏的位點(diǎn)，HCMV持續(xù)感染可導(dǎo)致胃腸道慢性炎癥，而持久性炎癥可明顯加劇胃部惡性腫瘤的發(fā)生[6]，由此設(shè)想疣狀胃炎的發(fā)生也可能與該病毒相關(guān)，因此該研究將就診于西安市第一醫(yī)院消化內(nèi)科內(nèi)鏡下診斷疣狀胃炎的患者為研究對(duì)象，首次探討HCMV在疣狀胃炎黏膜組織中的表達(dá)，并研究其與H.pylori及病理改變的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年7月至2020年1月就診于西安市第一醫(yī)院消化內(nèi)科住院經(jīng)內(nèi)鏡檢查診斷為疣狀胃炎的患者80例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)(2017年，上海)》糜爛性胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中男38例，年齡(49.6±10.1)歲(24～70歲)，女42例，年齡(49.7 ±11.3)歲(25～72歲)；隨機(jī)選取同期診斷為慢性淺表性胃炎患者70例作為對(duì)照組，其中男33例，年齡(46.3±10.8)歲(23～66歲)，女37例，年齡(47.8±10.8)歲(25～69)。各組間性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)排除年齡<18歲和>75歲者；(2)合并有心、腦、肝、腎等重要臟器功能不全及妊娠或哺乳期婦女者；(3)排除乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽(yáng)性、丙型肝炎抗體(抗 HCV)陽(yáng)性、艾滋病抗體(抗 HIV)陽(yáng)性者；(4)排除患有免疫缺陷病、惡性腫瘤、再生障礙性貧血、白血病、自體免疫性疾病相關(guān)患者。(5)排除近期服用質(zhì)子泵抑制劑、抗菌素、鉍劑、非甾體抗炎藥、激素使用者。

1.3 研究分組內(nèi)鏡診斷疣狀胃炎者為研究組，慢性淺表性胃炎者為對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)兩組中HCMV的表達(dá)情況；再根據(jù)H.pylori感染情況，將研究組分為H.pylori陽(yáng)性組和H.pylori陰性組，統(tǒng)計(jì)兩組中HCMV陽(yáng)性情況；進(jìn)一步將研究組病理標(biāo)本根據(jù)H.pylori、HCMV感染情況分為HCMV+H.pylori+、HCMV+H.pylori-、HCMV-H.pylori+、HCMV-H.pylori-四個(gè)亞組統(tǒng)計(jì)炎癥活動(dòng)程度及腸化發(fā)生情況。

1.4 方法

1.4.1 HCMV檢測(cè)：獲取所有入組患者內(nèi)鏡活檢組織(均于胃竇、胃體各獲取3塊)，均用10%中性福爾馬林固定，經(jīng)石蠟包埋，4～5 μm連續(xù)切片，石蠟切片經(jīng)二甲苯、梯度酒精常規(guī)脫蠟至水；0.01 mol/L PBS(pH 7.4)沖洗5 min×3次；滴加適量胃酶溶液，將切片置于濕盒中，水浴箱37 ℃，30 min；0.01 mol/L PBS(pH 7.4)沖洗5 min×3次；3%H2O2室溫下孵育10 min，以阻斷內(nèi)源性過(guò)氧化物酶的活性；0.01 mol/L PBS(pH 7.4)沖洗5 min×3次；質(zhì)量濃度為50 g/L正常羊血清室溫下孵育10 min；甩去正常羊血清，滴加一抗(MAB-0515，1∶100滴度巨細(xì)胞病毒單克隆抗體)，置于濕盒中，水浴箱37 ℃，1 h；0.01 mol/L PBS(pH 7.4)沖洗5 min×3次；加二抗，室溫下孵育10 min；0.01 mol/L PBS(pH 7.4)沖洗5 min×3次；滴加鏈霉菌抗生物素蛋白—過(guò)氧化酶，室溫下孵育10 min；0.01 mol/L PBS(pH 7.4)沖洗5 min×3次；DAB顯色液顯色1 min，顯微鏡下控制顯色程度，自來(lái)水終止顯色；蘇木素復(fù)染，0.1%鹽酸酒精分化，自來(lái)水返藍(lán)；梯度酒精脫水，二甲苯透明，中性樹(shù)膠封片；采用Olympus-BX43光學(xué)顯微鏡觀察并攝片。以細(xì)胞漿內(nèi)出現(xiàn)棕黃色染色即為巨細(xì)胞病毒感染細(xì)胞，至少出現(xiàn)1個(gè)陽(yáng)性細(xì)胞判為陽(yáng)性。鼠抗巨細(xì)胞病毒(DDG9+CCH2)抗體試劑購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司。

1.4.2H.pylori檢測(cè)：(1)利用免疫組織化學(xué)染色法，按照H.pylori單克隆抗體試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行檢測(cè)，陽(yáng)性結(jié)果指組織切片中的H.pylori菌體見(jiàn)黃色或棕黃色著色，且無(wú)背景染色，試劑購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司。(2)所有入組患者進(jìn)行14C呼氣試驗(yàn)檢測(cè)，呼氣試驗(yàn)值超過(guò)149 dpm為陽(yáng)性結(jié)果。符合上述兩種標(biāo)準(zhǔn)之一者即診斷為H.pylori陽(yáng)性，視為H.pylori感染[5]。

1.4.3 病理特征診斷：疣狀胃炎(慢性糜爛性胃炎)組織病理檢查結(jié)果為炎癥活動(dòng)、腸化，其中胃黏膜的炎癥活動(dòng)程度分為輕、中、重度3級(jí)，即根據(jù)炎癥細(xì)胞密集程度以及浸潤(rùn)深度進(jìn)行分級(jí)。輕度：炎癥細(xì)胞較少，并僅在黏膜淺層局部可見(jiàn)，范圍不超過(guò)其1/3；中度：可見(jiàn)密集的炎癥細(xì)胞，范圍超過(guò)黏膜層1/3，達(dá)2/3；重度：可見(jiàn)密集的炎癥細(xì)胞，覆蓋了黏膜全層[1]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)/%表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，等級(jí)資料采用Kruskal-WallisH秩和檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對(duì)照組HCMV的表達(dá)HCMV在胃黏膜組織中的表達(dá)，胞漿內(nèi)可見(jiàn)棕黃色染色(見(jiàn)圖1A～1B)。研究組中有28例 HCMV表達(dá)陽(yáng)性；對(duì)照組中 HCMV表達(dá)均為陰性(見(jiàn)圖1C～1D)。研究組胃黏膜組織HCMV表達(dá)陽(yáng)性率為35.0%(28/80)，對(duì)照組胃黏膜組織HCMV表達(dá)陽(yáng)性率為0(0/70)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，研究組HCMV表達(dá)陽(yáng)性率高于對(duì)照組(χ2=30.123，P=0.000)。

注：A～B:HCMV陽(yáng)性表達(dá)，C～D：HCMV陰性表達(dá)，A、C放大200倍，B、D放大400倍。圖1 研究組與對(duì)照組HCMV在胃黏膜組織中的表達(dá)Fig 1 Expression of HCMV in gastric mucosa of both groups

2.2 研究組中HCMV與H.pylori的表達(dá)研究組H.pylori陽(yáng)性組(n=31)中HCMV的表達(dá)陽(yáng)性率為71.0%(22/31)，H.pylori陰性組(n=49)中HCMV表達(dá)陽(yáng)性率為12.2%(6/49)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，研究組H.pylori陽(yáng)性組HCMV表達(dá)陽(yáng)性率高于對(duì)照組(χ2=28.781，P=0.000)。

2.3 研究組HCMV、H.pylori感染與胃黏膜病理關(guān)系研究組中四個(gè)亞組胃黏膜炎癥活動(dòng)程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.466，P=0.000)；四組腸化發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000,見(jiàn)表1)。其中HCMV+H.pylori+組的胃黏膜中-重度炎癥活動(dòng)發(fā)生率為77.3%(17/22)，非HCMV+H.pylori+組發(fā)生率為31.0%(18/58)，HCMV+H.pylori+組胃黏膜中-重度炎癥活動(dòng)發(fā)生率明顯高于非HCMV+H.pylori+組(P=0.000)；HCMV+H.pylori+組中腸化率為77.3%(17/22)，非HCMV+H.pylori+組腸化率為12.1%(7/58)，HCMV+H.pylori+組腸化發(fā)生率明顯高于非HCMV+H.pylori+組(P=0.000)。

表1 不同亞組炎癥活動(dòng)程度和腸化率的比較Tab 1 Comparison of inflammatory activity and intestinal metaplasia rate among different subgroups

3 討論

疣狀胃炎為糜爛性胃炎的一種類型，該疾病在內(nèi)鏡下表現(xiàn)為再發(fā)性或持續(xù)性胃黏膜多發(fā)隆起糜爛病灶，圓形或不規(guī)則形,多數(shù)散布于胃竇部,也見(jiàn)于胃體部，病灶活動(dòng)時(shí)可有血痂、穢苔覆于表面。目前認(rèn)為疣狀胃炎的發(fā)病原因不明，該病可能與H.pylori感染、高胃酸、變態(tài)反應(yīng)、微量元素缺乏、膽汁反流、機(jī)械刺激、中毒、攝入有害物質(zhì)、內(nèi)分泌異常等有關(guān)，被認(rèn)為可能為多因素致病。近年來(lái)生物因素在胃炎和胃腫瘤發(fā)病中的作用受到廣泛關(guān)注，成為近幾年研究的熱點(diǎn)。國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，疣狀胃炎胃黏膜上皮細(xì)胞線粒體內(nèi)出現(xiàn)病毒顆粒，但未能確定病毒的種類；也有研究發(fā)現(xiàn)在免疫損傷的患者中，皰疹病毒感染時(shí)胃部可見(jiàn)疣狀胃炎樣病灶，也有研究曾在疣狀胃炎病灶中發(fā)現(xiàn)有巨細(xì)胞病毒包涵體的存在[7]。因此可以推測(cè)疣狀胃炎的發(fā)病可能有該類病毒感染的參與。

HCMV是人類皰疹病毒組中最大的一種病毒，其基因結(jié)構(gòu)為雙鏈線狀DNA，全長(zhǎng)約235 kb，它包含208個(gè)開(kāi)放閱讀框架，所編碼蛋白可超過(guò)227種。上皮細(xì)胞對(duì)HCMV高度易感，胃腸道、呼吸道、泌尿道的上皮層構(gòu)成機(jī)體與環(huán)境的介面,因此它們既是病毒侵入機(jī)體的重要部位,又是機(jī)體經(jīng)體液釋放出病毒的場(chǎng)所。自從Powell等[8]于1961年首次提出潰瘍性結(jié)腸炎與巨細(xì)胞包涵體病之間的關(guān)系以來(lái)，國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的研究報(bào)道HCMV感染致胃腸道疾病的病例,其中以腸炎、急性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎、食道潰瘍等疾病多見(jiàn)，在胃腸道腫瘤中也發(fā)現(xiàn)該病毒的存在[9-13]。Del Moral-Hernández等[6]研究報(bào)道，在一些慢性胃炎、胃癌組中發(fā)現(xiàn)存在HCMV感染，且有相當(dāng)一部分病例呈H.pylori、HCMV共感染，表明在慢性炎癥和癌發(fā)生過(guò)程中這些因素可能產(chǎn)生共同致病作用。由此可以為本研究提供一些思路，疣狀胃炎作為一種特殊類型的慢性炎癥，其隆起糜爛性病灶的形成極有可能也有該類病毒的參與；且國(guó)內(nèi)外也鮮有研究報(bào)道HCMV病毒感染參與疣狀胃炎胃黏膜病變形成的相關(guān)性研究。

本研究在疣狀胃炎及慢性淺表性胃炎胃黏膜病理組織中利用免疫組織化學(xué)法檢測(cè)了HCMV的表達(dá)情況，結(jié)果顯示部分疣狀胃炎組織中存在HCMV的表達(dá)，而在淺表性胃炎中無(wú)表達(dá)，提示HCMV與疣狀胃炎這種特殊類型胃炎的發(fā)生可能存在一定關(guān)系。既然疣狀胃炎中有HCMV的表達(dá)，可以推測(cè)疣狀胃炎的發(fā)生機(jī)制可能與病毒致病相關(guān)。

疣狀胃炎病理常呈胃黏膜上皮變性、壞死、脫落狀態(tài)，表面覆有滲出物，上皮可伴有不同程度的炎癥表現(xiàn)及中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)，并且常常伴有腸化生及上皮內(nèi)瘤變，尤其是合并存在H.pylori感染時(shí)尤為明顯，本研究結(jié)果中合并有H.pylori陽(yáng)性的分組中疣狀胃炎腸化發(fā)生率明顯高于其余對(duì)照組，也證實(shí)了這一點(diǎn)。Tran等[14-15]研究發(fā)現(xiàn),H.pylori感染可通過(guò)CD4+/CD8+比值異常、CD4+T細(xì)胞對(duì)胃黏膜的損傷、CD4+和CD8+傳遞炎癥介質(zhì)等機(jī)制，促發(fā)持續(xù)性胃黏膜免疫反應(yīng)，持續(xù)免疫應(yīng)答，導(dǎo)致病情進(jìn)展。而HCMV作為人類最大的DNA皰疹病毒，病毒的感染，其本身同樣與機(jī)體細(xì)胞免疫密切相關(guān)。通常情況下在病毒感染的初期如果機(jī)體能產(chǎn)生足夠的強(qiáng)有力的免疫反應(yīng)，病毒則被清除，機(jī)體逐漸恢復(fù)常態(tài)，否則轉(zhuǎn)為慢性病毒感染狀態(tài)，在誘發(fā)因素的作用下可重新激活，Jackson等[16]研究顯示,調(diào)節(jié)性T細(xì)胞和效應(yīng)T細(xì)胞之間的平衡直接影響慢性病毒感染狀態(tài)。HCMV的致病作用，推測(cè)其與H.pylori一樣作為一種生物刺激因素，在機(jī)體免疫功能降低狀態(tài)及其他誘發(fā)因素作用下可于多種細(xì)胞內(nèi)激活，尤其是內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等，釋放病毒顆粒，通過(guò)免疫調(diào)節(jié)、炎癥反應(yīng)促進(jìn)疣狀胃炎的發(fā)生及慢性化，即其致病作用可能通過(guò)H.pylori和/或病毒感染-免疫異常-疣狀胃炎的模式發(fā)生，本研究疣狀胃炎H.pylori陽(yáng)性組HCMV的表達(dá)水平明顯高于H.pylori陰性組，且HCMV、H.pylori均為陽(yáng)性的組別里中-重度炎癥活動(dòng)程度、腸化發(fā)生率明顯高于其他對(duì)照組，也說(shuō)明HCMV、H.pylori在疣狀胃炎發(fā)生、發(fā)展中可能存在協(xié)同致病作用。

綜上所述，本研究表明,部分疣狀胃炎的發(fā)生可能與HCMV感染相關(guān)，疣狀胃炎中HCMV表達(dá)與H.pylori感染呈正相關(guān)，提示HCMV與H.pylori可能在部分疣狀胃炎形成中起協(xié)同致病作用。本研究結(jié)果可能為疣狀胃炎病因的探索及進(jìn)一步探尋治療疣狀胃炎的新思路和新方法提供一定的理論依據(jù)及參考意義；但由于本研究入組例數(shù)較少，缺乏大樣本數(shù)據(jù)支持，也未能行相關(guān)研究闡釋HCMV參與疣狀胃炎發(fā)生的詳細(xì)發(fā)病機(jī)制，臨床上有待進(jìn)一步深入研究。