白新鳳 徐梅先 郭芳 康磊 張會芬 程彩云

銅綠假單胞菌(pseudomonas aeruginosa,PA)是一種可移動的革蘭陰性桿菌，在水、土壤、植物和動物，包括人類等環(huán)境Pseudomonas aeruginosa; sepsis; risk factors; children中幾乎無處不在[1]。它是一種典型的生物膜形成生物[2]。PA具有多重的抗生物抗性，因此PA感染很難治療[3]。膿毒癥是一種免疫反應失調的疾病，盡管全球兒童死亡率下降，膿毒癥仍然是臨床中的主要問題和死亡的主要原因[4]。社區(qū)獲得性銅綠假單胞菌膿毒癥(community-acquired Pseudomonas aeruginosa sepsis,CAPS)在既往健康的兒童中少見，死亡率極高[5，6]。因此及早識別CAPS死亡高?；純嚎捎行Ц纳祁A后、降低病死率。用于評估膿毒癥預后的生物標志物眾多，然而多數(shù)標志物檢測手段繁瑣、耗時且價格昂貴，難以協(xié)助臨床醫(yī)生快速早期識別死亡高危人群。近年來，有學者研究發(fā)現(xiàn)血常規(guī)檢查的全血細胞計數(shù)參數(shù)可用于評估感染性疾病的預后，其中中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)和血小板與淋巴細胞比值(PLR)兩種血細胞亞型比值被報道是有效的全身炎癥標志物[7-9]，NLR和PLR是許多感染性疾病較差預后的獨立預測因子[10，11]，且該檢查方便快捷、價格低廉。然而，將這些標記物用來評估CAPS患兒預后的研究非常有限，本研究的目的是評估NLR和PLR作為CAPS患兒死亡預測因子的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究方法，收集我院重癥醫(yī)學科(PICU)收治的79例CAPS患兒作為研究對象，入組標準：79例患兒均符合Sepsis3.0診斷標準，既往體健，近2周無住院史，入院24 h內同時取2個不同部位的血標本行血培養(yǎng)檢查，結果雙份血培養(yǎng)均提示銅綠假單胞菌生長。排除標準：(1)惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病患兒；(2)接受化療、糖皮質激素和(或)免疫抑制劑治療的患兒；(3)既往有脾切除、脾腫大等病史的患兒；(4)入院前短期內有大量失血或輸血史的患兒；(5)中斷治療、自動出院的患兒。

1.2 研究指標

1.2.1 一般資料：患兒的年齡、性別、28 d生存情況。

1.2.2 實驗室檢查指標及相關評分：記錄患兒入住PICU24 h內實驗室檢查指標：白細胞計數(shù)(white blood cells，WBC)、中性粒細胞計數(shù)(neutrophil，NEU)、淋巴細胞計數(shù)(lymphocyte，LYM)、血小板計數(shù)(platelets，PLT)、C-反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、血乳酸(LAC)，計算中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio，NLR)、血小板與淋巴細胞比值(platelets/lymphocyte ratio，PLR)。記錄患兒入住PICU 24 h內急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分。

2 結果

2.1 一般資料情況 共納入79例CAPS患兒，根據(jù)患兒28 d生存情況分為2組，存活組58例，死亡組21例。2組患兒年齡、性別比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 28 d 2組CAPS患兒基線資料比較 例

2.2 2組患兒實驗室檢查指標及APACHEⅡ評分比較 2組WBC、NEU、LYM、PLT、CRP比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。死亡組PCT、LAC、NLR、PLR、APACHEⅡ評分均高于存活組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒實驗室檢查指標及APACHEⅡ評分比較

2.3 CAPS患兒28 d死亡影響因素分析 NLR、PLR和APACHEⅡ評分是CAPS患兒28 d預后的獨立影響因素(OR值為0.937、1.015、1.192，P值為0.02、0.004、0.021,均<0.05)。見表3。

表3 CAPS患兒28 d死亡影響因素Logistic回歸分析

2.4 NLR、PLR、APACHEⅡ對CAPS患兒28 d死亡的預測價值 NLR預測CAPS患兒28 d死亡的ROC曲線下面積為0.648[95%CI(0.505,0.791)]，截斷值為18.778時，靈敏度為71.4%，特異度為63.8%。PLR預測CAPS患兒28d死亡的ROC曲線下面積為0.801[95%CI(0.702,0.900)]，截斷值為131.534時，靈敏度為100.0%，特異度為50.0%。APACHEⅡ評分預測CAPS患兒28d死亡的ROC曲線下面積為0.731[95%CI(0.610,0.853)]，截斷值為16.135分時，靈敏度為71.4%，特異度為74.1%。單一指標中PLR對預測CAPS患兒28d死亡的價值較高。NLR +PLR+ APACHEⅡ評分聯(lián)合指標預測CAPS患兒28d死亡的ROC曲線下面積為0.878[95%CI(0.799,0.958)]，截斷值為0.178時，靈敏度為95.2%，特異度為70.7%。聯(lián)合指標預測CAPS患兒28 d死亡的ROC曲線下面積高于PLR。 見表4，圖1。

表4 NLR、PLR、APACHEⅡ對CAPS患兒預后的預測價值

圖1 各指標預測CAPS患兒28 d死亡價值的ROC曲線

3 討論

PA引起的膿毒癥具有潛在的致命性[12]。多項研究表明，與其他細菌引起的膿毒癥相比，PA所致膿毒癥(CAPS)患兒的死亡率較高[13-16]。及早識別死亡風險較高的患兒有可能改變疾病的病程和改善預后。在臨床工作中血常規(guī)檢測最常見，且其方便、快速、經(jīng)濟，利用血常規(guī)參數(shù)分析CAPS患兒的預后在臨床工作中較易開展。

作為對細菌感染的生理免疫反應，血細胞成分的變化通常以中性粒細胞增多和淋巴細胞減少為特征，NLR已被提議作為一種感染標志物，它在預測膿毒癥方面是一個潛在的重要參數(shù)[17]。高NLR可用于預測CAPS的預后[18]。本研究Logistic回歸分析顯示，死亡組NLR值高于存活組，NLR預測CAPS患兒28 d死亡的ROC曲線下面積為0.648[95%CI(0.505,0.791)]。NLR與CAPS的死亡預后相關。18.778的NLR對CAPS死亡率具有較好的預測價值，靈敏度為71.4%，特異度為63.8%。NLR可以作為疾病死亡的預后指標[19,20]，在各種疾病預后中均有預測作用。Meshaal等[21]提出NLR在感染性心內膜炎病例中作為醫(yī)院死亡率的獨立預測因子。De Jager等[22]報道NLR是肺炎的一個重要標志，可以作為診斷和預后的預測因素。Riche等[23]研究表明，NLR在時間上存在差異，膿毒性休克早期死亡和晚期死亡分別與NLR低、高相關。

免疫失調(特別是細胞免疫)，包括不同階段的促炎或抗炎反應，在膿毒癥患者中很常見[24]。血小板在免疫調節(jié)和炎癥過程中通過誘導炎性細胞因子的釋放發(fā)揮重要作用[25]，其與不同種類的細菌和免疫細胞相互作用，包括中性粒細胞、T-淋巴細胞、自然殺傷(NK)細胞和巨噬細胞等導致炎癥過程啟動或加劇的細胞[26]。淋巴細胞計數(shù)低，在一定程度上代表免疫和炎性反應被抑制[27]。因此，PLR被認為是一種新的系統(tǒng)性炎癥指標[28]，PLR的升高與全身炎癥的增加密切相關，是一個新的容易計算的數(shù)值，被證明對成人炎癥性疾病有很高的預測價值[29]。本研究Logistic回歸分析顯示，死亡組PLR值高于存活組，PLR預測CAPS28d死亡的ROC曲線下面積為0.801[95%CI(0.702,0.900)]。PLR與CAPS的死亡預后相關。與文獻報道的PLR可預測患兒的高病死率結果一致[30]。Proctor等[31]在一個有8 759例癌癥患者的大規(guī)模隊列研究中證實了PLR和總生存率之間的相關性。Ozcan等[32]對急性肺栓塞患者進行研究證實PLR可預測醫(yī)院死亡率和長期發(fā)病率。Temiz等[33]曾報道PLR可作為臨床心血管病例的炎癥標志物。Yaprak等[34]在對血液透析患者的研究中報道，PLR是預測患者死亡率的獨立預測因子。

本研究Logistic回歸分析提示NLR、PLR、APACHEⅡ為CAPS的死亡預后的獨立危險因子。準確全面的評估CAPS患兒的死亡預后，需要多個指標聯(lián)合評估。本結果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合指標預測CAPS患兒28 d死亡的靈敏度較高，特異度也較高，ROC曲線下面積達0.878，具有較好的預測效能，可以協(xié)助臨床醫(yī)師及早識別CAPS死亡高?；純?，及早開始集束化的治療，最大限度的降低CAPS患兒的死亡率，改善CAPS患兒的預后。

本研究存在以下不足：(1)本研究為回顧性研究，入組病例數(shù)比較少；(2)本研究以患兒28 d生存情況為預后指標，但PICU患兒的病情復雜多變，未考慮到有創(chuàng)生命支持及有創(chuàng)操作對預后的影響。我們將繼續(xù)進行深入、細化的研究，分析提高CAPS預后價值的相關指標。