王偉 王孌 郭瑩

原發(fā)性急性閉角型青光眼(acute primary angle-closure glaucoma,APACG)發(fā)作時(shí)，眼壓急劇升高，導(dǎo)致嚴(yán)重視神經(jīng)萎縮和視野缺損，且損害不可逆轉(zhuǎn)。機(jī)械壓力學(xué)說是目前公認(rèn)的閉角型青光眼損害的主流學(xué)說，特別是急性閉角型青光眼，研究表明血管調(diào)節(jié)因素在其發(fā)病機(jī)制中占據(jù)不可忽視的作用[1]。更有學(xué)者提出，視盤血流密度可能會(huì)成為青光眼進(jìn)展和惡化速率的一個(gè)預(yù)測(cè)因素[2,3]。既往視神經(jīng)損害多關(guān)注其結(jié)構(gòu)性改變，且臨床應(yīng)用測(cè)量視網(wǎng)膜血管灌注的技術(shù)存在局限，如圖像顯示不清，檢查有侵入性，患者難以配合，機(jī)器不能很好的區(qū)分視網(wǎng)膜各層次的血管，更不能獲取血管灌注相關(guān)具體參數(shù)。近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，光學(xué)相干斷層成像血管造影技術(shù)(optical coherence tomography angiography,OCTA)是通過在視網(wǎng)膜同一位置重復(fù)快速的掃描運(yùn)動(dòng)粒子(如血細(xì)胞)的運(yùn)動(dòng)從而獲取準(zhǔn)確，清晰的視網(wǎng)膜血管圖像的技術(shù)，能夠快速量化視網(wǎng)膜血管灌注的信息，且能夠定量分析血管灌注到毛細(xì)血管水平[4]。OCTA的出現(xiàn)為更深入了解青光眼的視盤血流提供了可靠的檢測(cè)手段[5]。本研究通過OCTA觀察評(píng)估APACG患者的視神經(jīng)在眼壓緩解后不同時(shí)間點(diǎn)神經(jīng)纖維層厚度(retinal nerver fiber layer thickness,RNFLT)和視盤周圍毛細(xì)血管密度的變化規(guī)律，為臨床APACG的診治及隨訪提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1～12月首次單側(cè)APACG發(fā)作來我院就診的患者46例，其中男17例，女29例；年齡47～75歲，平均年齡(62.1±11.6)歲；患者均參考《我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(shí)(2014)》[6]確診，共92只眼，患者發(fā)作眼眼壓范圍49～67 mm Hg ，平均眼壓(55.6±11.1)mm Hg；經(jīng)由同一醫(yī)師給予治療，眼壓控制至正常范圍內(nèi)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署受試者知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①眼壓升高>21 mm Hg；②至少有以下體征中的3種：結(jié)膜充血，角膜上皮水腫，瞳孔中等散大，直接對(duì)光反射消失，淺前房；③以下癥狀中的2種：嘔吐，體溫升高，脈搏加速；④發(fā)病2周內(nèi)，相干光斷層掃描能夠檢測(cè)RNFLT，OCTA能夠檢測(cè)視盤周圍毛細(xì)血管密度。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①先前存在青光眼史；②既往眼部手術(shù)史；③視網(wǎng)膜疾病或視神經(jīng)病變者；④不能配合本檢查者。

1.3 方法

1.3.1 眼科常規(guī)檢查:患者首先通過降眼壓藥物，控制眼壓至正常范圍內(nèi)，眼壓不能控制者，給予激光虹膜成形術(shù)或小梁切除術(shù)，記錄患者最佳矯正視力。由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師使用非接觸式眼壓計(jì)完成患者2周內(nèi)、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月眼壓測(cè)量，每次連續(xù)取3次測(cè)量的平均值，并完成超生生物顯微鏡檢查，眼底立體像檢查等。

1.3.2 OCT檢查：采用Cirrus HD-OCT 4000型進(jìn)行檢查，選擇視盤掃描模式，掃描范圍6 mm×6 mm正方形區(qū)域，以3.46 mm為直徑的環(huán)狀掃描獲取平均RNFLT。每個(gè)部位獲取滿意圖像，連續(xù)掃描2次并儲(chǔ)存，信號(hào)強(qiáng)度≥5級(jí)，通過儀器自帶圖像分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，記錄分析結(jié)果。

1.3.3 OCTA檢查：采用Angio OCT的Angio Disc程序進(jìn)行檢查，以視盤為中心，進(jìn)行4.5 mm×4.5 mm掃描，獲取視盤周圍毛細(xì)血管層血管血流分布信息，視盤血流密度改良分區(qū)，改良分層定義和自定義分層，獲取清晰、準(zhǔn)確的盤周血流圖像。每個(gè)部位連續(xù)掃描2次，根據(jù)圖像信號(hào)強(qiáng)度值選擇圖像，信號(hào)強(qiáng)度值<50時(shí)需要重新掃描或排除。視盤周圍定義為2～4 mm的環(huán)形區(qū)域。使用機(jī)器自帶測(cè)量分析軟件，進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1 患者最佳矯正視力比較 眼壓控制正常后，觀察組最佳矯正視力在2周內(nèi)、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)均較發(fā)作時(shí)提高(P<0.05)，對(duì)照組最佳矯正視力變化不明顯(P>0.05)，2組最佳矯正視力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者急性發(fā)作后最佳矯正視力比較

2.2 患者急性發(fā)作后眼壓降至正常后眼壓比較 2組患者眼壓降至正常后，眼壓在2周內(nèi)、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 患者急性發(fā)作后眼壓降至正常后眼壓比較

2.3 患者RNFLT變化情況比較 眼壓控制正常后，觀察組患者的RNFLT在2周內(nèi)與對(duì)照組比較，厚度增加(P<0.05)，患者的RNFLT在1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月時(shí)與對(duì)照組比較，厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，RNFLT在6個(gè)月時(shí)與對(duì)照組患者比較，厚度變薄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組患者RNFLT在不同時(shí)間點(diǎn)兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 患者6個(gè)月內(nèi)RNFLT變化情況比較

2.4 患者視盤周圍毛細(xì)血管密度變化情況比較 眼壓控制正常后，觀察組患者的視盤周圍毛細(xì)血管密度1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)與2周內(nèi)時(shí)比較，均有顯著變化(P<0.05)，視盤周圍毛細(xì)血管密度3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)與2個(gè)月時(shí)比較，均無顯著變化(P>0.05)；對(duì)照組患者的視盤周圍毛細(xì)血管密度1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)與2周內(nèi)時(shí)比較，均無顯著變化(P>0.05)，觀察組與對(duì)照組在對(duì)應(yīng)的不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 患者6個(gè)月內(nèi)視盤周圍毛細(xì)血管密度變化情況比較

3 討論

青光眼嚴(yán)重威脅人類視覺健康。閉角型青光眼的患病率在亞洲最高，大約為1.09%，在我國(guó)原發(fā)性閉角型青光眼為主，急性閉角型青光眼是致盲的重要原因，急性閉角型青光眼患病率占全部青光眼的50%[7]。本研究使用一種全新的，非侵入性的成像技術(shù)OCTA,將視網(wǎng)膜同一位置的多次光學(xué)相干斷層掃描結(jié)果經(jīng)過分頻幅去相關(guān)的運(yùn)算過程后，得到視網(wǎng)膜血流信號(hào)，并構(gòu)建及量化視網(wǎng)膜血管網(wǎng)，能夠有效地評(píng)估不同組織層面血管腔的最大血流[8]，它具有無創(chuàng)，快捷，重復(fù)性高，免散瞳，適用性廣等特點(diǎn)，對(duì)視盤周圍毛細(xì)血管密度進(jìn)行可重復(fù)定量分析，觀察青光眼視盤血管密度和結(jié)構(gòu)損傷情況，更加深入、透徹了解青光眼引起的視神經(jīng)損害變化的過程和規(guī)律。對(duì)于APACG特征性視神經(jīng)損害的主要因素，除了病理性眼壓升高外，血管缺血學(xué)得到了臨床證實(shí)[9]。原發(fā)性急性閉角型青光眼在給予有效及時(shí)的治療后，通常不會(huì)導(dǎo)致明顯的視覺障礙，但急性發(fā)作緩解后遲發(fā)性的視神經(jīng)損害是有可能發(fā)生的[10]，既往由于檢查測(cè)量技術(shù)的限制，無法準(zhǔn)確量化視盤灌注，因此，視盤受損的相關(guān)報(bào)道較少。OCTA在臨床中的應(yīng)用，為觀察青光眼患者病情變化及隨訪提供數(shù)據(jù)參考，指導(dǎo)臨床醫(yī)生制定下一步治療決策，有效保護(hù)患者視功能。

青光眼患者視盤形態(tài)結(jié)構(gòu)的異常早于功能下降。視盤灌注與視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突之間的相互作用被認(rèn)為是了解原發(fā)性急性閉角型青光眼神經(jīng)病變機(jī)制的關(guān)鍵[11,12]，其所致視野損害過程是不可逆的。視盤血流灌注受損，可能在青光眼視神經(jīng)病變的進(jìn)展中起主要作用[13]，然而這些研究大多集中開角型青光眼，關(guān)于原發(fā)性閉角型青光眼患者的視盤血流灌注的研究較少。因此我們收集一組APACG發(fā)作期的患者。APACG急性發(fā)作時(shí)，高眼壓導(dǎo)致角膜水腫，視盤水腫，急性發(fā)作期測(cè)量RNFLT和視盤周圍毛細(xì)血管密度是困難的，通常不可靠的。因此我們選擇眼壓控制正常后2周內(nèi)、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的神經(jīng)纖維層和視盤周圍毛細(xì)血管密度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，觀察組與對(duì)照組在2周內(nèi)、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的眼壓進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，排除了高眼壓對(duì)神經(jīng)纖維層的二次損傷的影響。神經(jīng)纖維層血供來自淺層毛細(xì)血管，有研究證實(shí)淺層毛細(xì)血管的損傷可能在臨床上表現(xiàn)為Bjerrum暗點(diǎn)，在青光眼損害中起重要作用[14]。Rao等[15]認(rèn)為黃斑和視盤內(nèi)的血流密度診斷能力低于視盤周圍視網(wǎng)膜毛細(xì)血管密度，青光眼患者視盤各層毛細(xì)血管均有萎縮，而來源視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的淺層放射狀血管萎縮最明顯。因此本研究選擇視盤周圍毛細(xì)血管作為觀察對(duì)象。為排除個(gè)體年齡，性別，系統(tǒng)性心血管疾病等偏差因素的影響，本研究選取同一患者單側(cè)急性發(fā)作眼作為觀察組，未受影響的對(duì)側(cè)眼作為對(duì)照組，利用OCT追蹤監(jiān)測(cè)受檢者的發(fā)作眼與對(duì)側(cè)眼在不同時(shí)間點(diǎn)RNFLT參數(shù)變化，利用OCTA追蹤監(jiān)測(cè)受檢者的發(fā)作眼與對(duì)側(cè)眼在不同時(shí)間點(diǎn)視盤周圍毛細(xì)血管血流密度參數(shù)變化，并探討其變化規(guī)律。

本研究中，對(duì)照組RNFLT在不同時(shí)間點(diǎn)兩兩比較，無顯著變化(P>0.05)，觀察組RNFLT在2周內(nèi)增加，在1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月時(shí)與對(duì)照組在比較，無顯著變化(P>0.05)，RNFLT在6個(gè)月時(shí)與對(duì)照組比較，厚度變薄(P<0.05)。APACG急性發(fā)作時(shí)，眼壓急劇升高，使視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸漿運(yùn)輸至篩板前區(qū)血管受壓，血管嚴(yán)重缺血，缺氧，另外，軸索運(yùn)輸?shù)目焖僮铚?，致密體和微粒子在軸突中積蓄，從而造成神經(jīng)纖維層水腫[16]，在眼壓下降，恢復(fù)血流灌注時(shí)，將可能會(huì)發(fā)生缺血再灌注，這一過程并不能緩解神經(jīng)節(jié)細(xì)胞 的損傷，反而使神經(jīng)節(jié)細(xì)胞死亡加劇[17]，RNFLT增加，視神經(jīng)水腫。因此早期RNFLT增加原因與缺血-再灌注損傷有關(guān)，受視盤水腫的影響。6個(gè)月時(shí)RNFLT變薄，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明視盤損害并未停止，我們的研究與以往的研究得出同樣結(jié)論[18]。殘存的這些神經(jīng)纖維大多處于亞健康狀態(tài)，其生理反應(yīng)存在更大的不確定性[19]， 本研究中，視盤周圍毛細(xì)血管密度早期下降(P<0.05)，2～6個(gè)月血管密度參數(shù)無變化(P>0.05)，受急性高眼壓的影響，視盤毛細(xì)血管血流降低，在眼壓控制后2個(gè)月內(nèi)，視盤周圍毛細(xì)血管密度持續(xù)降低，2個(gè)月后視盤周圍毛細(xì)血管密度未見明顯變化。觀察組與對(duì)照組在對(duì)應(yīng)的不同時(shí)間點(diǎn)比較，觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組神經(jīng)纖維層和視盤周圍毛細(xì)血管密度無顯著變化(P>0.05)，表明神經(jīng)纖維層和視盤周圍毛細(xì)血管密度未受時(shí)間及發(fā)作眼的影響。受高眼壓影響，在沒有視野缺損的狀態(tài)下，高達(dá)40%～50%的神經(jīng)纖維層可能丟失[13,20,21]，視盤周圍毛細(xì)血管密度降低早于視盤神經(jīng)纖維層變薄。由此推斷，2個(gè)月時(shí)視盤周圍毛細(xì)血管密度較RNFLT更能預(yù)測(cè)青光眼的進(jìn)展，2個(gè)月時(shí)的血管密度的監(jiān)測(cè)給日后APACG隨訪提供參考數(shù)據(jù)，利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為下一步治療方案提供幫助。

綜上所述，原發(fā)性急性閉角型青光眼急性發(fā)作眼壓控制正常后，監(jiān)測(cè)神經(jīng)纖維層厚度與視盤周圍毛細(xì)血管密度參數(shù)變化，改善視盤微血管循環(huán)，對(duì)有效保護(hù)患者視功能更有臨床意義。單獨(dú)靠結(jié)構(gòu)性或功能性檢查，往往會(huì)因?yàn)闄z查的靈敏性和特異性，配合度，及外界因素的干擾，往往無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的發(fā)展，所以神經(jīng)纖維層厚度和視盤周圍毛細(xì)血管密度在目前水平仍不能作為早期診治青光眼的指標(biāo)，仍需要綜合眼壓，視野，房角檢查，視神經(jīng)結(jié)構(gòu)等多種因素分析，并連續(xù)監(jiān)測(cè)，二者僅可作為青光眼診治的參考數(shù)據(jù)。