董琪 李金花 丁清清

肺癌5年生存率僅為15%～40%[1]。對于老年患者這一特殊群體，因合并癥多，多數(shù)患者因無法耐受手術(shù)而選擇化療作為首選治療方法[2]。盡管化療延長了患者生存時間，但是化療藥物會引起惡心嘔吐、食欲減退等消化道癥狀，導(dǎo)致患者在化療期間出現(xiàn)營養(yǎng)不良，有些患者甚至因嚴(yán)重營養(yǎng)不良而被迫終止化療[3]。癌因性疲乏(cancer related fatigue,CRF)是一種與癌癥治療相關(guān)的主觀癥狀，不同于普通疲乏，CRF癥狀更嚴(yán)重，并且在休息狀態(tài)下也很難緩解，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和治療信心[4]。研究表明，化療期間營養(yǎng)狀態(tài)與CRF高度相關(guān)，有效的營養(yǎng)支持能降低患者CRF程度[5]。目前臨床上對肺癌化療患者的營養(yǎng)支持主要以飲食指導(dǎo)為主，未充分考慮患者的依從性，部分患者難以嚴(yán)格遵守醫(yī)護人員制定的飲食計劃?；颊邊⑴c式飲食干預(yù)(patient participation-based dietary intervention,PPDI)是Kim等[6]提出的一種飲食指導(dǎo)方案，其核心是鼓勵患者參與，與患者建立合作伙伴關(guān)系。研究證實，PPDI能明顯改善惡性腫瘤患者營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量[7]。但是國內(nèi)外存在醫(yī)療環(huán)境、就醫(yī)文化等方面的差異，該方法是否適用于中國患者仍需要驗證。為此，本研究對老年肺癌患者化療期間實施基于PPDI的護理干預(yù)，觀察對患者營養(yǎng)狀況和CRF的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年1月在我院住院化療的非小細(xì)胞肺癌患者90例，隨機分為試驗組和對照組，每組45例。試驗組1例失訪，1例死亡；對照組1例失訪，1例中斷治療；最終試驗組43例，對照組43例。試驗組：男29例，女14例；年齡65～72歲，平均年齡(68.58±2.15)歲；文化程度：小學(xué)11例，初中20例，高中或中專8例，大專及以上4例；家庭人均月收入：<1 000元14例，1 000～3 000元22例，>3000元7例；婚姻狀況：已婚40例，未婚3例；腫瘤臨床分期：Ⅲ期32例，Ⅳ期11例；病理類型：腺癌28例，鱗癌15例；化療方案：吉西他濱+順鉑36例，培美曲塞+順鉑7例。對照組：男25例，女18例；年齡65～75歲，平均年齡(68.49±2.75)歲；文化程度：小學(xué)15例，初中18例，高中或中專9例，大專及以上1例；家庭人均月收入：<1 000元16例，1 000～3 000元21例，>3 000元6例；婚姻狀況：已婚42例，未婚1例；腫瘤臨床分期：Ⅲ期34例，Ⅳ期9例；病理類型：腺癌30例，鱗癌13例；化療方案：吉西他濱+順鉑33例，培美曲塞+順鉑10例。2組患者年齡、性別比、文化程度、經(jīng)濟收入、婚姻狀況、臨床分期、病理類型、化療方案等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②化療時間為4個周期；③聽力和語言表達能力正常，有一定閱讀理解能力，能夠在指導(dǎo)下或獨立填寫問卷；④小學(xué)及以上文化程度；⑤取得患者同意，并簽署書面知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙或精神障礙性疾?。虎谟小?種腫瘤；③遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或合并其他嚴(yán)重疾患。

1.2.3 退出標(biāo)準(zhǔn)：中斷化療、化療期間死亡或失訪病例。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組：給予常規(guī)護理，包括化療期間進行適當(dāng)有氧運動(如散步、慢跑、騎自行車、跳繩等)；給予患者營養(yǎng)指導(dǎo)，糾正不良飲食習(xí)慣，根據(jù)患者情況建議進食高熱量、高蛋白易消化食物等；發(fā)放科室自行編制的化療期知識健康教育手冊，及時處理化療期出現(xiàn)的不良反應(yīng)，告知患者有問題時可隨時咨詢管床醫(yī)生或責(zé)任護士。

1.3.2 試驗組：在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施PPDI干預(yù)。

1.3.2.1 成立研究小組:由1名研究負(fù)責(zé)人、3名腫瘤?？谱o士(>10年臨床護理經(jīng)驗，護師以上職稱)、1名腫瘤科副主任、1名營養(yǎng)師組成干預(yù)小組。

1.3.2.2 制定方案:研究負(fù)責(zé)人查閱文獻，同時結(jié)合國內(nèi)肺癌化療患者飲食要求，設(shè)計干預(yù)方案初稿，內(nèi)容涉及化療期間飲食指導(dǎo)、飲食相關(guān)癥狀及處理措施。初稿由腫瘤護理專家、腫瘤臨床醫(yī)生、營養(yǎng)師進行審閱、修改。根據(jù)專家建議，在初稿中補充了癥狀管理、用藥指導(dǎo)、等值食物交換表等內(nèi)容。選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的10例患者進行預(yù)實驗，收集患者意見。根據(jù)反饋意見，將部分醫(yī)學(xué)專用術(shù)語轉(zhuǎn)化為通俗語言，便于患者閱讀和理解，最終形成PPDI管理手冊，內(nèi)容涵蓋飲食指導(dǎo)、飲食相關(guān)癥狀及處理、癥狀管理、用藥指導(dǎo)、膳食營養(yǎng)信息和等值食物交換表等。

1.3.2.3 實施干預(yù):按照Wilson[8]提出的“CANCER”原則(訪談、評估、營養(yǎng)計劃、并發(fā)癥、再次評估、確認(rèn))，由腫瘤?？谱o士對患者實施干預(yù)。本研究共干預(yù)5次，干預(yù)方式為面對面訪談，具體內(nèi)容：①第1次：入院時，與患者深度訪談，時長30～50 min，地點在醫(yī)生辦公室。向患者發(fā)放自行編制的飲食管理手冊，根據(jù)患者身體狀況提供飲食建議。通過提問方式了解患者飲食習(xí)慣和食物偏好，并評估其營養(yǎng)狀況。與營養(yǎng)師、患者共同制定飲食計劃。向患者說明飲食計劃與疾病預(yù)后密切相關(guān)，增強患者對飲食計劃的依從性。發(fā)放“3日飲食日記”，要求患者每日記錄進食時間、食物種類、攝入量、烹飪方法等，若加餐則備注說明。連續(xù)記錄3 d，3 d后回收，根據(jù)填寫情況評價患者對飲食計劃的配合程度，并將此作為后續(xù)患者自我飲食管理的手段。②第2～3次，分別于化療第1、2個周期進行1次訪談，每次時間約為60 min，地點在科室會議室。向患者反饋前1次營養(yǎng)評估結(jié)果，與患者一起探討飲食計劃的執(zhí)行情況。檢查患者“3日飲食日記”，若填寫不完整或未能遵守飲食計劃，與患者一起分析原因，并作為下階段的干預(yù)重點。了解患者有無飲食相關(guān)癥狀，根據(jù)癥狀進行指導(dǎo)。如出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀、遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射甲氧氯普胺注射液或靜脈推注托烷司瓊。若出現(xiàn)厭食癥狀，指導(dǎo)患者少食多餐，進食高蛋白、高熱量或清淡食物，避免食用高脂肪或甜食等延長飽腹感的食物，必要時遵醫(yī)囑給予醋酸甲地孕酮片改善食欲。③第4～5次，于化療第3、4周再次進行深度訪談，談話時間20～30 min，地點在醫(yī)生辦公室。了解患者對飲食計劃的遵守情況，再次評估患者營養(yǎng)狀況，并據(jù)此適當(dāng)調(diào)整飲食計劃。鼓勵患者繼續(xù)嚴(yán)格遵守飲食計劃，增強患者信心。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 營養(yǎng)狀況：包括客觀營養(yǎng)指標(biāo)和主觀營養(yǎng)指標(biāo)。①客觀營養(yǎng)指標(biāo)：主要為體格檢查指標(biāo)，采用數(shù)字身高體重測量儀測量患者體重、身高，計算體重指數(shù)(body mass index,BMI)，BMI=體重(kg)÷身高2(m2)；測量患者上臂肌圍(AMC)和肱三頭肌皮膚褶皺厚度(TSF)，TSF：上臂自然下垂，沿著皮褶方向，用拇指、食指和中指將被測部皮膚、皮下組織提起，用皮褶計量器測量上臂中圍上方約2 cm處皮褶厚度，精確至0.1 mm。重復(fù)測量3次，取平均值；AMC：上臂中圍(cm)-0.314×TSF(mm)。②主觀指標(biāo)：采用患者整體營養(yǎng)主觀評估量表(patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)[9]。PG-SGA由兩部分組成：患者自評表和醫(yī)務(wù)人員評估表，其中患者自評表包括近期內(nèi)體重變化、膳食攝入、功能/活動和癥狀體征等4項，4項得分之和記為A；醫(yī)務(wù)人員評估表包括疾病年齡、代謝應(yīng)激狀態(tài)、體格檢查，得分分別計為B、C、D，總分為A、B、C、D得分相加，總分范圍0～35分，得分越高代表營養(yǎng)狀態(tài)越差。

1.4.2 疲乏：采用癌癥疲乏量表(cancer fatigue scale,CFS)[10]。本研究采用張鳳玲等[11]的中文版CRF，該量表包括軀體疲乏(7個條目)、情感疲乏(4個條目)、認(rèn)知疲乏(4個條目)等3個維度，共計15個條目，每個條目按照Likert 5級評分法，從“無疲乏”到“嚴(yán)重疲乏”分別計分0～4分，總分范圍0～60分，得分越高代表疲乏癥狀越嚴(yán)重。

1.5 質(zhì)量控制 正式試驗前，由研究負(fù)責(zé)人對3名腫瘤?？谱o士進行為期1周培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后進行考核，考核成績≥85分(滿分100分)方可參加試驗。經(jīng)過培訓(xùn)的腫瘤專科護士對患者進行一對一訪談，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語。研究負(fù)責(zé)人每周檢查患者“3日飲食日記”，與護士、患者一起參與飲食計劃，確保護理措施的落實。分別于患者入院時和化療后，由?？谱o士發(fā)放調(diào)查問卷，向患者說明填寫方法和注意事項，問卷填寫完畢當(dāng)場回收。2次共發(fā)放176份問卷(化療前90份、化療后86份)，有效回收176份，回收率100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者營養(yǎng)狀況比較 入院時，2組患者各營養(yǎng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；化療后，2組患者PG-SGA得分明顯增加，同時試驗組BMI、AMC明顯低于對照組，PG-SGA得分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者營養(yǎng)狀況比較

2.2 2組患者疲乏程度比較 入院時，2組患者CRF量表各維度得分及總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；化療后，試驗組情感疲乏得分和疲乏總分明顯低于干預(yù)前，且試驗組軀體疲乏、情感疲乏、認(rèn)知疲乏和疲乏總分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者CRF量表得分比較 n=43,分,

3 討論

3.1 患者參與式飲食干預(yù)可提高老年肺癌化療患者營養(yǎng)狀態(tài) 調(diào)查顯示，癌癥患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為40%～60%，其中老年患者營養(yǎng)不良風(fēng)險更高[12]。謝琰等[13]采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查表2002(NRS-2002)對老年非小細(xì)胞肺癌患者化療期間營養(yǎng)狀態(tài)進行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者在化療前營養(yǎng)不良占10.4%，化療第1個周期上升至27.8%，化療第4個周期營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良已高達61.7%。說明老年肺癌化療患者營養(yǎng)風(fēng)險較高，需要采取針對性營養(yǎng)支持直至化療結(jié)束。本研究結(jié)果顯示化療后試驗組BMI、AMC明顯高于對照組，PG-SGA得分明顯低于對照組，表明患者參與式飲食干預(yù)可改善患者化療期間營養(yǎng)狀態(tài)。可能原因與患者參與式飲食干預(yù)糾正了以往不良飲食習(xí)慣，提高了患者遵醫(yī)行為和飲食依從性有關(guān)。本研究以“CANCER”原則為指導(dǎo)，鼓勵患者參與到化療期間的飲食管理，通過發(fā)放飲食管理手冊，讓患者掌握相關(guān)飲食知識，增強其行為自信；再加上“3日飲食日記”，評估患者飲食計劃依從情況；對不遵守飲食計劃的患者，與其一起分析原因，適時調(diào)整計劃，使其更符合患者的需求。汪丹丹等[14]對胃癌術(shù)后患者采用了患者參與式飲食管理，證實患者飲食依從性明顯提高，飲食相關(guān)癥狀明顯減少，與本研究結(jié)果一致。但是本研究中試驗組和對照組患者TSF差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能因為營養(yǎng)狀態(tài)改善是個循序漸進的過程，飲食管理對TSF等脂肪含量指標(biāo)的影響仍需要長期隨訪證實。

3.2 患者參與式飲食干預(yù)可緩解老年肺癌化療患者疲乏程度 化療藥物在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時，也會對正常細(xì)胞造成損傷，因而患者會感到嚴(yán)重疲乏。調(diào)查顯示，50%～90%的癌癥患者在化療期間持續(xù)存在疲乏癥狀，30%癌癥患者在完成化療1年后仍有一定程度疲勞[15]。研究表明，肺癌患者化療期間營養(yǎng)狀態(tài)與CRF呈顯著正相關(guān)，改善營養(yǎng)狀態(tài)在緩解CRF中起重要作用[16]。本研究顯示，試驗組化療后情感疲乏、認(rèn)知疲乏和疲乏總分明顯低于對照組，表明患者參與式飲食干預(yù)可有效緩解老年肺癌患者化療期疲乏程度。可能與以下原因有關(guān)：(1)患者參與式飲食干預(yù)糾正了患者低蛋白血癥、貧血等，提高了營養(yǎng)狀態(tài)，從而緩解了軀體疲乏。(2)營養(yǎng)支持加速機體的新陳代謝，降低了細(xì)胞外5-羥色胺的濃度，而5-羥色胺被認(rèn)為是在認(rèn)知功能中起重要作用的神經(jīng)遞質(zhì)[17]，這可能與緩解認(rèn)知疲乏有關(guān)。(3)在患者參與式飲食干預(yù)中，除了醫(yī)務(wù)人員詳盡解答患者疑問，給予心理支持外；還鼓勵家屬與患者一起進食，讓家屬督促患者執(zhí)行飲食計劃，通過社會和家庭支持，緩解了患者情感疲乏。另外，疲乏本身屬于一種心身癥狀，在患者參與飲食管理過程中，積極地討論、深刻地分析均會對患者思維、感覺產(chǎn)生積極刺激，通過感受器轉(zhuǎn)化為神經(jīng)沖動映射到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，中樞在神經(jīng)沖動的刺激下進行調(diào)節(jié)，能產(chǎn)生愉快感覺，消除不良情緒[18]。

綜上所述，患者參與式飲食干預(yù)能有效改善老年肺癌化療患者營養(yǎng)狀態(tài)，緩解疲乏癥狀；但隨訪時間短，長期干預(yù)效果需要觀察。